Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2016, s. 151-163 | DOI: 10.5604/14266911.1221177
*Dorota Olczak-Kowalczyk1, Grażyna Marczuk-Kolada2, Lidia Postek-Stefańska3, Barbara Bartosiak-Drosio1, Renata Filipińska4, Dariusz Gozdowski5, Elżbieta Łuczaj-Cepowicz2, Paulina Modzelewska-Chiniewicz1, Małgorzata Daszkowska4, Anna Jurczak6, Joanna Szczepańska4
Całkowite zwichnięcia zębów stałych u dzieci – analiza retrospektywna przyczyn, metod postępowania i wyników leczenia
Avulsion of permanent teeth in children – a retrospective analysis of the causes, management strategy and treatment outcomes
1Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Warsaw
Head of Department: Professor Dorota Olczak-Kowalczyk, MD, PhD
2Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Białystok
Head of Department: Grażyna Marczuk-Kolada, MD, PhD
3Department of Developmental Age Dentistry, Medical University of Silesia in Katowice
Head of Department: Lidia Postek-Stefańska, MD, PhD
4Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Łódź
Head of Department: Professor Joanna Szczepańska, MD, PhD
5Department of Experimental Design and Bioinformatics, Department of Agriculture and Biology, Warsaw University of Life Sciences
Head of Department: Professor Wiesław Mądry, PhD
6Department of Paediatric Dentistry, Institute of Dentistry, Jagiellonian University Medical College
Head of Department: Anna Jurczak, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Całkowite zwichnięcie zęba powoduje jednoczesne uszkodzenie wielu tkanek – dziąsła, więzadła przyzębnego, miazgi, kości wyrostka zębodołowego, cementu i zębiny korzenia. Właściwe postępowanie po urazie zęba, już w miejscu wypadku, istotnie wpływa na pomyślność rokowania.
Cel pracy. Celem pracy było określenie związku płci i wieku pacjentów z miejscem i przyczyną zwichnięcia całkowitego zęba, rodzaju powikłań po replantacji zębów i czynników wpływających na ich występowanie.
Materiał i metody. Przeprowadzono analizę retrospektywną całkowicie zwichniętych 102 zębów stałych u 67 pacjentów. W grupie pacjentów po wykonanej replantacji odnotowywano informacje na temat: wieku, płci, czasu i przyczyny urazu, liczby zębów dotkniętych urazem, stadium rozwoju korzenia (dojrzały/niedojrzały), żywotności zębów, stanu tkanek okołokorzeniowych, czasu przebywania zęba poza jamą, medium, w jakim był przechowywany ząb, czasu, jaki upłynął od momentu wybicia zęba do replantacji, rodzaju i czasu szynowania oraz procesu gojenia.
Wyniki. Najczęściej wybiciu ulegały przyśrodkowe zęby sieczne szczęki. Do urazu zwykle dochodziło na ulicy lub podwórku, a większość urazów związana była z aktywnością sportową. Nie replantowano 10% zębów. Czas, jaki upłynął od urazu do udzielenia pierwszej pomocy, wahał się od 2 minut do 4 dni. Zęby przechowywano najczęściej na sucho. Obserwowano niewłaściwy sposób lub zbyt długie unieruchamiania związane z nieterminowym zgłaszaniem się pacjentów. Najczęściej obserwowanym powikłaniem była ankyloza. Ryzyko powikłań zmniejszały: brak współistniejących uszkodzeń pourazowych, replantacja < 60 minut od urazu, przechowywanie zęba w ślinie, prawidłowy sposób unieruchamiania oraz antybiotykoterapia.
Wnioski. Nieudzielenie pomocy na miejscu wypadku, niewłaściwe przechowywanie zęba całkowicie zwichniętego, błędy postępowania lekarskiego i niezgłaszanie się pacjentów na wyznaczone wizyty będące przyczynami powikłań gojenia wskazują na konieczność powszechnej edukacji dotyczącej postępowania w przypadku całkowitego zwichnięcia zęba.
Summary
Introduction. Avulsion of the tooth results in a simultaneous damage of many tissues – gingiva, periodontal ligament, pulp, alveolar bone, cement and dentin of the root. Proper management after tooth injury, already at the site of the accident, has a significant impact on successful prognosis.
Aim. The aim of the study was to determine the relationship between patient gender/age and the place/cause of tooth avulsion, the type of complications after tooth replantation as well as factors influencing their occurrence.
Material and methods. A retrospective analysis of 102 avulsed permanent teeth was performed in 67 patients. The following data was recorded in the group of patients after replantation: age, gender, time and cause of the injury, number of affected teeth, the stage of root maturation (mature/immature), vitality of the affected teeth, condition of supporting tissues, extra-oral time of avulsed teeth, storage media, time elapsed between injury and replantation, type and duration of splinting, and the healing process.
Results. Maxillary central incisors were most frequently avulsed. Dental trauma usually occurred in the street or courtyard, and most of the injuries were associated with sports activities. A total of 10% of teeth were not replanted. The time elapsed between the injury and first-aid ranged from 2 minutes to 4 days. Most teeth were stored dry. Improper or prolonged splinting due to untimely reporting on dental visits was observed. Ankylosis was the most common complication. The risk of complications was reduced due to: the lack of concomitant traumatic lesions, replantation < 60 minutes post-injury, tooth storage in saliva, correct splinting and antibiotic therapy.
Conclusions. Lack of first-aid at the accident site, improper storage of the avulsed tooth, medical errors and patients’ missing scheduled visits, all of which cause healing complications, indicate the need for public education on the management in tooth avulsion.
Słowa kluczowe: replantacje, ankyloza, dzieci.
Wprowadzenie
Nagły uraz doprowadzający do całkowitego zwichnięcia zęba powoduje jednoczesne uszkodzenie wielu tkanek: dziąsła, więzadła przyzębnego (PDL), miazgi, kości wyrostka zębodołowego, cementu i zębiny korzenia. Dzieci w wieku 7-9 lat są szczególnie podatne na przemieszczenie się zęba w wyniku urazu na skutek niedojrzałości włókien ozębnej i małej odporności PDL na siły ekstruzyjne.
Całkowite zwichnięcie zębów stałych jest jednym z najpoważniejszych urazów dotyczących zębów. Właściwe postępowanie po urazie zęba, a w przypadku całkowitego jego zwichnięcia już w miejscu wypadku, istotnie wpływa na pomyślność rokowania. W większości przypadków replantacja jest leczeniem z wyboru, ale nie zawsze można ją przeprowadzić natychmiast (1-3).
Wymienia się wiele czynników wpływających na przebieg gojenia ozębnej zębów replanowanych. Występujące powikłania najczęściej są związane z: nieudzieleniem prawidłowej pomocy w miejscu wypadku, zgłoszeniem się pacjenta do dentysty po kilku godzinach od wypadku i z przechowywaniem zęba w niewłaściwym środowisku – gwarantującym zachowanie żywotności komórek ozębnej. Także mimo odpowiednio przeprowadzonego leczenia często pojawia się w tych zębach resorpcja patologiczna (wymienna, zapalna), czego konsekwencją jest postępująca ruchomość zęba i jego utrata (1, 4). Sposób udzielenia pierwszej pomocy zależy od: okoliczności urazu (miejsce, przyczyna), wieku i stanu ogólnego dziecka, u którego doszło do zwichnięcia zęba, a zwłaszcza od wiedzy i umiejętności osób znajdujących na miejscu wypadku.
Cel pracy
Celem pracy było określenie związku płci i wieku pacjentów z miejscem i przyczyną zwichnięcia całkowitego zęba, rodzaju powikłań po replantacji zębów i czynników wpływających na ich występowanie.
Materiał i metody
Dokonano analizy retrospektywnej dokumentacji medycznej 67 pacjentów z całkowitym zwichnięciem co najmniej jednego zęba stałego, zgłaszających się do zakładów stomatologii dziecięcych czterech uniwersytetów medycznych w latach 2006-2015. Z badań wykluczono pacjentów, którzy po udzieleniu pierwszej pomocy medycznej nie zgłosili się na kolejną wizytę. Kryteriami kwalifikacyjnymi były: wykonana replantacja oraz co najmniej 2-miesięczny okres obserwacji.
Z dokumentacji uzyskiwano dane dotyczące płci i wieku w dniu urazu, przyczyny i miejsca urazu, rodzaju i liczby zębów całkowicie zwichniętych, czasu, jaki upłynął od urazu do replantacji, sposobu przechowywania zębów zwichniętych, osób wykonujących replantację, sposobu postępowania leczniczego i występujących powikłań.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu chi-kwadrat oraz korelacji tau Kendalla. Analizy wykonano w programie Statistica 12 oraz SPSS 22, przyjęto poziom istotności 0,05.
Wyniki
Do zwichnięcia całkowitego łącznie 102 zębów stałych doszło u 67 pacjentów (średnio 1,48 ± 1,04). Nie replantowano 10 zębów zwichniętych całkowicie u 6 pacjentów, w tym 2 zębów utraconych po wypadku komunikacyjnym (pomocy udzielano w szpitalu na oddziale chirurgii), 6 zębów, których nie odnaleziono, 2 zębów – z przyczyn nieznanych. Do urazu dochodziło w wieku od 5,2 do 17,9 roku, średnio 10,29 ± 3,28 roku (41,3% pacjentów w wieku od 5,2 do 10 lat). Zwichnięcia całkowite obserwowano statystycznie częściej u dziewcząt i w młodszym wieku niż u chłopców (9,29 vs 11,77 roku; p = 0,005).
W przypadku pozostałych 61 pacjentów (21 dziewcząt i 40 chłopców) replantowano 92 zęby (od 1 do 7 zębów u pacjenta; średnio 1,43 ± 1,04; u 73,8% – 1 ząb). Częściej były to zęby szczęki (79) niż żuchwy (13). Najczęściej były to przyśrodkowe zęby sieczne szczęki (60), rzadziej zęby sieczne boczne szczęki (15), zęby sieczne przyśrodkowe żuchwy (7), zęby sieczne boczne żuchwy (5), kły szczęki (3), kły żuchwy (1), pierwszy ząb przedtrzonowy szczęki (1) (ryc. 1).
Ryc. 1. Rodzaj zębów całkowicie zwichniętych
Miejsce i przyczyna urazu
W przypadku 5 pacjentów nie odnotowano miejsca urazu, a u 8 jego przyczyny. Najczęściej do urazu dochodziło na ulicy lub podwórku, rzadziej w domu, szkole i na basenie (tab. 1). Większość urazów (n = 20) związana była z aktywnością sportową (32,2%), w tym z jazdą na rowerze, grami zespołowym (np. zderzenie z kolegą w czasie gry w piłkę, zawiśnięcie zębami na siatce od siatkówki), aktywnością na basenie (np. uderzenie zębami w rurę na basenie lub o kolano) i innymi (np. upadek z trampoliny). U 8,19% pacjentów do zwichnięcia całkowitego zęba doszło na skutek pobicia (konflikty w grupie rówieśniczej), a u 3,27% – w wyniku wypadku komunikacyjnego. W jednym przypadku lekarz dentysta usunął niewłaściwy ząb.
Tab. 1. Miejsce i przyczyny urazów zębów
Okoliczności urazuPacjenci
n/%
Miejsce urazuulica/podwórko 26/34,3
szkoła14/22,95
dom12/19,6
basen 3/4,91
inne 1/1,63
nieznane 5/8,19
Przyczyna urazuupadek 14/22,95
uderzenie o przedmiot 9/14,75
rower 11/18,03
gry zespołowe 5/8,19
pobicie 5/8,19
inne związane ze sportem 4/6,55
zderzenie z inną osobą 2 /3,27
wypadek komunikacyjny 2 /3,27
inne 1 /1,64
nieznana 8 /13,11
Analiza korelacji tau Kendalla wykazała istotną zależność między wiekiem, urazami mającymi miejsce w szkole i urazami związanymi z jazdą na rowerze oraz miedzy płcią i upadkami z roweru. Wraz z wiekiem wzrastała częstość urazów w szkole (współczynnik korelacji 0,192, p < 0,05). Wypadkom rowerowym istotnie częściej ulegały dziewczęta (współczynnik korelacji 0,199, p < 0,05) i młodsze dzieci (-0,182, p < 0,05).
Czas udzielenia pierwszej pomocy medycznej oraz sposób przechowywania zwichniętych zębów
Dokładnych danych dotyczących czasu, jaki upłynął od urazu do udzielenia pierwszej pomocy, nie odnotowano w dokumentacji medycznej 2 pacjentów (3,27%) w odniesieniu do 3 zębów zwichniętych (3,26%). W przypadku pozostałych 59 pacjentów czas replantacji 89 zębów wahał się od 2 minut do 4 dni (średnio 6,39 ± 13,92 godz.). Po czterech dniach replantowano 1 ząb, pozostałe 88 zęby replantowano w okresie do 48 godzin, średnio po 5,13 ± 7,19 godziny. Dwadzieścia dwa zęby (22,82%) replantowano w czasie do 60 minut od urazu, w tym 2 natychmiast po całkowitym zwichnięciu, a 67 po upływie więcej niż 60 minut (tab. 2). Dwadzieścia jeden zębów miało nieukończony rozwój korzenia.
Tab. 2. Czas, jaki upłynął od urazu do replantacji zębów z uformowanymi i nieuformowanymi korzeniami
Czas od urazu do replantacjiLiczba zębów z otworem wierzchołkowymŁącznieCzas od urazu do replantacji
niezamkniętymzamkniętymśrednia ± SD
po < 60 minut od urazu7152243,90 ± 19,71 min
po > 60 minut od urazy1453677,97 ± 13,37 godz.
brak danych 033
razem 2171926,39 ± 13,92 godz.
Zęby przechowywano najczęściej na sucho w chusteczce higienicznej oraz w ślinie lub wodzie (tab. 3). Tyko 10 zębów (10,86%) replantowano w zakładach stomatologii dziecięcej. Aż 47 zębów (51,08%) było replantowanych przez chirurgów stomatologicznych, 18 (19,56%) przez dentystów w gabinetach podstawowej opieki stomatologicznej, pozostałe (18,47%) przez lekarzy medycyny, pielęgniarki lub nauczycieli.
Tab. 3. Sposób przechowywania całkowicie zwichniętych zębów przed ich replantacją
ReplantacjaNatychmiastowaPrzechowywanie (n/%)
na sucho w chusteczce higienicznejw śliniew mlekuw 0,9% NaClw wodziebrak danych
< 60 minut 2651304
> 60 minut1611012199
razem2/2,1724/26,0816/17,391/1,0815/16,3019/20,65015/16,30
Postępowanie terapeutyczne
Trzydzieści dwa zęby unieruchomiono z zastosowaniem szyny Tigerstedta (w 16 przypadkach szyna ta wymagała zmiany ze względu na silny traumatyczny wpływ na tkanki przyzębia), 54 zęby unieruchomiono z wykorzystaniem drutu lub włókna szklanego mocowanych materiałem kompozytowym, 6 zębów z zastosowaniem stałych aparatów ortodontycznych. Aparaty ortodontyczne są nadal użytkowane.
Czas unieruchomienia zębów wahał się od 8 do aż 180 dni (średnio 31,29 ± 28,74 dnia; w przypadku zębów replantowanych w czasie < 60 minut od urazu: 25,23 ± 13,02 dnia; > 60 minut od urazu: 33,10 ± 31,77 dnia). Wydłużenie czasu unieruchomienia było skutkiem niezgłoszenia się pacjentów na wyznaczoną wizytę.
Pięćdziesięciu jeden pacjentów, u których replantowano 77 zębów, było leczonych ogólnie antybiotykiem (amoksycylina lub amoksycylina z kwasem klawulanowym lub klindamycyna lub cefalosporyna). Dwudziestu jeden pacjentów wymagało zaopatrzenia ran tkanek miękkich (pęknięcia dziąsła, rana wargi). Z wyjątkiem zęba pomyłkowo usuniętego przez dentystę, pierwsze wizyty tych pacjentów w zakładach uniwersyteckich miały miejsce od 1 godziny (po replantacjach natychmiastowych) aż do 4 miesięcy po urazie.
Powikłania
Okres obserwacji wahał się od 3 miesięcy do 4 lat (średnio 29,5 ± 32,0 miesiące). W przypadku 21 zębów z nieukończonym rozwojem korzenia konieczne było leczenie endodontyczne metodą apeksyfikacji. W 17 przypadkach przyczyną była martwica miazgi, w 3 resorpcja wewnętrzna, w jednym obliteracja miazgi powikłana ropniem okołowierzchołkowym. Leczenie endodontyczne zębów z nieuformowanym wierzchołkiem rozpoczynano w okresie od 28 dni do 12 miesięcy od replantacji (w tym zębów replantowanych w ciągu 60 minut od urazu w okresie od 30 dni do 10 miesięcy).
Najczęściej obserwowanym powikłaniem gojenia była ankyloza (35,8%) – częściej występująca w zębach z nieuformowanym wierzchołkiem korzenia i replantowanych powyżej 60 minut od urazu (tab. 4).
Tab. 4. Występowanie powikłań zależnie od czasu replantacji i stopnia ukształtowania wierzchołka korzenia
Wierzchołek korzeniaCzas replantacjiObliteracjaResorpcja wewnętrznaAnkylozaResorpcja zewnętrzna
nieuformowany (21 = 100%)< 60 min1031
> 60 min0376
razem1 (4,7%)3 (14,3%)10 (47,6%)7 (33,3%)
całkowicie uformowany (71 = 100%)< 60 min30
> 60 min1818
nieznany czas replantacji1
razem022 (30,9%)19 (26,7%)
razem (92 = 100%)1333 (35,8%)26 (31,5%)
Analiza korelacji tau Kendalla pozwoliła na wyodrębnienie czynników wpływających na częstość występowania określonych powikłań gojenia przyzębia (tab. 5). Jeśli ząb po wybiciu był przechowywany w ślinie, istotnie statystycznie rzadziej występowało jakiekolwiek powikłanie. Natomiast gdy był umieszczony w wodzie, występowały zarówno ankyloza, jak i resorpcja zewnętrzna. W zębach z nieukształtowanym wierzchołkiem korzenia i przy współistniejącym złamaniu szkliwno-zębinowym pojawiało się albo jakiekolwiek powikłanie w postaci ankylozy/resorpcji zewnętrznej, albo resorpcji zewnętrznej. Korzystniejsze dla procesu gojenia, w odniesieniu do wystąpienia ankylozy/resorpcji zewnętrznej lub ankylozy, były: czas replantacji poniżej 60 minut, zastosowanie do szynowania drutu i kompozytu lub włókna szklanego i kompozytu. Zastosowana antybiotykoterapia ogólna głównie przeciwdziałała ankylozie.
Tab. 5. Istotne statycznie zależności między występowaniem powikłań gojenia przyzębia a czynnikami związanymi z przechowywaniem zęba, jego rodzajem, czasem replantacji i sposobem leczenia (współczynnik korelacji tau Kendalla)
Jakiekolwiek powikłanie gojenia przyzębia (ankyloza/resorpcja zewnętrzna)AnkylozaResorpcja zewnętrzna
Sposób przechowywania zęba całkowicie zwichniętego
w ślinie-0,172*-0,024-0,154*
w mleku0,0820,147*-0,052
w wodzie0,179*-0,0800,155*
Ząb replantowany
współistniejące złamanie szkliwno-zębinowe0,167*-0,0390,164*
współistniejące złamanie szkliwno-zębinowo-miazgowe0,0820,147*-0,052
Czas replantacji po urazie
< 60 minut od urazu-0,207*-0,091-0,212*
> 60 minut od urazu0,207*0,0910,212*
Rodzaj szyny
szyna Tigerstedta0,290*0,107-0,130
drut + kompozyt-0,260*-0,190*-0,069
włókno szklane + kompozyt-0,246*-0,188*-0,130
zmiana unieruchomienia0,300*0,280*-0,082
antybiotykoterapia ogólna-0,103-0,246*-0,005
*istotność statystyczna p < 0,05
Dyskusja
Z przeprowadzonych przez nas badań wynika, że najczęstszymi przyczynami zwichnięcia całkowitego zębów były upadki, uderzenia o przedmiot i wypadki rowerowe, co jest zgodne z doniesieniami piśmiennictwa. Warto podkreślić związek wypadków rowerowych z płcią żeńską i wiekiem dzieci. Zależność między całkowitymi zwichnięciami zębów a płcią i wiekiem jest w różnorodny sposób przedstawiana w piśmiennictwie. W prezentowanej przez nas grupie występowały częściej u dziewcząt niż u chłopców. W przeciwieństwie do naszych wyników, Karayilmaz i wsp. (5) odnotowali większą częstość u chłopców. Większość autorów podkreśla także zwiększoną częstość występowania całkowitych zwichnięć zębów u dzieci w wieku 9 i 10 lat (6, 7). Natomiast w obecnie zbadanej przez nas grupie ponad połowa dzieci miała więcej niż 10 lat. Podobnie do innych doniesień z piśmiennictwa zwichnięciu zazwyczaj ulegały zęby sieczne szczęki. Najczęściej obserwowane zwichnięcie jednego zęba i średnia liczba zębów wybitych (1,48) jest również zgodna z obserwacjami innych autorów (6-8).
Do urazu zębów dochodziło najczęściej na ulicy lub podwórku i większość urazów związana była z aktywnością sportową. Natomiast według innych autorów uszkodzenia zębów zazwyczaj mają miejsce podczas zajęć szkolnych, gdzie świadkami zdarzenia są nauczyciele. Niestety ich wiedza na temat postępowania w przypadku urazów jest znikoma. Wśród ankietowanych nauczycieli, również wychowania fizycznego, zaledwie 8% wskazało na potrzebę natychmiastowej replantacji, 78% nie podjęłoby się wykonania tego zabiegu, a tylko połowa z nich skierowałaby dziecko do lekarza dentysty zaraz po urazie (9). Przeprowadzone przez nas badania również ujawniają niewystarczającą wiedzę dotyczącą zasad postępowania w przypadku całkowitego zwichnięcia zęba, o czym świadczy niewykonanie replantacji we wszystkich przypadkach zwichnięć całkowitych. Zgodnie z piśmiennictwem częstość zaniechania replantacji jest większa i waha się od 48,38% do nawet 70% (6, 10, 11). W podobnych do naszych badaniach przeprowadzonych w grupie 66 dzieci w wieku 6-16 lat, u których zwichnięciu całkowitemu uległy 93 zęby, replantowano zaledwie 33 (64,5%) u 29 dzieci (10, 11).
Replantacje często wykonywano zbyt późno, a zęby przechowywano w niewłaściwy sposób. Zastrzeżenia budzi także zbyt późne zgłaszanie się pacjentów do lekarza dentysty uniemożliwiające podjęcie leczenia w jak najkrótszym czasie od urazu. Także sposób postępowania lekarskiego, np. unieruchamianie zębów z zastosowaniem traumatycznie działających szyn Tigerstedta, jest wątpliwy, ponieważ, jak wiadomo, wiązania druciane są przyczyną kompresji więzadła przyzębnego oraz stanowią drogę inwazji bakterii (12).
Publikowane okresowo przewodniki m.in. przez International Association of Dental Traumatology (IADT) i American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), dotyczące diagnostyki i postępowania w urazowych uszkodzeniach zębów, dostarczają obecnie najlepszych wskazówek praktycznych w oparciu o aktualne piśmiennictwo stomatologiczne i dyskusje w grupach ekspertów. Zgodnie z wytycznymi IADT natychmiastowa replantacja w miejscu wypadku jest najlepszym sposobem leczenia, choć i to nie gwarantuje długoterminowego utrzymania zęba w jamie ustnej. Jeżeli z pewnych powodów ponowne umieszczenie zęba w zębodole nie może być wykonane w ciągu 5 minut, ząb powinien być przechowywany w środowisku wilgotnym, do którego w pierwszej kolejności (oprócz oryginalnych mediów) należą: fizjologiczny roztwór soli, mleko, ślina pacjenta. Istnieją także sytuacje, kiedy replantacja nie jest wskazana, np. przy współistniejącej próchnicy wybitego zęba lub chorobie przyzębia w danej okolicy, w poważnych uszkodzeniach wyrostka zębodołowego, u pacjentów niewspółpracujących, w schorzeniach ogólnych takich jak: choroby serca, immunosupresja, ostre zaburzenia psychiczne, niekontrolowana cukrzyca (1, 2, 13). Nasze badania także potwierdziły, że rokowanie replantacji pogarsza współistnienie innych uszkodzeń urazowych.
Generalnie postępowanie i rokowanie po całkowitym zwichnięciu zęba stałego zależą od: stopnia rozwoju korzenia (wierzchołek zamknięty lub otwarty), medium, w którym ząb był przechowywany oraz czasu pozostawania suchego zęba poza jamą ustną. Zachowanie żywotności komórek więzadła przyzębnego (ang. periodontal ligament – PDL) ma zasadniczy wpływ na powodzenie replantacji. Komórki PDL nie są zdolne przeżyć, gdy całkowity czas przechowywania zęba na sucho był dłuższy niż 60 minut, niezależnie od tego, czy ząb był umieszczony dodatkowo w wilgotnym środowisku, czy też nie (1-4, 6, 13). Z zebranego przez nas materiału wynika, że tylko 22% zębów było replantowanych w ciągu 60 minut od urazu. Odsetek ten jest niższy niż w grupie dzieci prezentowanej przez Karayilmaz i wsp. (5), gdzie 45,5% zębów replantowano w ciągu 30 minut po urazie. U dzieci w naszych badaniach zęby replantowano w czasie od 2 minut do 4 dni od urazu (średnio po 6,39 ± 13,92 godziny). Najdłuższy czas, jaki upłynął od urazu do replantacji odnotowany przez innych badaczy, wynosił 2 dni (14).
Ankyloza jest najczęstszym powikłaniem, zwłaszcza po opóźnionej replantacji (5, 8). Ryzyko jej wystąpienia znacząco wzrasta powyżej 20 minut przechowywania zęba na sucho. U dzieci resorpcja wymienna prowadząca do ankylozy jest często związana z infraokluzją zęba z powodu zahamowania rozwoju wyrostka w wymiarze pionowym (1, 4, 15). W prezentowanej przez nas grupie występowała w ponad 1/3 przypadków. Na podstawie obecnych obserwacji stwierdzono, że częściej powikłanie w postaci ankylozy występowało w zębach z nieuformowanym wierzchołkiem korzenia i replantowanych po 60 minutach od urazu. Także zauważono, że rzadziej występowały jakiekolwiek komplikacje, jeśli ząb po wybiciu był przechowywany w ślinie, w przeciwieństwie do umieszczania go w wodzie, kiedy odnotowywano zarówno ankylozę, jak i resorpcję zewnętrzną. Woda nie jest dobrym medium i dłuższy czas niż 20 minut przechowywania w niej zęba jest dla komórek PDL szkodliwy (13). Jest i tak lepszym środowiskiem niż sucha chusteczka higieniczna, jak to najczęściej miało miejsce w odnotowywanych przez nas przypadkach. Podobne nieprawidłowości w przechowywaniu zębów całkowicie zwichniętych i związki z występowaniem powikłań gojenia zauważyli inni autorzy (8).
Aktualne dowody potwierdzają, że krótkoterminowe (7-14-dniowe), elastyczne szynowanie zębów replantowanych, zapewniające niewielki ruch zęba, sprzyja gojeniu przyzębia i miazgi. Okres ten jest jednak wydłużany do 4 tygodni w przypadku przebywania suchego zęba poza zębodołem przez ponad 60 minut (1, 3, 4, 16, 17). W niniejszych badaniach czas unieruchomienia zębów replantowanych do 60 minut od urazu wynosił średnio 25 dni, a replantowanych po 60 minutach – 33 dni. Szczególnie zaskakujący jest długi czas szynowania zębów (średnio powyżej 3 tygodni) w przypadku znajdowania się zęba poza jamą ustną krócej niż 1 godzinę. Wydłużenie czasu unieruchomienia można tłumaczyć głównie niezgłaszaniem się pacjentów na kolejną wizytę w wyznaczonym terminie lub prawdopodobnie utrzymującą się znaczną ruchomością zęba po zdjęciu szyny. Odpowiednio częste wizyty kontrolne i dobra współpraca z pacjentem są niezbędne do zapewnienia prawidłowego przebiegu leczenia i koniecznej jego korekty w przypadku powikłań (1, 3, 4).
Mimo wątpliwości co do skuteczności ogólnoustrojowego działania antybiotyku po replantacji wybitego zęba, jest on jednak zalecany do stosowania przez 7 dni, co może być uzasadniane stanem zdrowia pacjenta lub towarzyszącymi urazami, w tym tkanek miękkich. W niektórych krajach zwykle stosuje się w tym celu tetracykliny. W Polsce najczęściej wskazywanymi antybiotykami w tych przypadkach są: amoksycylina (półsyntetyczny antybiotyk β-laktamowy o działaniu bakteriobójczym, należący do grupy aminopenicylin), amoksycylina z kwasem klawulanowym (który stosowany razem z antybiotykami β-laktamowymi chroni je przed zniszczeniem przez bakteryjne β-laktamazy), klindamycyna (półsyntetyczny antybiotyk z grupy linkozamidów) lub cefalosporyna (z grupy półsyntetycznych antybiotyków β-laktamowych o szerokim spektrum działania bakteriobójczego). Natomiast miejscowo stosowany antybiotyk (minocyklina lub doksycyklina, w dawce 1 mg na 20 ml fizjologicznego roztworu soli do moczenia zęba przez 5 minut) może mieć korzystny wpływ na zwiększanie szans rewaskularyzacji miazgi i zdrowienie przyzębia w zębach niedojrzałych (1-4, 13, 17).
Podsumowanie
Niewystarczająca wiedza na temat postępowania po całkowitym zwichnięciu zęba skutkuje niereplantowaniem zęba natychmiast po jego wybiciu, późnym zgłoszeniem się do stomatologa, a tym samym późną replantacją zęba, przechowywaniem zęba zwykle na sucho lub umieszczaniem go w niewłaściwym środowisku. W tych przypadkach najczęstszym powikłaniem jest ankyloza prowadząca do nieuchronnej utraty zęba. Przyczynami powikłań replantacji są także błędy w postępowaniu terapeutycznym, zwłaszcza unieruchamianie szynami z wiązaniami drucianymi oraz niezgłaszanie się pacjentów na wyznaczone wizyty. Dlatego ważne jest rozpowszechnianie wiedzy dotyczącej zasad udzielania pierwszej pomocy w przypadku całkowitego zwichnięcia zęba, sposobów jego przechowywania w sytuacji odstąpienia od replantacji oraz znaczenia przebiegu dalszego leczenia na proces gojenia.
Piśmiennictwo
1. Andersson L, Andreasen JO, Day P et al.: International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28: 88-96. 2. Andreasen JO, Lauridsen E, Andreasen RM: Contradictions in the treatment of traumatic dental injuries and ways to proceed in dental trauma research. Dent Traumatol 2010; 26: 16-22. 3. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT: Pourazowe uszkodzenia zębów. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 4. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO et al.: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23: 130-136. 5. Karayilmaz H, Kirzioglu Z, Gungor OE: Aetiology, treatment patterns and long-term outcomes of tooth avulsion in children and adolescents. Pak J Med Sci 2013; 29(2): 464-468. 6. Tzigkounakis V, Merglova V, Hecová H, Netolický J: Retrospective clinical study of 90 avulsed permanent teeth in 58 children. Dent Traumatol 2008; 24(6): 598-602. 7. Soares Ade J, Gomes BP, Zaia AA et al.: Relationship between clinical-radiographic evaluation and outcome of teeth replantation. Dent Traumatol 2008; 24: 183-188. 8. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM: Replantation of 400 avulsed permanent incisors: 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11(2): 59-68. 9. Fortuniak A, Szczepańska J: Późna replantacja zęba siecznego stałego – opis przypadku. Poradnik Stom 2008; 3: 69-72. 10. Petrovic B, Marković D, Peric T, Blagojevic D: Factors related to the treatment and outcomes of avulsed teeth. Dent Traumatol 2010; 26: 52-59. 11. Kinoshita S, Kojima R, Taguchi Y, Noda T: Tooth replantation after traumatic avulsion: a report of 10 cases. Dent Traumatol 2002; 18: 153-156. 12. Andreasen JO, Lauridsen E, Gerds TA, Ahrensburg SS: Dental Trauma Guide: a source of evidence-based treatment guidelines for dental trauma. Dent Traumatol 2012; 28(2): 142-147. 13. Guideline on Management of Acute Dental Trauma. Council on Clinical Affairs 2011. 14. Tolentino LS, Tolentino ES, Dias-Ribeiro E et al.: Avulsed permanent incisor-Replantation after two days of the trauma: Report of a case. Revista de odontologia da UNICID 2010; 22: 70-77. 15. Prociów A, Wójcicka-Rubin A, Żęcin A: Urazy zębów u dzieci – stan świadomości nauczycieli szkół podstawowych w Łodzi. Czas Stomatol 2006; LIX(4): 257-265. 16. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries. International Association of Dental Traumatology 2007. 17. Jurczak A, Kołodziej I, Kościelniak D et al.: Resorpcja zewnętrzna zamienna korzenia zęba jako późne powikłanie pourazowe u pacjentów w wieku rozwojowym. Implantoprotetyka 2009; X, 4(37): 41-43.
otrzymano: 2016-07-08
zaakceptowano do druku: 2016-07-29

Adres do korespondencji:
*Dorota Olczak-Kowalczyk
Zakład Stomatologii Dziecięcej WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel. + 48 (22) 502-20-31
do-k@o2.pl

Nowa Stomatologia 3/2016
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia