Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2016, s. 475-482
*Dagmara Filipecka-Tyczka1, 2
Opieka nad pacjentką w ciąży wielopłodowej
Medical care for a pregnant woman with a multiple pregnancy
1II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Romuald Dębski, prof. nadzw. w CMKP
2Centrum Medyczne „Żelazna” Sp. z o.o., Szpital Specjalistyczny św. Zofii, Warszawa
Dyrektor Szpitala: dr med. Wojciech Puzyna
Streszczenie
Opieka nad ciężarną w ciąży wielopłowej z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zarówno typowych dla ciąż bliźniaczych (TTTS, TAPS, sIUGR), jak również częstsze występowanie powikłań położniczych, takich jak poród przedwczesny, preeklampsja, cukrzyca i inne, wymaga częstszych wizyt i badań USG. Postępowanie położnicze powinno być nastawione na wczesne wykrywanie powikłań i jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego leczenia. Omówione zostały proponowane przez różnych autorów schematy opieki ambulatoryjnej, jak również wskazania do hospitalizacji oraz czas i sposób ukończenia ciąży w zależności od kosmówkowości i owodniowości oraz ilości płodów. Podsumowanie ma na celu ułatwić położnikowi podjęcie szybkiej decyzji klinicznej. W artykule uwzględniono akty prawne obowiązujące w Polsce oraz wytyczne polskich i międzynarodowych towarzystw ginekologiczno-położniczych. Dodatkowo omówiono sposób wykrywania i postępowania w przypadku wystąpienia powikłań specyficzny dla ciąż wielopłodowych.
Summary
Care for a pregnant woman with a multiple pregnancy requires more frequent visits and ultrasound examinations due to an increased risk of complications typical to twin pregnancies (TTTS, TAPS, sIUGR) as well as a higher incidence of obstetric complications, such as preterm delivery, preeclampsia, diabetes and others. Obstetric proceedings should be focused on early detection of the complications and implementation of appropriate treatment as soon as possible.
Outpatient care schemes proposed by various authors, as well as indications for hospitalisation, time and way of labour depending of chorionicity and amnionicity and number of foetuses. Summary is designed to help obstetricians make quick clinical decision. Legal acts in force in Poland, Polish and international guidelines for gynaecological and obstetrical societies were included. Additionally it was discussed how to detect and proceedings in case of complications specific to multiple pregnancies.



Wstęp
Zgodnie z pojawiającymi się coraz nowszymi publikacjami i rekomendacjami dotyczącymi opieki nad pacjentkami w ciążach wielopłodowych, w niniejszej publikacji została podjęta próba usystematyzowania dostępnej wiedzy oraz zaleceń krajowych i międzynarodowych.
W populacji europejskiej bliźnięta rodzą się raz na 80 porodów, trojaczki raz na 802, czworaczki raz na 803 itd. Ogólną ocenę prawdopodobieństwa występowania ciąż mnogich u ludzi określa reguła Hellina (1). Ciąże dwujajowe częściej występują na północy niż na południu Europy. Na ich występowanie mają wpływ: metody rozrodu wspomaganego, dieta, predyspozycje rodzinne. Natomiast ciąże bliźniacze jednojajowe są dziełem czystego przypadku, a ich liczba jest względnie stała i wynosi około 0,4% ogółu porodów. Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej należą: rasa czarna (czarna > biała > żółta), wiek matki powyżej 35. r.ż., wielorództwo (> 3 porodów), wysoki wzrost i otyłość, dieta obfitująca w produkty mleczne, karmienie piersią, duża liczba stosunków płciowych, poczęcie między majem a wrześniem, ciąża wielopłodowa w wywiadzie, stymulacja owulacji, IVF-ET (przeniesienie kilku zarodków) (1-3).
ROZPOZNANIE
Najważniejszym i najdokładniejszym sposobem rozpoznania ciąży mnogiej jest badanie ultrasonograficzne (USG) (4, 5).
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) do 10. tygodnia ciąży należy określić kosmówkowość i owodniowość (4):
– objaw lambda – ciąża dwukosmówkowa (DK),
– objaw tau – ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa (JK DO),
– brak przegrody rozdzielającej płody (JK JO, konieczność oceny rozdzielenia płodów),
– dodatkowo ocenia się grubość przegrody rozdzielającej dwa jaja płodowe (przegroda > 2 mm, czterowarstwowa – DK DO; < 2 mm, dwuwarstwowa – JK DO).
Ostateczne rozpoznanie ciąży JK JO można postawić dopiero po wykonaniu 2-3 badań USG w odstępach 1-2-tygodniowych. Podczas badania USG należy brać pod uwagę ciążę zaśniadową towarzyszącą zdrowej ciąży (zarówno zaśniad częściowy, jak i całkowity).
Jeżeli ciężarna zgłosi się do lekarza po 14. tyg. c. lub nie da się ustalić kosmówkowości, a oba płody są tej samej płci, ciążę należy traktować jak ciążę jednokosmówkową (6). Bardzo ważne jest dokładne badanie podmiotowe: wywiad ogólny i rodzinny, przeszłość położnicza, pomiar ciśnienia tętniczego w I trymestrze ciąży, nasilone nudności, wymioty, niedokrwistość, zwiększona liczba ruchów płodu oraz badanie przedmiotowe. Uwagę położnika powinna zwrócić macica większych rozmiarów w stosunku do wieku ciążowego, większa liczba części dużych i drobnych, wysłuchanie dwóch lub więcej tonów serca w różnych punktach topograficznych macicy, nadmierny przyrost masy ciała. Należy mieć na uwadze, że niekiedy może dojść do przeoczenia w badaniu USG ciąży mnogiej na wczesnym etapie, jeżeli badanie było wykonane u otyłej pacjentki, nieuważnie, przez niedoświadczonego ultrasonografistę lub aparatem o niskiej rozdzielczości.
Ze względu na ilość płodów, kosmówek i owodni wprowadzono kategorie ryzyka poszczególnych ciąż, które pozwalają w szybki sposób usystematyzować dalsze postępowanie diagnostyczno-lecznicze (3).
KATEGORIE RYZYKA
Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa (DK DO) – ciąża wysokiego ryzyka.
Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa (JK DO) – ciąża bardzo wysokiego ryzyka.
Ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa (JK JO) – ciąża ekstremalnie wysokiego ryzyka.
Ciąże jednokosmówkowe są obarczone większym ryzykiem powikłań, dlatego istotne jest rozróżnienie ciąży JK od DK.
Ciąże trojacze oraz ciąże o wyższej krotności płodów są ciążami wysokiego ryzyka i stosuje się w tych przypadkach zalecania jak dla ciąż JK, nawet jeżeli wszystkie płody mają oddzielne kosmówki, stopień ryzyka rośnie w razie występowania płodów jednoowodniowych – wtedy zalecenia są jak dla ciąż JK JO (ciąża ekstremalnie wysokiego ryzyka) (1, 2).
HARMONOGRAM OPIEKI POŁOŻNICZEJ W CIĄŻY WIELOPŁODOWEJ
Z uwagi na odmienny stopień ryzyka oraz charakter powikłań kalendarz wizyt powinien być uzależniony od kosmówkowości, owodniowości oraz liczby płodów. Wizyty kontrolne powinny być przeprowadzane co 3-4 tygodnie od 10. tyg. c. (6). Na każdej wizycie zalecane jest badanie długości szyjki macicy w celu oceny ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Z powodu sześciokrotnie zwiększonego ryzyka wystąpienia preeklampsji konieczna jest ocena ciśnienia tętniczego i proteinurii za każdym razem. Zalecane są: ograniczenie wysiłku fizycznego, zwolnienie lekarskie oraz zakaz współżycia od 20. tyg. c. (w razie powikłań odpowiednio wcześniej) (1). Ciężarna powinna mieć prawidłowo zbilansowaną dietę i suplementację witamin.
Pierwsze badanie USG najlepiej przeprowadzić w 8.-10. tyg. c. w celu ustalenia wieku ciąży na podstawie długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) większego płodu, oceny kosmówkowości i owodniowości. Najpóźniej pierwsze badanie powinno być w terminie od 11. tyg. c. i 0 dni do 13. tyg. c. i 6 dni. W tym czasie wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku aberracji chromosomowych (zwłaszcza zespołu Downa) w oparciu o wyliczenie ryzyka za pomocą oprogramowania Fetal Medicine Foundation (FMF) na podstawie badania USG, wolnej gonadotropiny kosmówkowej (β-HCG) i białka PAPP-A w surowicy matki oraz wieku matki. Dopuszczalne jest szacowanie ryzyka na podstawie samego USG i wieku matki (metoda z wyboru, gdy doszło do obumarcia jednego płodu na wczesnym etapie ciąży). Nie są zalecane testy z wykorzystaniem wolnego DNA płodowego (cffDNA) z surowicy matki z uwagi na zbyt małą ilość przeprowadzonych badań (7). Harmonogram badań USG różni się od II trymestru w zależności od kosmówkowości. W ciążach DK badanie USG powinno być przeprowadzone w terminie od 20.-22. tyg. c. i co 4 tyg. od 24. tyg. c. z oceną wzrastania płodów na podstawie siatek centylowych dla ciąż pojedynczych (7). W ciążach JK badania ultrasonograficzne zalecane są od 16. tyg. c. co 2 tygodnie z oceną przepływów naczyniowych w tętnicy pępowinowej (UA) i środkowej mózgu (MCA), a w ciążach JKJO dodatkowo od 26. tyg. c. 2 razy w tygodniu wskazana jest ocena przepływów naczyniowych (UA i MCA) oraz ilości płynu owodniowego. Dokładna ocena anatomii płodów wymagana jest w terminach od 11.-13. tyg. c., 20.-22. tyg. c., 28.-32. tyg. c. (7). Podczas każdego badania zalecana jest przezpochowowa ocena długości szyjki macicy. W razie wykrycia powikłań odpowiednio należy zwiększyć liczbę badań (tab. 1).
Tab. 1. Podsumowanie schematu postępowania w ciążach wielopłodowych
DKJK
DOJO
Wizyty kontrolneCo 3-4 tygodnie
Ocena USGOd 11. tyg. c. i 0 dni do 13. tyg. c. i 6 dni: screening wad chromosomalnych, ocena wieku ciążowego na podstawie dłuższego CRL, ocena kosmówkowości i owodniowości. Dokładna ocena anatomii: między 11.-13., 20.-22., 28.-32. tyg. c.
Co 4 tyg. od 24. tyg. c.Co 2 tyg. od 16. tyg. c.Co 2 tyg. od 16. tyg. c., następnie co tydzień od 26. tyg. c. i 0 dni (z oceną przepływów)
Od 20.-22. tyg. c. do rozważenia ECHO serc płodów
KTGOd 34. tyg. c. co 2 tyg.Od 32. tyg. c. co 2 tyg.Od 26 tyg. c. i 0 dni codziennie
Planowa hospitalizacja W ciążach bez dodatkowych czynników ryzyka między 37. tyg. c. i 0 dni a 38. tyg. c. i 0 dni do indukcji porodu lub planowego cięcia cesarskiego W ciążach bez dodatkowych czynników ryzyka między 36. tyg. c. i 0 dni a 37. tyg. c. i 6 dni do indukcji porodu lub planowego cięcia cesarskiegoOd 26. tyg. c. i 0 dni
Poród drogami naturyPrzy braku powikłań od 37. tyg. c. i 0 dni do 38. tyg. c. i 0 dni Przy braku powikłań od 36. tyg. c. i 0 dni do 37. tyg. c. i 6 dni Bezwzględne wskazanie do cięcia cesarskiego
Elektywne cięcie cesarskieOd 37. tyg. c. i 0 dni do 38 tyg. c. i 0 dni Od 36. tyg. c. i 0 dni do 37. tyg. c. i 6 dni Od 32 tyg. i 0 dni do 34. tyg. c. i 0 dni
Przy każdej wizycie– Ocena czynników ryzyka porodu przedwczesnego – ocena długości szyjki macicy
– Z powodu zwiększonego 6 x ryzyka wystąpienia preeklampsji zalecana ocena RR i proteinurii
Dodatkowe uwagi dot. USG– Ocena wzrastania płodów w oparciu o siatki centylowe dla ciąż pojedynczych
– Zalecany test zintegrowany
– W ciążach mnogich nie zaleca się wykonywania testów w oparciu o cffDNA (Harmony, Nifty, Panorama)
Dodatkowe badania USG – wzrost ryzyka:sIUGR, obumarcia jednego płodu/obu płodówTTTS, TRAP, TAPS, sIUGR, obumarcia jednego płodu/obu płodówkolizji pępowinowej, obumarcia jednego płodu/obu płodów, TTTS, TRAP, TAPS, sIUGR
ZaleceniaOgraniczenie wysiłku fizycznego, zwolnienie lekarskie i zakaz współżycia od 20. tyg. c. (w razie powikłań odpowiednio wcześniej)
SterydoterapiaJedynie w razie występowania dodatkowych czynników ryzyka:
– poród przedwczesny zagrażający, łożysko przodujące, ciężka hipotrofia płodu,
– przed elektywnym cięciem cesarskim, jeżeli wcześniej nie był podany kurs sterydów,
– powtórna sterydoterapia (pełen kurs), jeżeli poprzednie podanie miało miejsce przed 26. tyg. c. i 0 dni
W okresie od 24. tyg. c. i 0 dni do 28. tyg. c. i 0 dni. Powtórna sterydoterapia powinna być stosowana jedynie, jeżeli poprzedni kurs miał miejsce przed 26. tyg. i 0 dni i do porodu upłynęło ponad 4 tygodnie
Postępowanie w ciążach bliźniaczych dwukosmówkowych (DK)

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bręborowicz G (red.): Położnictwo. Tom 2. 2013.
2. Bręborowicz G (red.): Ciąża wysokiego ryzyka. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2011.
3. Bręborowicz G, Malinowski W, Ronin-Walknowska E (red.): Atlas ciąży wielopłodowej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2008.
4. Rekomendacje PTG sekcji USG w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym, 2012.
5. Callen P: Ultrasonography In Obsterics and Gyneacology. Saunders, Philadelphia 2008.
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 09.11.2015 r. w sprawie standardów postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych.
7. Multiple pregnancy: antenatal care for twin and triplet pregnancies. NICE guidelines [CG129], 2011. Poprawione w lipcu 2014 roku.
8. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247-263.
9. Goncè A: Dichorionic pregnancies. Medicina Fetal, Barcelona 2013.
10. Kuran J, Dangel J: Ocena układu krążenia płodów w ciążach jednokosmówkowych – czy pomaga w rozpoznaniu TTTS? Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2010; 3(3): 187-191.
11. Gratacós E: Monochorionic pregnancy. Medicina Fetal, Barcelona 2013.
12. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, RCOG Green-Top Guideline No. 7, October 2010.
13. ACOG Committee Opinion No. 475: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee on ObstetricPractice. Obstet Gynecol 2011 Feb; 117(2 Pt 1): 422-424.
14. Rekomendacje dotyczące profilaktyki, diagnostyki i postępowania w zagrażającym porodzie przedwczesnym. Zespół ekspertów PTG I PTMP, 2006.
15. Ballabh P, Lo ES, Kumari J et al.: Pharmacokinetics of betamethasone in twin and singleton pregnancy. Clin Pharmacol Ther 2002 Jan; 71(1): 39-45.
16. Battista L, Winovitch KC, Rumney PJ et al.: A case-control comparison of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity and mortality in preterm twin and singleton pregnancies. Am J Perinatol 2008 Aug; 25(7): 449-453.
17. Cięcie cesarskie – Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia po Dyplomie, wydanie specjalne 2008: 10-17.
18. Khalil MI, Alzahrani MH, Ullah A: The use of cervical length and change in cervical length for prediction of spontaneous preterm birth in asymptomatic twin pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 Jul; 169(2): 193-196.
19. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW: Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31; 1: CD007235.
20. Rode L, Klein K, Nicolaides KH et al.: Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. PREDICT Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2011 Sep; 38(3): 272-280.
21. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A et al.: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 124.e1-19.
22. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH et al.: Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999 Dec; 19(8 Pt 1): 550-555.
23. Aktualny stan wiedzy na temat terapii prenatalnej – zespół przetoczenia między płodami. Stanowisko grupy ekspertów PTG. Ginekologia po Dyplomie, wydanie specjalne 2008: 124-126.
24. De Lia J, Fisk N, Hecher K et al.: Twin-to-twin transfusion syndrome – debates on the etiology, natural history and management. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Sep; 16(3): 210-213.
25. Quintero RA: Twin-twin transfusion syndrome. Clin Perinatol 2003 Sep; 30(3): 591-600.
26. Świątkowska-Freund M, Preis K: Kryteria diagnostyczne zespołu przetoczenia między płodami (TTTS). Perinatologia, Neonatologia I Ginekologia 2010; 3(1): 20-22.
27. Quintero RA, Kontopoulos EV, Barness E et al.: Twin-twin transfusion syndrome in a dichorionic-monozygotic twin pregnancy: The end of a paradigm? Fetal Pediatr Pathol 2010 Jan; 29(2): 81-88.
28. Steffensen TS, Gilbert-Barness E, Spellacy W, Quintero RA: Placental pathology in trap sequence: clinical and pathogenetic implications. Fetal Pediatr Pathol 2008; 27(1): 13-29.
29. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D et al.: Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010; 27(4): 181-190.
30. Dinham GK, Henry A, Lowe SA et al.: Twin pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus: a single centre cohort study. Diabet Med 2016 Jan 23. DOI: 10.1111/dme.13076.
otrzymano: 2016-06-03
zaakceptowano do druku: 2016-06-24

Adres do korespondencji:
*Dagmara Filipecka-Tyczka
II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP Szpital Bielański im. ks. J. Popiełuszki, SPZOZ w Warszawie
ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa
tel. +48 (22) 569-02-74
fdaga@tlen.pl

Postępy Nauk Medycznych 7/2016
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych