Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2016, s. 528-533
Jerzy R. Kowalczyk1, Maria J. Stefaniak1, Krzysztof Kałwak2, Michał Matysiak3, Tomasz Szczepański4, *Jan Styczyński5
Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w inwazyjnej chorobie grzybiczej u dzieci: rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej
Standards of diagnostic and therapeutic management of invasive fungal disease in children: recommendations of Polish Society of Pediatric Oncology and Hematology
1Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy R. Kowalczyk
2Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Alicja Chybicka
3Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
4Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej, Zabrze, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Tomasz Szczepański
5Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Uniwersytet Mikołaja Kopernika – Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mariusz Wysocki
Streszczenie
Inwazyjna choroba grzybicza (ang. invasive fungal disease – IFD) jest jednym z najpoważniejszych powikłań terapii chorych w stanie immunosupresji. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych, zaburzeń odporności i poddawanych przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Pojawienie się IFD może zniweczyć efekt wcześniejszego leczenia i przyczynić się do niepowodzenia terapii choroby podstawowej, a jej leczenie jest obciążone znacznym kosztem ekonomicznym i ryzykiem terapeutycznym. Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOHD), w oparciu o rekomendacje pediatrycznej grupy ECIL-4, opracowała standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zakażeniach grzybami inwazyjnymi u dzieci i przedstawia je w tej pracy jako rekomendacje PTOHD dla polskich ośrodków pediatrycznych zajmujących się leczeniem pacjentów w immunosupresji. Przyjęto poziomy rozpoznania IFD (możliwa, prawdopodobna i potwierdzona) oraz rodzaje terapii (profilaktyka, terapia empiryczna i celowana) zgodnie z międzynarodową klasyfikacją EORTC/MSG. Do grupy wysokiego ryzyka rozwoju IFD zaliczono wszystkich pacjentów poddawanych terapii z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej, ostrej białaczki szpikowej, zespołu mielodysplastycznego, ciężkiej anemii aplastycznej, przewlekłej choroby ziarniniakowej, ciężkiego złożonego niedoboru odporności oraz u pacjentów po przeszczepieniu allogenicznych komórek krwiotwórczych. U tych pacjentów rekomenduje się stosowanie profilaktyki, opartej na preparatach azolowych lub mykafunginie. W terapii empirycznej IFD zaleca się stosowanie kaspofunginy lub liposomalnej/lipidowej postaci amfoterycyny B. W pracy przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące pierwszej i drugiej linii terapii celowanej w inwazyjnej kandydozie, aspergillozie i mukormykozie oraz zasady dawkowania leków przeciwgrzybiczych u dzieci.
Summary
Invasive fungal disease (IFD) is one of the most serious complications of therapy in patients with immune suppression. It particularly reflects to patients treated for malignant diseases, immune deficiencies and undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Development of IFD can abrogate the effect of previous therapy and contribute to dismal outcome of underlying disease. Treatment of IFD is also burdened with high costs and therapeutic risk of failure. Working Group of Polish Society of Pediatric Oncology and Hematology (Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej – PTOHD), based on pediatric ECIL-4 guidelines, prepared recommendations for strategy of diagnostic and therapeutic management of invasive fungal infections in children. This paper presents these recommendations as standards of PTOHD for children in immune suppression treated in Polish pediatric centers. Levels of diagnosis of IFD (possible, probable and proven) and antifungal management (prophylaxis, empirical and targeted therapy) were accepted according to international EORTC/MSG criteria. All patients treated for acute lymphoblastic leukemia, acute myeloblastic leukemia, severe aplastic anemia, chronic granulomatous disease, severe combined immunodeficiency or patients after allogeneic stem cell transplantation were included as high risk groups of development of IFD. For those patients, antifungal prophylaxis is recommended, based on azoles or mycafungin. In empirical therapy, caspofungin or liposomal/lipid formulas of amphotericin B are recommended. In these paper, detailed guidelines for first and second line targeted therapies for invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis, as well as principles of recommended dosages of antifungals in pediatrics are presented.
Wykaz skrótów
IFD – inwazyjna choroba grzybicza (ang. invasive fungal disease)
HSCT – przeszczepienie komórek krwiotwórczych (ang. hematopoietic stem cell transplantation)
GVHD – choroba przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease)
GM – galaktomannan
CT – tomografia komputerowa (ang. computed tomography)
HRCT – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (ang. high resolution CT)
MRI – rezonans magnetyczny (ang. magnetic resonance imaging)
AmB – amfoterycyna B
LAmB – liposomalna amfoterycyna B
ABLC – kompleks lipidowy amfoterycyny B
PMRDZ – płyn mózgowo-rdzeniowy
OUN – ośrodkowy układ nerwowy
BAL – popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (ang. bronchio-alveolar lavage)
ALL – ostra białaczka limfoblastyczna (ang. acute lymphoblastic leukemia)
AML – ostra białaczka szpikowa (ang. acute myeloblastic leukemia)
SAA – ciężka anemia aplastyczna (ang. severe aplastic anemia)
CGD – przewlekła choroba ziarniniakowa (ang. chronic granulomatous disease)
SCID – ciężki złożony niedobór odporności (ang. severe combined immunodeficiency)
WSTĘP
W ostatnich 20 latach nastąpił istotny rozwój wiedzy w zakresie inwazyjnej choroby grzybiczej (IFD) w hematologii, onkologii, immunologii i transplantologii. Jest to związane z istotnymi zmianami w zakresie czynników ryzyka (bardziej intensywne leczenie, nowe technologie terapeutyczne, dłuższe przeżycie pacjentów), epidemiologii (wzrost liczby zakażeń związany ze zwiększeniem czynników ryzyka), postępu diagnostycznego (rozwój metod nieinwazyjnych i inwazyjnych) i terapeutycznego (pojawienie się nowych leków oraz badań porównawczych). Efektem tego postępu jest pojawienie się szeregu rekomendacji dotyczących postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Ze względu na mnogość opracowań rekomendacyjnych, ich ukierunkowanie głównie na pacjentów dorosłych oraz specyfikę naszego kraju, grupa robocza Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOHD) opracowała rekomendacje dotyczące postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla dziecięcych ośrodków onkologii i hematologii dziecięcej oraz ośrodków przeszczepiania komórek krwiotwórczych.
METODYKA
Grupa robocza pod przewodnictwem Konsultanta Krajowego z dziedziny onkologii i hematologii dziecięcej dokonała adaptacji istniejących rekomendacji z zakresu IFD u dzieci, opierając się na: wytycznych pediatrycznej grupy ECIL4 (1), istniejących rekomendacjach dla pacjentów dorosłych oraz doświadczeniach wynikających z krajowych realiów pracy Konsultanta Krajowego i praktyki klinicznej w pediatrycznych ośrodkach onkohematologicznych i transplantacyjnych, popartych wnioskami wynikającymi z obrad Wiosennej Szkoły Zakażeń.
GRUPY RYZYKA
W oparciu o dane grupy ECIL4 (1) oraz aktualne dane epidemiologiczne z polskich ośrodków (2), grupa robocza PTOHD przyjęła, że ryzyko IFD jest wysokie u wszystkich pacjentów poddawanych terapii z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL), ostrej białaczki szpikowej (AML), zespołu mielodysplastycznego (MDS), ciężkiej anemii aplastycznej (SAA), przewlekłej choroby ziarniniakowej (CGD), ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID) oraz u pacjentów po przeszczepieniu allogenicznych komórek krwiotwórczych (allo-HSCT). Natomiast niskie ryzyko IFD występuje u pacjentów po przeszczepieniu autologicznych komórek krwiotwórczych (auto-HSCT) oraz u chorych poddawanych chemioterapii z powodu pozostałych chorób nowotworowych (tab. 1).
Tab. 1. Grupy ryzyka rozwoju inwazyjnej choroby grzybiczej
Ryzyko wysokieALL, AML, SAA, MDS, CGD, SCID, allo-HSCT
Ryzyko niskieAuto-HSCT; chorzy poddawani chemioterapii z powodu pozostałych chorób nowotworowych
Dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju IFD u pacjentów z grup ryzyka są: neutropenia >10 dni, sterydoterapia w dawce co najmniej 0,3 mg/kg/dobę przez okres co najmniej 3 tygodni, terapia immunosupresyjna prowadzona aktualnie lub w ciągu poprzedzających 90 dni (3).
DEFINICJE POSTACI INWAZYJNEJ CHOROBY GRZYBICZEJ
W zależności od poziomu rozpoznania, aktualnie obowiązuje podział IFD na postać: potwierdzoną (ang. proven), prawdopodobną (ang. probable) i możliwą (ang. possible) (tab. 2) (3).
Tab. 2. Definicje inwazyjnej choroby grzybiczej
Poziom rozpoznaniaDefinicja (określenie)
Potwierdzone (udokumentowane, pewne)Inwazyjne zakażenie grzybicze ma miejsce w przypadku stwierdzenia obecności grzybicy inwazyjnej w badaniu histologicznym; lub pozytywna hodowla z materiału pobranego z miejsc fizjologicznie jałowych lub dodatniego posiewu krwi.
PrawdopodobneInwazyjne zakażenie grzybicze może być rozpoznawane w przypadku jednoczesnej obecności kryteriów klinicznych i kryteriów mikrobiologicznych IFD (tab. 3) u pacjenta z czynnikami ryzyka.
MożliweInwazyjne zakażenie grzybicze jest rozpoznawane w przypadku obecności kryteriów klinicznych lub kryteriów mikrobiologicznych IFD (tab. 3) u pacjenta z czynnikami ryzyka.
Rozpoznanie pewne można postawić jedynie w sytuacjach (3):
Zakażeń drożdżakowych: histologiczne, cytologiczne lub mikroskopowe potwierdzenie obecności patogenu w materiale pobranym biopsyjnie z tkanki fizjologicznie jałowej; obecności patogenu w hodowli materiału pobranego z tkanki fizjologicznie jałowej (w tym posiew krwi oraz posiew z cewnika naczyniowego do 24 godzin od jego założenia) u pacjenta z objawami klinicznymi lub radiologicznymi; obecność antygenu Cryptococcus w PMRDZ.
Zakażeń grzybami pleśniowymi: histologiczne, cytologiczne lub mikroskopowe potwierdzenie obecności patogenu w materiale pobranym biopsyjnie z tkanki fizjologicznie jałowej; obecności patogenu w hodowli materiału pobranego z tkanki fizjologicznie jałowej (w tym posiew krwi, ale nie posiew materiału z BAL, zatok przynosowych lub moczu) u pacjenta z objawami klinicznymi lub radiologicznymi.
DIAGNOSTYKA
O obecności IFD świadczą dane kliniczne i dane mikrobiologiczne. Dane kliniczne i mikrobiologiczne występujące u pacjenta z grupy ryzyka, z czynnikami ryzyka, z klinicznymi objawami infekcji wyszczególniono w tabeli 3.
Tab. 3. Objawy kliniczne i mikrobiologiczne świadczące o możliwości IFD
Dane kliniczne– Sugestywny obraz radiologiczny: HRCT płuc, CT/MRI zatok, CT/MRI brzucha, MRI OUN (badanie USG nie jest wystarczające),
– i/lub gorączka neutropeniczna nieustępująca lub nawracająca pomimo co najmniej 96-godzinnej empirycznej, szerokospektralnej antybiotykoterapii,
– i/lub obraz kliniczny wstrząsu septycznego u pacjenta w neutropenii.
Dane mikrobiologiczne– Markery (galaktomannan),
– i/lub badanie hist-pat w kierunku grzybów: dodatnie,
– i/lub posiew krwi i/lub materiału biologicznego z miejsc pierwotnie jałowych w kierunku grzybów.
Dane mikrobiologiczne mogą być uzyskane w postaci pozytywnego wyniku badania histologicznego, markerów serologicznych i posiewów.
Markery grzybicze
W chwili obecnej jedynym markerem, który w warunkach polskich jest użytecznym w diagnostyce IFD, jest galaktomannan (GM). Zalecane jest badanie w kierunku obecności GM w surowicy. Opcjonalnie, o ile jest to możliwe i klinicznie uzasadnione, również w innych płynach ustrojowych (PMRDZ, rzadziej płyn z opłucnej, płyn stawowy itp.). Wynikiem dodatnim GM w krwi lub PMRDZ jest miano ≥ 0,5 w dwóch kolejnych badaniach lub ≥ 0,7 w jednym badaniu; natomiast w BAL wynikiem dodatnim jest miano > 1,0.
Zaleca się oznaczanie GM metodą immunoenzymatyczną (EIA) (4). Wówczas można stosować powszechnie uznane wartości graniczne. GM może być fałszywie dodatni przy stosowaniu preparatu piperacyliny/tazobaktamu, chociaż nowe dane nie potwierdzają tego zjawiska (5). GM może być fałszywie ujemny u pacjentów otrzymujących profilaktykę p/grzybom pleśniowym. U tych pacjentów wynik ujemny GM nie wyklucza zakażenia grzybiczego.
Wartość mannanu w diagnostyce IFD jest niewielka ze względu na wątpliwości interpretacyjne, zwłaszcza przy braku jednoczesnego oznaczenia obecności przeciwciał anty-mannan (6). Wartościowym markerem jest natomiast beta-D-glukan (BDG), który jednoznacznie potwierdza obecność różnych postaci IFD (aspergillozy, kandydozy, fusariozy), chociaż ich nie różnicuje (4, 7). Badanie to jest jednak aktualnie niedostępne w Polsce. Z kolei badanie PCR w kierunku obecności grzybów ciągle nie jest wystandaryzowane i dlatego nie może być rekomendowane.
Posiewy
Zalecane jest wykonanie posiewu krwi i/lub materiału biologicznego z miejsc pierwotnie jałowych w kierunku grzybów (8). Takimi miejscami są: PMRDZ, płuca, opłucna, płyn stawowy; natomiast takimi miejscami nie są: skóra, nos, jama ustna i przewód pokarmowy (3). W przypadku dodatniego wyniku posiewu, należy dążyć do uzyskania mykogramu.
PROFILAKTYKA IFD
Rekomendacje do stosowania pierwotnej profilaktyki przeciwgrzybiczej u dzieci z grupy wysokiego ryzyka

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
Groll AH, Castagnola E, Cesaro S et al.: Fourth European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-4): Guidelines for diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or allogeneic haemopoietic stem-cell transplantation. Lancet Oncol 2014; 15: e327-340.
Styczynski J, Czyzewski K, Wysocki M et al.: Increased risk of infections and infection-related mortality in children undergoing haematopoietic stem cell transplantation compared to conventional anticancer therapy: A multicentre nationwide study. Clin Microbiol Infect 2016; 22: e171-179.
De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP et al.: Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) consensus group. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813-1821.
Marchetti O, Lamoth F, Mikulska M et al.: ECIL recommendations for the use of biological markers for the diagnosis of invasive fungal diseases in leukemic patients and hematopoietic SCT recipients. Bone Marrow Transplant 2012; 47: 846-854.
Mikulska M, Furfaro E, Del Bono V et al.: Piperacillin/tazobactam (tazocin) seems to be no longer responsible for false-positive results of the galactomannan assay. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1746-1748.
Mikulska M, Calandra T, Sanguinetti M et al.: The use of mannan antigen and anti-mannan antibodies in the diagnosis of invasive candidiasis: Recommendations from the third European Conference on Infections in Leukemia. Crit Care 2010; 14: R222.
Lamoth F, Cruciani M, Mengoli C et al.: Beta-glucan antigenemia assay for the diagnosis of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies: A systematic review and meta-analysis of cohort studies from the third European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-3). Clin Infect Dis 2012; 54: 633-643.
Arendrup MC, Bille J, Dannaoui E et al.: ECIL-3 classical diagnostic procedures for the diagnosis of invasive fungal diseases in patients with leukaemia. Bone Marrow Transplant 2012; 47: 1030-1045.
Welzen ME, Bruggemann RJ, Van Den Berg JM et al.: A twice daily posaconazole dosing algorithm for children with chronic granulomatous disease. Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 794-797.
Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al.: Treatment of aspergillosis: Clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-360.
Pana ZD, Kougia V, Roilides E: Therapeutic strategies for invasive fungal infections in neonatal and pediatric patients: An update. Expert Opin Pharmacother 2015; 16: 693-710.
Marr KA, Schlamm HT, Herbrecht R et al.: Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis: A randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162: 81-89.
Mousset S, Buchheidt D, Heinz W et al.: Treatment of invasive fungal infections in cancer patients-updated recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Ann Hematol 2014; 93: 13-32.
Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E et al.: ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (suppl. 3): 5-26.
van Burik JA, Hare RS, Solomon HF et al.: Posaconazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: A retrospective summary of 91 cases. Clin Infect Dis 2006; 42: e61-65.
Reed C, Bryant R, Ibrahim AS et al.: Combination polyene-caspofungin treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Clin Infect Dis 2008; 47: 364-371.
otrzymano: 2016-07-06
zaakceptowano do druku: 2016-07-27

Adres do korespondencji:
*Jan Styczyński
Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Uniwersytet Mikołaja Kopernika – Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
ul. Curie-Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz
tel. +48 (52) 585-48-60
jstyczynski@cm.umk.pl

Postępy Nauk Medycznych 8/2016
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Pozostałe artykuły z numeru 8/2016: