Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2016, s. 852-856
*Michał A. Skrzypczyk1, Maciej Oszczudłowski1, Łukasz Nyk2, Andrzej Borówka1, Stanisław Szempliński1, Jakub Dobruch1, 2
Wczesna, ponowna elektroresekcja guza pęcherza moczowego – u których chorych i dlaczego należy ją wykonać?
Early repeat resection of bladder tumor – who and why will need it?
1II Zespół Dydaktyki Urologicznej, Klinika Urologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Jakub Dobruch
2I Zespół Dydaktyki Urologicznej, Klinika Urologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Jakub Dobruch
Streszczenie
Mimo domniemania makroskopowej doszczętności pierwotnej przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego (ang. transurethral resection of bladder tumor – TURBT), nienaciekający błony mięśniowej rak pęcherza moczowego (ang. non-muscle invasive bladder cancer – NMIBC) nawraca u około 50-70% chorych i ulega progresji u 15-30% chorych. W celu zmniejszenia liczby i częstości nawrotów NMIBC u niektórych chorych po upływie 2-6 tygodni wykonuje się wczesną, powtórną elektroresekcję (ang. early repeat resection – reTUR). Wskazaniami do reTUR są:
– podejrzenie niedoszczętności pierwszej TURBT,
– nieobecność utkania błony mięśniowej w preparatach uzyskanych w trakcie pierwszej TURBT (wyjątek stanowią guzy małego ryzyka (TaLG) oraz izolowana postać carcinoma in situ (Cis)),
– stwierdzenie naciekania raka w obrębie blaszki właściwej błony śluzowej (stopień zaawansowania T1),
– rozpoznanie raka o dużym stopni złośliwości (G3 lub HG – ang. high grade) (z wyjątkiem izolowanej postaci Cis).
ReTUR należy rozważyć także w przypadku dużych guzów mnogich oraz wnikania komórek nowotworowych do światła naczyń chłonnych.
Uważa się, że bez reTUR wybrani chorzy na domniemanego NMIBC byliby niewłaściwie leczeni.
Summary
Despite macroscopically complete transurethral resection of bladder tumor (TURBT), recurrence and progression rates of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) are as high as 50-70% and 15-30% respectively. In selected patients within 2-6 weeks after primary TURBT early repeat resection (reTUR) is performed. Indication for reTUR are:
– first TURBT incompleteness,
– absence of muscularis propria in specimen after TURBT (except for low-risk tumors (TaLg) or isolated carcinoma in situ (Cis)),
– invasion of lamina propria (stage T1),
– high-grade tumors (except for isolated Cis).
ReTUR should be also taken into consideration in case of large tumors and signs of limfo-vascular invasion (LVI).
It is believed that without reTUR treatment will be suboptimal in this group of patients.
Wstęp
Rak urotelialny pęcherza moczowego (ang. urothelial cancer of the bladder – UCB) w momencie rozpoznania w około 70-80% przypadków nie nacieka błony mięśniowej pęcherza moczowego (ang. non-muscle invasive bladder cancer – NMIBC) (1).
W obrębie NMIBC wyróżnia się trzy stopnie zaawansowania wyszczególnione w skali TNM (2):
– w 1-10% NMIBC występuje w postaci izolowanego (bez towarzyszącego guza litego) nowotworzenia śródnabłonkowego (łac. carcinoma in situ – Cis),
– w 70-80% występuje w postaci egzofitycznego guza ograniczonego do nabłonka (Ta),
– w 20% nowotwór nacieka blaszkę właściwą błon śluzowej (łac. lamina propria – LP) (T1) (3-5).
Pięcioletnie przeżycie całkowite chorych, u których rozpoznano NMIBC, wynosi 80-90% (3).
W przypadku pozostałych 25% chorych, u których rak nacieka błonę mięśniową pęcherza (ang. muscle invasive bladder cancer – MIBC), rokowanie jest gorsze, a pięcioletnie całkowite przeżycie w tej grupie chorych wynosi w zależności od ostatecznego stopnia zaawansowania nowotworu 17-66% (3, 6).
Zasadniczym sposobem postępowania w przypadku rozpoznania guza pęcherza moczowego jest jego przezcewkowa elektroresekcja (ang. transurethral resection of bladder tumor – TURBT). Mimo prawidłowo wykonanej, makroskopowo doszczętnej pierwotnej TURBT, NMIBC nawróci u około 50-70% chorych i ulegnie progresji u 15-30% osób (7).
W celu zmniejszenia liczby i częstości nawrotów UCB u niektórych chorych wykonuje się w przeciągu 2-6 tygodni od pierwotnej TURBT wczesną powtórną elektroresekcję (ang. early repeat resection – reTUR). Należy przy tym podkreślić konieczność odróżnienia reTUR następującej po standardowej, wydawałoby się doszczętnej TURBT pierwotnej, od powtórnej (drugiej) resekcji wykonywanej w sytuacji, w której guz lub guzy nie mogły być usunięte w czasie jednego zabiegu – w takim przypadku kolejna TURBT jest naturalnym uzupełnieniem pierwszej i stanowi element dwuetapowego wycięcia guza (8).
Celem niniejszej pracy była analiza dostępnego piśmiennictwa dotyczącego roli oraz wskazań do reTUR.
Jak zidentyfikować chorych, których należy poddać reTUR?
W rozważaniach nad wartością reTUR w procesie leczenia zasadniczą kwestią jest pytanie, u których chorych ją wykonać. Jeśli za miarę powodzenia leczenia przyjąć odsetek nawrotów i progresji raka oraz związane z nią ryzyko zgonu z powodu UCB, istotne jest wytypowanie grupy chorych, u których ryzyko to jest duże. Najważniejszymi i dobrze poznanymi czynnikami ryzyka nawrotu i progresji raka są stopień zaawansowania T i złośliwości G. Większość (55-75%) guzów o zaawansowaniu Ta cechuje niewielka złośliwość (LG). W toku obserwacji do nawrotu UCB dochodzi u blisko 55% chorych, a do progresji w zakresie T i/lub G u odpowiednio 6 i 20% (9). W przypadku guzów TaHG do progresji co najmniej do stopnia zaawansowania T1 może dość u 30-35% chorych (10, 11). Mając na uwadze przytoczone dane, grupę chorych, u których rozpoznano NMIBC o cechach TaHG, należy uznać za tę, która może odnieść korzyść z reTUR.
Naciekanie LP jest dobrze poznanym czynnikiem nawrotu i progresji raka. Z uwagi na znajdujące się w obrębie LP naczynia krwionośne i chłonne, nowotwór zyskuje możliwość tworzenia przerzutów odległych, stając się groźnym dla życia chorego. Ryzyko ich wystąpienia szacuje się na około 5% na podstawie badania węzłów chłonnych chorych, u których w preparatach po cystektomii radykalnej (CR) nie stwierdzono naciekania właściwej błony mięśniowej pęcherza (łac. muscularis propria – MP) (12). Wnikanie raka w obręb LP świadczy o jego dużym potencjale onkologicznym, zwłaszcza że złośliwość większości NMIBCs o stopniu zaawansowania T1 określana jest jako duża (HG), co dodatkowo wpływa na wzrost ryzyka nawrotu i progresji raka (11, 13). Wykazano również związek między głębokością naciekania błony podśluzowej a ryzykiem nawrotu i progresji NMIBC. Jeśli LP nacieczona jest powierzchownie, ryzyko nawrotu jest mniejsze i sięga 36%, zaś w razie nacieczenia głębszych warstw LP ocenia się je na nawet 58%. Przyczyną tej różnicy może być większa agresywność nowotworów naciekających głębsze warstwy LP i/lub zwiększone w tym przypadku ryzyko niedoszczętności pierwszej TURBT (13-15). Dlatego właściwe wykonanie TURBT ma kluczowe znaczenie dla rokowania u chorych na NMIBC.
Dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia wznowy bądź progresji NMIBC jest obecność Cis. Ryzyko zgonu z powodu raka w przypadku współwystępowania Cis i guzów Ta lub T1 jest bowiem trzykrotnie większe niż w przypadku istnienia wyłącznie guzów egzofitycznych o wymienionym zaawansowaniu (16). Prawdopodobieństwo progresji raka w toku pięcioletniej obserwacji chorych, u których rozpoznano go w stopniu zaawansowania T1HG, określono na około 30%, zaś w przypadku współistnienia Cis wzrasta ono do ponad 70% (17). W świetle tych danych Cis, choć jest postacią raka ograniczoną jedynie do nabłonka urotelialnego, istotnie zwiększa groźbę wystąpienia wznowy i progresji NMIBC, co stanowi wskazanie do wykonania reTUR w grupie chorych, u których towarzyszy on guzom Ta lub T1 (7).
Wśród pozostałych czynników ryzyka nawrotu i progresji NMIBC najlepiej poznanymi są wielkość (> 3 cm) i liczba guzów (> 1) oraz liczba wcześniejszych wznów (7, 16). W przypadku dużych guzów łatwiej o niedoszacowanie stopnia zaawansowania T, a obecność mnogich guzów oraz częstych nawrotów może sugerować panurotelialny charakter raka.
Dodatkowym czynnikiem ryzyka nawrotu i progresji raka jest obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń chłonnych (ang. lymphovascular invasion – LVI) (17). W preparatach pochodzących z CR wykonanej z powodu NMIBC u chorych, u których przed operacją stwierdzano LVI, częściej rozpoznawano raka o większym stopniu zaawansowania (18).
Podsumowując, bezspornie konieczne jest wykonanie reTUR w każdym przypadku NMIBC HG oraz T1, gdy w preparatach pochodzących z materiału uzyskanego po pierwotnej TURBT nie stwierdza się utkania błony mięśniowej. W tej sytuacji wykonanie reTUR rekomendowane jest zarówno przez Amerykańskie, jak i Europejskie Towarzystwo Urologiczne. Obecność utkania błony mięśniowej w preparatach po TURBT, uznawana za wykładnik jej jakości, nie gwarantuje jednak niedoszacowania stopnia zaawansowania i złośliwości. Zatem zalecanym przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne jest wykonanie reTUR w każdym przypadku NMIBC HG i T1 niezależnie od obecności utkania mięśnia wypieracza w preparatach uzyskanych z pierwotnej TURBT (19, 20).
Wpływ reTUR na zmianę stopnia zaawansowania UCB

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Skrzypczyk M, Grothuss G, Dobruch J et al.: Rak pęcherza moczowego w Polsce. Post Nauk Med 2012; 25: 311-319.
2. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C: Urological Tumors. [In:] Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds.): TNM classification of malignant tumours. UICC International Union Against Cancer. 7th ed. Wiley-Blackwell, Singapore 2009: 262-265.
3. David KA, Mallin K, Milowsky MI et al.: Surveillance of urothelial carcinoma: stage and grade migration, 1993-2005 and survival trends, 1993-2000. Cancer 2009; 115: 1435-1447.
4. Lopez-Beltran A, Montironi R: Noninvasive urothelial neoplasms: according to the most recent WHO classification. Eur Urol 2004; 46: 170-176.
5. Donat SM: Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 2003; 30: 765-776.
6. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001; 19: 666-675.
7. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W et al.: Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta, T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006; 49: 466-475.
8. Divrik RT, Sahin AF, Yildirim U et al.: Impact of routine second transurethral resection on the long-term outcome of patients with newly diagnosed pT1 urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression rate, and disease-specific survival: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2010; 58: 185-190.
9. Leblanc B, Duclos AJ, Benard F et al.: Long-term follow-up of initial Ta grade 1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1999; 162: 1946-1950.
10. Samaratunga H, Makarov DV, Epstein JI: Comparison of WHO/ISUP and WHO classification of noninvasive papillary urothelial neoplasms for risk of progression. Urology 2002; 60: 315-319.
11. Pan CC, Chang YH, Chen KK et al.: Prognostic significance of the 2004 WHO/ISUP classification for prediction of recurrence, progression, and cancer-specific mortality of non-muscle-invasive urothelial tumors of the urinary bladder: a clinicopathologic study of 1,515 cases. Am J Clin Pathol 2010; 133: 788-795.
12. Ghoneim MA, Abdel-Latif M, el-Mekresh M et al.: Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2,720 consecutive cases 5 years later. J Urol 2008; 180: 121-127.
13. Cheng L, Neumann RM, Weaver AL et al.: Predicting cancer progression in patients with stage T1 bladder carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17: 3182-3187.
14. Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C et al.: The importance of the depth of invasion in stage T1 bladder carcinoma: a prospective cohort study. J Urol 1997; 157: 800-803.
15. Bernardini S, Billerey C, Martin M et al.: The predictive value of muscularis mucosae invasion and p53 over expression on progression of stage T1 bladder carcinoma. J Urol 2001; 165: 42-46.
16. Millan-Rodriguez F, Chechile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 2000; 163: 73-78.
17. Cho KS, Seo HK, Joung JY et al.: Lymphovascular invasion in transurethral resection specimens as predictor of progression and metastasis in patients with newly diagnosed T1 bladder urothelial cancer. J Urol 2009; 182: 2625-2630.
18. Resnick MJ, Bergey M, Magerfleisch L et al.: Longitudinal evaluation of the concordance and prognostic value of lymphovascular invasion in transurethral resection and radical cystectomy specimens. BJU Int 2011; 107: 46-52.
19. Hall MC, Chang SM, Dalbagni G et al.: Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer: (stages Ta, T1 and Tis): 2007 update. J Urol 2007; 178(6): 2314-2330.
20. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R et al.: EAU guidelines on nonmuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 2011; 59: 997-1008.
21. Dutta SC, Smith JA Jr, Shappell SB et al.: Clinical under staging of high-risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy. J Urol 2001; 166: 490-503.
22. Weizer AZ, Wasco MJ, Wang R et al.: Multiple adverse histological features increase the odds of under staging T1 bladder cancer. J Urol 2009; 182: 59-65.
23. Bianco FJ Jr, Justa D, Grignon DJ et al.: Management of clinical T1 bladder transitional cell carcinoma by radical cystectomy. Urol Oncol 2004; 22: 290-294.
24. Gupta A, Lotan Y, Bastian PJ et al.: Outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial cell bladder carcinoma treated with radical cystectomy. Urology 2008; 71: 302-307.
25. Mariappan P, Zachou A, Grigor KM et al.: Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol 2010; 57: 843-849.
26. Badalato G, Patel T, Hruby G et al.: Does the presence of muscularis propria on transurethral resection of bladder tumour specimens affect the rate of upstaging in cT1 bladder cancer? BJU Int 2011; 108: 1292-1296.
27. Huguet J, Crego M, Sabate S et al.: Cystectomy in patients with high risk superficial bladder tumors who fail intravesical BCG therapy: pre-cystectomy prostate involvement as a prognostic factor. Eur Urol 2005; 48: 53-59.
28. Fritsche HM, Burger M, Svatek RS et al.: Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: results from an international cohort. Eur Urol 2010; 57: 300-309.
29. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999; 162: 74-76.
30. Schwaibold HE, Sivalingam S, May F et al.: The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1199-1201.
31. Schips L, Augustin H, Zigeuner RE et al.: Is repeated transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? Urology 2002; 59: 220-223.
32. Herr HW, Donat SM: A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1194-1198.
33. Miyamoto H, Epstein JI: Transurethral resection specimens of the bladder: outcome of invasive urothelial cancer involving muscle bundles indeterminate between muscularis mucosae and muscularis propria. Urology 2010; 76: 600-602.
34. Nieder AM, Manoharan M: The role of the surgeon and transurethral resection in the treatment of superficial bladder cancer. Scientific World Journal 2006; 6: 226-2631.
35. Dalbagni G, Vora K, Kaag M et al.: Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer. Eur Urol 2009; 56: 903-910.
36. Sfakianos J, Kim P, Hakimi A, Herr H: The effect of restaging transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with non-muscle invasive bladder cancer treated with intravesical Bacillus Calmette-Guèrin. J Urol 2014; 191(2): 341-345.
37. Herr HW: Restaging transurethral resection of high risk superficial bladder cancer improves the initial response to bacillus Calmette-Guerin therapy. J Urol 2005; 174: 2134-2137.
38. Guevara A, Salomon L, Allory Y et al.: The role of tumor-free status in repeat resection before intravesical bacillus Calmette-Guerin for high grade Ta, T1 and CIS bladder cancer. J Urol 2010; 183: 2161-2164.
39. Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F et al.: The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2006; 175: 1641-1644.
40. Grimm MO, Steinhoff C, Simon X et al.: Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study. J Urol 2003; 170: 433-437.
otrzymano: 2016-10-12
zaakceptowano do druku: 2016-11-03

Adres do korespondencji:
*Michał A. Skrzypczyk
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. +48 (22) 584-11-42
michalskrzypczyk@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 11/2016
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych