Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2003, s. 59-61
Halina Nowosad
Rozważania o sztuce medycznej
The considerations about medical art
z Oddziału Kardiodiagnostyki Kliniki Chirurgii Serca Akademii Medycznej we Wrocławiu
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. Halina Nowosad
Summary
The general practitioner can feel useless or helpless in time, when arrived modern and inevitable technics, lots of gudelines and avalanched information more then once with contradictory conclusions.
Is it thruth?
Autor presents her own point of view resulted from many years of work and possibilities to confront modern medicine and every-day practice.
Będąc miłośniczką i zwolenniczką nowoczesności w medycynie, czuję się przyjemnie zdziwiona tym, jak bardzo przydaje się wiedza ze starych, dobrych książek i jak wszechstronnych informacji dostarczają mi tony płynące ze zwykłych słuchawek. Biegłość w umiejętnościach medycyny klasycznej znacznie ułatwia życie lekarzowi i pacjentowi, gdyż wiele trafnych rozpoznań można postawić bez wspierania się skomplikowanymi i kosztownymi badaniami aparaturowymi.
Czy każdy tę biegłość może posiąść? Czy można się jej wyuczyć? Czy jest raczej pewnego rodzaju sztuką? Na ile ważne jest osobiste doświadczenie w medycynie?
Sztuka i medycyna
Zastanawiałam się nad tym, jak na doświadczenie lekarskie wpływa osobiste wykonywanie niektórych badań i jak głęboka powinna być znajomość technik badawczych. Bycie biernym odbiorcą wyników to obecnie nierzadko konieczność. Jednakże niemożność osobistej ich weryfikacji utrudnia skuteczną terapię. Będąc czynnym badaczem inaczej interpretuje się znaczenie opisywanych przez innych zjawisk.
Pewne badania w medycynie, które informują o anatomicznym stanie narządu, nie muszą być często powtarzane, zwłaszcza gdy nie wpływają na wybór metody leczenia. Jest tak np. przy wypadaniu płatka mitralnego niewielkiego stopnia lub ocenie echokardiograficznej chorego z nadciśnieniem bez cech przerostu lewej komory. Celem nadrzędnym jest tu zwalczanie nadciśnienia, którego leczenie opiera się na skuteczności i dobrym tolerowaniu leków.
Doświadczony lekarz nie musi każdorazowo zastanawiać się nad długą listą chorób prawdopodobnych, wymagających różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi, przy użyciu licznych badań dodatkowych. Do niedawna w pojęciu takiego lekarza uosabiała się szeroka wiedza z zakresu wielu specjalności, która obecnie ma się realizować w lekarzu rodzinnym. Kto we współczesnych czasach jest na początku swojej lekarskiej drogi, może nie wierzyć, że przy bardzo rozbudowanej ofercie informacyjnej w każdej, nawet najwęższej dziedzinie, osiągnięcie głębokiej wszechstronności jest możliwe.
Ja wiem i wierzę, że jest możliwe, choć dziś jest to trudniejsze niż wczoraj. Obecnie lekarz otrzymuje wiele informacji od firm farmaceutycznych, a w pismach medycznych napotyka niemało trudnych do osobistego zweryfikowania nowości, niekiedy powstałych z potrzeby zaistnienia na „rynku naukowym”. Przykładem takim jest opublikowany w Ann. Int. Med. 2002,137, 631 artykuł o nowym podejściu do profilaktyki zastoinowej niewydolności krążenia u osób powyżej 65 roku życia, u których nie występuje uszkodzenie funkcji lewej komory. Autorzy sugerują rozpoczynanie leczenia takich pacjentów jeszcze w fazie bezobjawowej. Problem polega na tym, że nie jest łatwo rozstrzygnąć, co jest trudniejsze: diagnoza czy leczenie?
Ostatnio więcej uwagi poświęcam różnym standardom i przewodnikom, próbując ustalić, ku czemu zmierza obecna wielka fala szkoleniowa. Dokonano analizy (Eur. Heart J. 1999, 20,1154) tego rodzaju literatury dotyczącej medycyny ogólnej w Wielkiej Brytanii. Publikacje na ten temat tworzą stertę wysokości 68 cm iważą 28 kg. Autorzy sugerują, że są to podwaliny nowej Wieży Babel. Tymczasem 3-tomowe wydanie „Harrisons´ principles of internal medicine” waży około 9 kg i mimo zdecydowanie mniejszej wagi jest bardzo dobrą książką. Po co więc przepisywać podręczniki i nazywać je „guidelines”? Lekarz z dużym doświadczeniem wie, że może poprzestać na pobieżnym przejrzeniu takich doniesień. Ich twórcy w znacznym stopniu opierają się na metaanalizach badań wieloośrodkowych, a te z kolei mogą w swych konkluzjach zmieniać się zależnie od podejścia statystycznego. Na ile jednak obserwacje zaledwie setek chorych, poczynione przez zwykłego, doświadczonego lekarza mogą być przeciwwagą dla tysięcy przypadków cytowanych w pracach międzynarodowych autorytetów? Na szczęście, na razie, przewodniki te nie mają określonego statusu prawnego, więc nie ograniczają wolności lekarza i odstępstwa w postępowaniu od zawartych w nich zaleceń nie są traktowane jako zaniedbanie. Osobiście sądzę, że lepiej aby tak zostało.
Wprawdzie w niektórych przypadkach nieprzestrzeganie zaleceń „guidelines” może być użyte przeciwko lekarzowi, ale to nie oznacza, że bezkrytyczne stosowanie zawartych w nich zaleceń w odniesieniu do każdego pacjenta automatycznie zapewnia sukces kliniczny.
Nasuwa się problem błędu w sztuce. Powiedziałabym, że jest to określenie staroświeckie, nie pasujące do obecnych czasów. Może powinno być nazwane błędem w zawodzie lub błędem w rutynie, gdyż właśnie tego rodzaju zaniedbania mogą prowadzić do szkodliwych rezultatów w procesie leczenia. Zalecenia podstawowego postępowania są jasno określone i przekazane podczas studiów oraz późniejszych nauk doszkalających. Sztuką natomiast to są te obszary niejednoznacznie zdefiniowane, indywidualne, gdzie każdy wybór jest usprawiedliwiony i bywa doskonały lub nie w końcowym rezultacie. Dobry wybór zależy właśnie od doświadczenia, intuicji oraz osobowości lekarza. Nie ma więc błędu, lecz jedynie bardziej lub mniej trafny wybór.
Pozwalam sobie na takie rozważania, ponieważ wiem, że mój artykuł nie ma cech ani prawa być jakimkolwiek „guidelines” dla nikogo.
Medycyna jest sztuką, która musi brać pod uwagę indywidualność pacjenta, nietypowość sytuacji oraz symptomów. W sztuce medycznej jednakże zbyt rzadko zwracamy uwagę na to, jaką wagę ma słowo, niejednokrotnie każde słowo, wypowiedziane przez lekarza.
Słowa i medycyna
Kiedy przed laty rozpoczęłam pracę w gabinecie specjalistycznym, byłam zaskoczona widząc, jak bardzo pacjenci potrzebują rozmowy, mimo że przyszli w celu wykonania jednego badania. Stwierdziłam też, że stopniowo przekształcam się w psychoterapeutę, a ten „mniej” ważny element postępowania lekarskiego zajmuje mi coraz więcej czasu.
Każdy lekarz wie, jak rutynowo przeprowadzić wywiad, ale jak stworzyć atmosferę szczególnego zainteresowania i porozumienia – tego na studiach próbują uczyć, ale być może jest to dar „nienauczalny wynikający i z serca i rozumu”. A przecież już w ciągu pierwszych chwil wizyty lekarskiej rodzi się zaufanie pacjenta do wiedzy i umiejętności lekarza. Jestem przekonana, że często te pierwsze chwile decydują o powodzeniu całej terapii. Jeżeli lubi się rozmawiać, jeżeli umie się słuchać, to łatwiej zbudować atmosferę bezpośredniej troski, która jest dobrym początkiem udanego leczenia. Ważnym elementem tworzenia wzajemnych, korzystnych relacji, może być świadomość, jak ciekawych ludzi możemy spotkać w swojej praktyce, jak interesujące prowadzić rozmowy, ile doznać uczuć sympatii, a może także wypełnić własną samotność.
Ważna jest także wymiana zdań na zakończenie wizyty, wytycza ona bowiem nastrój, z jakim pacjent opuszcza gabinet, a co za tym idzie – motywację do leczenia oraz wiarę w optymistyczny przebieg choroby.
Pacjent zawsze chce wiedzieć, jakie są zamierzenia lekarza i co one mają na celu. Jest złakniony informacji, nie chce bowiem po raz kolejny być przedmiotem bezdusznych zabiegów. W każdym trybie organizacyjnym leczenia istnieje możliwość łączenia techniki medycznej i słowa.
Nie należy oszczędzać słów. Trzeba tylko pamiętać o tym, że są w medycynie słowa dobre i złe na określenie tej samej sytuacji. Zawsze trzeba wybierać te dobre. Proces diagnostyczny od samego początku powinien mieć działanie terapeutyczne. Pacjent, mimo że nie zawsze to sobie uświadamia, przychodzi z nadzieją, że wreszcie ktoś go wysłucha, że będzie mógł opowiedzieć o swoich udrękach, o poczuciu zagrożenia śmiercią, o braku efektów dotychczasowego leczenia i niezrozumiałej zmienności jego schematów, o swojej samotności w życiu i w chorobie. Pacjent chce i wierzy, że się dowie, co i z jakim zamysłem lekarz przedsięwziął. Lekarzowi nie wolno uciekać się do konstruktywnego straszenia, musi on swoją pozytywną osobowością i umiejętnościami uzyskać akceptację zaproponowanej terapii.
Sadzę, że nie powinno się przeprowadzać osobnego informowania rodziny o stanie chorego, w sposób zbyt demonstracyjny, gdyż w ten sposób rezygnujemy z ważnej części psychoterapii. Wiadomość niepomyślna, jeżeli jest już konieczne jej przekazanie, powinna być połączona z umotywowaną wersją pomyślnego przebiegu.
Mimo że rozmowa nie ratuje życia bezpośrednio, to przecież toruje drogę mądrym decyzjom, które niejednokrotnie zapobiegają ryzykownym przedsięwzięciom medycznym.
Doświadczenie i medycyna
Kto jest lekarzem doświadczonym? Można sformułować wiele sposobów uzyskania tego nieformalnego, ale powszechnie cenionego tytułu. Najprościej można powiedzieć: to ten, kto się rzadko myli, zarówno w diagnozowaniu, jak i w leczeniu. Lekarz doświadczony to obszerne pojęcie dotyczące sposobu myślenia, wypowiadanych do pacjenta słów i wykonywanych gestów, tworzenia atmosfery podczas spotkania z chorym, atakże krytycznego i umiejętnego wykorzystania wyników badań oraz możliwości terapeutycznych.
W medycynie częściej niż w innych zawodach używane jest słowo rutyna, na ogół z negatywnym wydźwiękiem. Ja szanuję rutynę, bo jest ważna i fundamentalna. Zasadniczą kwestią jest, aby na niej nie poprzestawać, lecz umieć korzystać zarówno ze sztuki, jak i z rutyny.
Nowe czasy i nowe techniki zrodziły lekarzy doświadczonych w bardzo wąskich specjalnościach. Te zawężone umiejętności łączą się na ogół z otrzymywaniem stosownych tytułów i certyfikatów. Natomiast lekarz doświadczony nie otrzymuje żadnego dokumentu. Jego nominacją są pacjenci, poszukujący go i przychodzący z różnych stron i różnymi drogami. Gdzie są ci lekarze? Są rozproszeni w różnych miejscach: w szpitalach, klinikach, przychodniach
W przeprowadzonej przeze mnie ankiecie na pytanie „Kto to jest lekarz doświadczony?” usłyszałam między innymi taką odpowiedź: „jest to ktoś między człowiekiem nadzwyczajnym a Panem Bogiem”. Stwierdzenie to brzmi patetycznie, ale sądzę, że prawda leży gdzieś pomiędzy tymi dwoma punktami.
Czy istnieje jakiś rodzaj piedestału na którym stawia się takiego lekarza? Nie. I trzeba to przyjąć pogodnie.
Medycyna Rodzinna 2/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna