Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002, s. 101-104
Jacek Prokopowicz, Krzysztof Guz, Izabella Molatta, Lidia Nowicka, Radosław Szmurło
Analgezja zewnątrzoponowa ciągła w odcinku piersiowym u chorych leczonych profilaktycznymi dawkami heparyn drobnocząsteczkowych
Thoracic epidural analgesia in low molecular weight heparin prophylaxis patients
Zakład Anestezjologii;
kierownik: lek. med. J. Prokopowicz - Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Streszczenie
W operacjach torakochirurgicznych analgezja zewnątrzoponowa ciągła w odcinku piersiowym (TEA) jest stosowana zarówno do znieczulenia w czasie operacji jak i leczenia bólu pooperacyjnego. W zależności od przebiegu okresu pooperacyjnego cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej jest najczęściej utrzymywany przez okres 1 do 4 dni. W tym samym okresie chorzy są leczeni profilaktycznymi dawkami heparyn drobnocząsteczkowych. W pracy oceniano skuteczność stosowanego schematu postępowania okołooperacyjnego w zapobieganiu powikłaniom neurologicznym będącym konsekwencją jednoczesnego stosowania TEA oraz heparyn drobnocząsteczkowych. W analizowanym materiale nie stwierdzono powikłań neurologicznych w wyniku stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych znieczulanych zewnątrzoponowo do operacji torakochirurgicznych. Objawy neurologiczne w zakresie nerwów obwodowych obserwowane w 6 przypadkach miały charakter przejściowy i były wynikiem ucisku spowodowanego nieprawidłowym ułożeniem, szczególnie przy przedłużających się operacjach. We wszystkich wątpliwych przypadkach wykonano badanie NMR wykluczające krwawienie do kanału kręgowego.
Summary
We have assessed efficacy and safety of thoracic epidural anaesthesia in 2015 patients, receiving low molecular weight heparin (LMWH) under following protocol: patients received one LMWH dose at the evening before surgery, epidural catheter was introduced at least 12 hours after, next LMWH was given at least 6 hours after catheter placement, catheter was removed 12 after and 6 hours before LMWH. We have not observed any neurological sequel that could be attributed to epidural analgesia. In six patient transient neurologic deficits were diagnosed with NMR and attributed to wrong positioning during surgery. Therefore we conclude that epidural analgesia can be used safely in thoracic surgery in presence on LMWH prophylaxis.
Analgezja zewnątrzoponowa ciągła w odcinku piersiowym (TEA) stosowana w zabiegach torakochirurgicznych zapewnia skuteczną kontrolę bólu śród- i pooperacyjnego. Jest to szczególnie istotne w grupie chorych z przeciwwskazaniami do stosowania dużych dawek środków analgetycznych. Dodatkowo podkreślany jest korzystny wpływ TEA na przepływ wieńcowy, stabilizację układu krążenia, zmniejszanie pooperacyjnej dysfunkcji układu oddechowego, odpowiedź humoralną na zabieg chirurgiczny, mniejszą tendencję do aktywacji układu krzepnięcia [1]. Chorzy kwalifikowani do dużych operacji torakochirurgicznych, zwłaszcza onkologicznych, ze względu na wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są w okresie okołooperacyjnym leczeni profilaktycznie środkami przeciwkrzepliwymi [2]. Do niedawna w ramach tej profilaktyki stosowano małe dawki heparyn standardowych oraz antykoagulanty doustne. Te leki zostały w wielu ośrodkach zastąpione heparynami drobnocząsteczkowymi.
W IGiCHP profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie okołooperacyjnym prowadzi się stosując heparyny drobnoczasteczkowe, a chorzy leczeni innymi lekami o przedłużonym działaniu, są na okres operacji przestawiani na heparyny.
Krwiaki w obrębie rdzenia kręgowego mogą wystąpić nie tylko w wyniku uszkodzenia naczynia przez igłę lub cewnik do analgezji zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Znacznie częściej opisywane są przypadki krwawień w przebiegu chorób nowotworowych, współistniejących patologii naczyniowych oraz krwawień samoistnych. Opublikowane w latach 90. liczne przypadki krwiaków rdzeniowych będących powikłaniami analgezji przewodowych u chorych leczonych heparynami drobnocząsteczkowymi wywołały dyskusję dotyczącą zasad postępowania terapeutycznego w tej grupie chorych (FDA Public Health Advisory, 15.12.1997). W jej wyniku powstały opracowania zasad postępowania okołooperacyjnego umożliwiające maksymalną redukcję powikłań [3]
METODA
Analizie retrospektywnej poddano przebieg znieczuleń i leczenia pooperacyjnego u 2276 chorych zakwalifikowanych do operacji torakochirurgicznych w okresie od stycznia 1997 r. do czerwca 2000 r.
Chorych podzielono na 4 grupy w zależności od rodzaju operacji (tab. I). W ten sposób oddzielono chorych kwalifikowanych do operacji resekcji miąższu płucnego i dużych zabiegów torakochirurgicznych od operacji diagnostycznych i wideotorakoskopii. Miało to znaczenie w dalszej analizie, gdyż analgezja przewodowa oraz leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi było standardowym postępowaniem w pierwszych dwóch grupach chorych oraz w wybranych przypadkach z pozostałych dwóch grup.
Tab. I. TEA do operacji torakochirurgicznych
Rodzaj operacjiLiczba operacjiAnalgezje zewnątrzoponowe ciagłe
wykonanenieudaneprzeciwskazaniaodstąpiono
Resekcja płuc12141110 (91%)393332
Inne operacje torakochirurgiczne930857 (92%)302221
Diagnostyczne5534 (62%)2118
Wideotorakoskopia7714 (18%)0063
Łącznie22762015 (89%)71 (4%)56 (2%)134 (6%)
Do wszystkich planowych operacji 2015 chorych znieczulano łącząc analgezję zewnątrzoponową ciągłą w odcinku piersiowym (TEA) i anestezję całkowicie dożylną (TIVA). Przeciwwskazania do analgezji zewnątrzoponowej przedstawia tabela II. Cewnik zewnątrzoponowy wprowadzano na różnych poziomach kręgosłupa piersiowego (tab. III), przy użyciu zestawu Perifix (Braun). Przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego podawano do cewnika roztwór bupiwakainy 0,5%, fentanylu, NaCl 0,9% w stosunku 1: 1: 1 i objętościach od 5 do 8 ml, w zależności od oczekiwanego zakresu znieczulenia oraz wzrostu chorego. W trakcie operacji ten sam roztwór podawano do cewnika w stałych odstępach czasowych lub w ciągłym wlewie przez pompę.
Tab. II. Przeciwwskazania do TEA
PrzeciwwskazaniaLiczba chorych
Brak zgody chorego26 (1,2%)
Wywiad neurologiczny14 (0,67%)
Zaburzenia układu krzepnięcia6 (0,29%)
Terapeutyczne dawki antykoagulantów5 (0,24%)
Patologia kanału kręgowego5 (0,24%)
Tab. III. TEA - miejsce wprowadzenia cewnika
Przestrzeń międzykręgowaLiczba znieczuleń
Th2 - Th312
Th3 - Th462
Th4 -Th5714
Th5 - Th6854
Th6 - Th7277
Th7 - Th8106
Po operacjach wszystkich chorych przyjmowano do oddziału intensywnej terapii, gdzie kontynuowano analgezję zewnątrzoponową przez cały okres pobytu (tab. IV). Stosowano ciągły wlew wspomnianego roztworu przy użyciu pomp infuzyjnych. Chorych z cewnikami do znieczulenia zewnątrzoponowego nie przenoszono z OIT do innych oddziałów.
Tab. IV. Czas trwania analgezji zewnatrzoponowej
TEA - czas trwaniaLiczba chorych
< 24 godzin121 (6%)
1 doba385 (19%)
2 doby1235 (61%)
3 doby162 (8%)
4 doby81 (4%)
> 4 dni41 (2%)
Kwalifikacja chorych do zabiegu torakochirurgicznego była równoznaczna z decyzją o rozpoczęciu profilaktyki przeciwzakrzepowej przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych.
Stosowano następujące zasady:
1) -zlecano jedną dawkę leku, zawsze w godzinach wieczornych,
2) -cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej zakładano po upływie co najmniej 12 godzin od dawki profilaktycznej zlecanej z wieczorną sedacją,
3) -pierwszą pooperacyjną dawkę heparyny podawano minimum 6 godzin po założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej,
4) -cewnik do analgezji zewnątrzoponowej usuwano co najmniej 12 godzin po ostatniej dawce heparyny i minimum 6 godzin przed kolejną dawką heparyny.
W okresie objętym analizą statystyczną stosowano różne heparyny (tab. V). Wraz z modyfikacją standardów leczenia profilaktycznego heparynami drobnocząsteczkowymi ulegały również zmianie podawane dawki leków (tab. V).
Tab. V. Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi - dawki dobowe
HeparynaLiczba chorych Dawka przedoperacyjnaDawki pooperacyjne
Enoksaparyna 20 mg 89-20
Enoksaparyna 20 mg5102020
Enoksaparyna 40 mg1274040
Enoksaparyna 40 mg625-40
Enoksaparyna 80 mg11-80
Deltaparyna 2500 j24525002500
Deltaparyna 5000 j182-5000
Nadroparyna 0,3 ml2260,30,3
Pomimo, że podstawowy układ krzepnięcia nie ulega zmianom pod wpływem profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych, poddano analizie zależność pomiędzy stosowanymi dawkami, pooperacyjnymi zaburzeniami układu krzepnięcia, oraz retorakotomiami z powodu krwawień poopera- cyjnych.
Analizowano również wszystkie objawy pooperacyjnych zaburzeń neurologicznych, uwzględniając moment wystą-pienia po operacji, czas trwania, wyniki badań diagnosty- cznych.
WYNIKI
Przeciwwskazania do analgezji zewnątrzoponowej dotyczyły 56 (2%) chorych, z czego w 26 (1,2%) przypadkach był to brak zgody chorego na znieczulenie przewodowe (tab. II). U 11 chorych, którzy wymagali leczniczych dawek heparyn drobnocząsteczkowych, a jednocześnie mieli wskazania do TEA zdecydowano się na odstawienie ostatniej, przedoperacyjnej dawki heparyny, wracając do pełnego leczenia w dniu operacji.
W grupie badanych chorych nie stwierdzono żadnego przypadku powikłań neurologicznych związanych z profilaktycznym podawaniem heparyny drobnocząsteczkowej w czasie analgezji zewnątrzoponowej. Spośród 6 chorych, u których wystąpiły objawy mogące sugerować tworzący się krwiak rdzeniowy w 4 przypadkach wykonano badanie NMR, które nie potwierdziło tych podejrzeń (tab. VI). W pozostałych 2 przypadkach przebieg kliniczny wskazywał na obwodowy charakter powikłań neurologicznych. We wszystkich przypadkach objawy stopniowo ustępowały. Trzech chorych wymagało dalszej rehabilitacji po wypisaniu ze szpitala.
Tab. VI. Powikłania neurologiczne po operacjach
ChoryOperacja - resekcjaObjawyPoczątekNMR
A.K. 49Płat górny lewyPorażenie prostowników l.k.g, ból pleców2 doba(-)
C.C. 66Płuco praweBrak czucia w zakresie l.n.strzałkowego 2 doba(-)
L.M. 72Płuco leweNiedowład l.k.g.1 doba(-)
K.K. 58Płat środkowy, dolnySilny ból pleców, drętwienie kk dolnych2 doba(-)
A.M. 69Opłucna prawaDrętwienie p.k.d.1 dobabrak
H.W. 55Płat górny lewyOpadanie stopy prawej1 dobabrak
W 904 przypadkach nie podano pierwszej, poprzedzającej operację dawki heparyny (tab. V). W części przypadków (w początkowym okresie) przyczyną był brak jednolitej profilaktyki przedoperacyjnej. W pozostałych przypadkach zrezygnowano z dawek przedoperacyjnych szukając przyczyn zwiększonej liczby retorakotomii z powodu krwawień pooperacyjnych. Związku tego nie potwierdzają dane zawarte w tabeli VII, w której podano występowanie poszczególnych czynników mających wpływ na krwawienie po zabiegu chirurgicznym.
Tab. VII. Czynniki ryzyka u 64 chorych operowanych z powodu krwawienia pooperacyjnego
CzynnikiWystępowanie
Chirurgiczne24
Zaburzenia w układzie krzepnięcia13
Bez przedoperacyjnej dawki heparyny24
Enoksaparyna 20 mg9
Enoksaparyna 40 mg11
Deltaparyna 2500 j8
Deltaparyna 5000 j6
Nadroparyna 0,3 ml6
OMÓWIENIE
Ciągła analgezja zewnątrzoponowa w odcinku piersiowym stosowana w okresie okołooperacyjnym jest zgodna z postulowaną w piśmiennictwie tendencją do wdrażania analgezji „z wyprzedzeniem” (preemptive analgesia), czyli przed wystąpieniem bólu związanego z operacyjnym uszkodzeniem tkanek.
Jej podstawowymi zaletami są: znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy, stabilizacja układu krążenia, brak działania depresyjnego na układ oddechowy, szybkie uruchomienie chorego po operacji i możliwość wczesnej fizjoterapii oddechowej, wczesny powrót do normalnego żywienia [4]. Problem leczenia preparatami wpływającymi na układ krzepnięcia i jednoczesne stosowanie analgezji zewnątrzoponowej jest tematem licznych prac. Oceniane są wszystkie leki stosowane w leczeniu choroby zasadniczej, a mogące mieć wpływ na znieczulenie przewodowe. Horlocker [5, 6] ocenia wpływ leków o działaniu przeciwpłytkowym na powikłania neurologiczne, szukając objawów krwiaka rdzeniowego. Łącznie przebadano 777 chorych, którzy do operacji otrzymywali jeden lub więcej spośród następujących leków: aspiryna, ibuprofen, naproksen, dikolfenak, ketorolak. Doustne leki przeciwkrzepliwe (warfaryna) były odstawiane 48 godzin przed operacją. Nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na tworzenie się krwiaka rdzeniowego. W pracy Owensa [7] analizującego przyczyny powikłań u chorych z potwierdzonym krwiakiem rdzeniowym u 2 z pośród 34 chorych stosowane były leki przeciwpłytkowe (tiklopidyna, aspiryna). Jeden przypadek, w którym nie stosowano analgezji zewnątrzoponowej, zakwalifikowany jako spontaniczny krwiak rdzeniowy, miał w wywiadzie okres leczenia aspiryną.
Doustne leki przeciwkrzepliwe (warfaryna) w dawkach pozwalających osiągnąć poziom terapeutyczny PT 15,0 – 17,5 s były stosowane w okresie pooperacyjnym u 192 chorych z cewnikiem założonym do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku lędźwiowym [8]. Pomimo ciągłej analgezji zewnątrzoponowej trwającej od 1 do 4 dób w 1. dobie pooperacyjnej rozpoczynano leczenie warfaryną celem profilaktyki choroby zakrzepowej. Niezależnie od powyższego leczenia u części chorych stosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne. Nie stwierdzono żadnych powikłań neurologicznych stosowanego leczenia przeciwbólowego i przeciwkrzepliwego. W opini autorów największym problemem było odpowiednie dawkowanie warfaryny wymagające częstego kontrolowania układu krzepnięcia.
W naszej pracy stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych oraz aspiryny było czynnikiem wykluczającym analgezję zewnątrzoponową. Jeżeli nie było możliwości odstawienia tych leków z 7-dniowym wyprzedzeniem operacji oraz przejście na heparyny drobnocząsteczkowe, stosowano znieczulenie ogólne.
Powszechne w latach 90. stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w profilaktyce przeciwzakrzepowej spowodowało zwiększenie liczby publikacji opisujących powikłania neurologiczne włącznie z paraplegią, będącą konsekwencją jednoczesnego znieczulenia przewodowego. Opublikowana przez FDA w 1997 r. informacja donosi o 30 raportach dotyczących powikłań stosowania enoksaparyny. Po tych publikacjach wprowadzono bardziej restrykcyjne zasady relacji czasowych pomiędzy podawanymi heparynami a manipulacjami dotyczącymi cewnika w przestrzeni zewnatrzoponowej. Wzorem innych ośrodków wprowadzono w naszym szpitalu schemat postępowania leczniczego, który pomimo przytoczonego wcześniej szczegółowego rozpisania godzin sprowadza się do dwóch reguł: 1) wszystkie manipulacje przy cewniku wykonywane są w godzinach rannych, 2) profilaktyka przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych ogranicza się do jednej dawki, podawanej zawsze w godzinach wieczornych.
Pomimo przedstawionych powyżej alarmujących doniesień publikowane analizy nie wykazują statystycznie istotnej liczby powikłań neurologicznych. W pracy Vandermeulen [9] przedstawiono zestaw publikacji obejmujący łącznie 200 000 analgezji zewnątrzoponowych bez powikłań neurologicznych. W tej samej pracy autor przytacza publikację Tryby, który w grupie chorych liczących 850 000 tych znieczuleń znalazł 3 przypadki krwiaka oponowego i ocenił ryzyko wystąpienia tego powikłania na 1:150000.
Analiza 51 przypadków krwiaków oponowych opublikowana przez Hinnerka [10] dotyczy okresu 1966-1995; w 42 przypadkach udowodniono stosowanie leków przeciwkrzepliwych lub zaburzeń układu krzepnięcia. Grouen i Poussen [11] opisują 199 przypadków, u których doszło do samoistnych krwiaków rdzeniowych. Część z nich (ok. 25%) była wynikiem koagulopatii lub stosowanego leczenia mogącego mieć wpływ na układ krzepnięcia.
WNIOSEK
Odpowiednie stosowanie profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych nie ma wpływu na powikłania neurologiczne u chorych zakwalifikowanych do analgezji zewnątrzoponowej ciągłej w odcinku piersiowym.
Niemniej przy tak rzadko występującym powikłaniu należy pamiętać, że brak powikłań nie oznacza, iż ryzyko jest równe 0. W każdym przypadku leczenie pooperacyjne powinno uwzględniać obserwację w kierunku możliwego powstania krwiaka rdzeniowego.
Piśmiennictwo
1. Carpenter R, Spencer L, Joseph N: Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-1506.
2. Tomkowski Z, Hajduk B: Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy żył głębokich u progu XXI wieku. Pharmacia & Upjohn. Warszawa 1999.
3. Horlocker TT, Heit JA: Low molecular weight heparin: guidelines for regional anesthetic management. Anesth Analg 1997; 85: 874-885.
4. Carli F, Klubien K: Thoracic epidurals: is analgesia all we want? Can J Anesth 1999; 46: 409-414.
5. Horlocker T, Wedel D, Schroeder D: Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma. Anesth Analg 1995; 80: 303–309.
6. Horlocker T, Wedel D, Offord K: Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg 1990; 70: 631-634.
7. Owens E, Kasten G, Hessel I: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinisation: a case report review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 1986; 65: 1201-1207.
8. Horlocker T, Wedel D, Schlichting J: Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy. Anesth Analg 1994; 79: 89-93.
9. Vandermeulen E, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 1165-1177.
10. Hinnerk W.: Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271.
11. Groen R, Poussen H: The spontaneous spinal hematoma. A study of the ethiology. J Neurolog Scien 1990; 98: 121-138.
Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii IGiChP
ul. Płocka 26, 01-126 Warszawa

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002

Pozostałe artykuły z numeru 2/2002: