Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2016, s. 153-160
*Radim Lipina1, 2, Eva Kaleta3, Jiří Rosický3, Štepánka Golová3, Martin Chlachula1
Orteza kranialna jako metoda leczenia deformacji pozycyjnych
Treatment of positional plagiocephaly using cranial orthosis
1Klinika Neurochirurgiczna, Szpital w Ostrawie, Republika Czeska
Kierownik: doc. MUDr. Radim Lipina, Ph.D
2Uniwersytet Medyczny w Ostrawie, Republika Czeska
Kierownik: prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
3Protetyka Ortopedyczna, Inc., Frýdek-Místek, Republika Czeska
Kierownik: doc. Jiří Rosický, CSc.
Summary
Introduction. Abnormal cranial shapes in children that is caused by preferring one position of the head by neonates and infants, are called positional plagiocephaly. In infancy, the return of the correct shape may occur spontaneously or with the help of positioning treatment, however, in some cases, deformity persists into older age. The treatment of positional plagiocephaly is needed due to cosmetic and psychosocial reasons, as positional abnormalities as such do not affect the psychomotor development of children. Treatment options include positioning, physiotherapy, or cranial remodelling orthosis.
Aim. The aim of this study was to evaluate the results of the treatment with cranial remodelling orthosis.
Material and methods. 1182 children underwent treatment with cranial orthosis between January 2010 and June 2016, 1136 of whom tolerated the treatment well enough to receive full treatment. We evaluated the improvement of the cranial shape and examined its relationship with the patient’s age at the beginning of the therapy, length of treatment and type of positional deformity.
Results. The most common positional abnormality was asymmetric brachycephaly (78% of our patients), followed by plagiocephaly (10%) and symmetric brachycephaly (11%). All the patients with good tolerance of the orthosis presented with an improvement of the head shape. The best results were achieved when the treatment begun in an early age, between four and six months of age, and the period of wearing the orthosis was longer than 12 weeks. Complications included contact dermatitis (11 patients) and lymphatic oedema (2 patients).
Conclusions. Cranial orthosis treatment is a safe and effective method of treatment for the positional plagiocephaly, and, together with rehabilitation, it is an alternative to positioning. Results are dependent on the time of the start of the treatment and the length of treatment.
Wstęp
Deformacje czaszki wywołane przez przyjmowanie konkretnej pozycji przez dziecko określa się jako zniekształcenia ułożeniowe. Zniekształcenie powstaje z powodu działania sił zewnętrznych na szybko rosnącą czaszkę noworodka lub niemowlęcia, a w niektórych przypadkach także płodu. Źródłem siły zewnętrznej jest w tym wypadku siła grawitacji działająca na dziecko leżące na plecach, często z główką odchyloną stale w jednym kierunku, co prowadzi do jej asymetrii. Ze względu na kształt czaszki wyróżnia się kilka typów nieprawidłowości: brachycefalię asymetryczną, plagiocefalię, symetryczną brachycefalię i (rzadką) dolichocefalię. Zniekształcenia ułożeniowe należy różnicować z przedwczesnym zarośnięciem szwu węgłowego i wieńcowego, tzw. kraniosynostozą, której przyczyny nieprawidłowego kształtu główki są wewnętrzne i wymagają leczenia chirurgicznego.
Obecna częstość występowania nieprawidłowości kształtu czaszki związana jest z rekomendacjami dotyczącymi układania dziecka do snu na plecach, aby zapobiec przypadkom zespołu nagłej śmierci niemowląt (1). Według danych z literatury spowodowało to znaczący wzrost liczby przypadków plagiocefalii ułożeniowej. Do 1990 roku plagiocefalia ułożeniowa występowała u 1 na 300 dzieci, natomiast od 1992 roku dotyczy ona aż 19-48% niemowląt w wieku do 4 miesięcy (2). Inne czynniki wpływające na częstość występowania nieprawidłowości ułożeniowych to: ciąże mnogie, ułożenie płodu w macicy, długi czas trwania porodu, krwiak okołoporodowy, płeć dziecka oraz kręcz szyi (2).
Leczenie zniekształceń ułożeniowych podejmuje się ze względów kosmetycznych i psychospołecznych, a ich wpływ na rozwój psychomotoryczny dziecka jest niejasny (3, 4). Wśród możliwości leczenia wymienić należy pozycjonowanie, rehabilitację i stosowanie ortezy czaszkowej. Ważnym czynnikiem determinującym rokowanie jest wczesne podjęcie leczenia. Przyrost wielkości główki jest największy w pierwszym roku życia, później jest on wolniejszy i zmniejszają się możliwości modyfikacji kształtu czaszki (5).
Cel pracy
Leczenie za pomocą ortezy czaszkowej w połączeniu z fizjoterapią jest bezpieczną alternatywą dla leczenia ułożeniowego u dzieci z asymetrią czaszki. Ortezy były stosowane do leczenia zniekształceń ułożeniowych już w latach 80. w Stanach Zjednoczonych, jednak wzrost częstości występowania zniekształceń w ciągu ostatniej dekady przyczynił się do rozpowszechnienia tej metody (6). Stosowanie ortez prowadzi do szybszej poprawy kształtu czaszki. W wielu pracach zaobserwowano, że efekt kosmetyczny leczenia za pomocą ortez jest lepszy niż w przypadku leczenia ułożeniowego w połączeniu z fizjoterapią. Z powodzeniem stosuje się je zwłaszcza w ciężkich deformacjach rozpoznanych we wczesnym wieku. Celem pracy jest ocena wyników leczenia zniekształceń ułożeniowych czaszki za pomocą ortezy czaszkowej.
Materiał i metody
Badanie obejmuje pacjentów przyjętych z powodu plagiocefalii ułożeniowej na oddziały neurochirurgiczne Szpitala w Ostrawie oraz Szpitala w Plagio w okresie od stycznia 2010 do czerwca 2016 roku. Zebrano dane dotyczące 1182 dzieci leczonych ortezą kranialną, z czego 1136 dobrze tolerowało leczenie ortezą, natomiast w pozostałych przypadkach zrezygnowano z kontynuacji leczenia. Leczenie rozpoczęto w wieku 4-14 miesięcy (średnio 6,3 miesiąca). Pacjenci byli pod stałą obserwacją do czasu zakończenia leczenia. Zbadano zależność między poprawą kształtu głowy a wiekiem, w którym rozpoczęto leczenie, czasem trwania leczenia, trybem noszenia ortezy i rodzajem zniekształcenia.
Diagnostyka zniekształceń
Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniu neurochirurgicznemu przed rozpoczęciem leczenia ortezą w celu wykluczenia kraniosynostozy i innych przyczyn asymetrii czaszki. W większości przypadków do ostatecznego postawienia rozpoznania wystarczyło badanie kliniczne obejmujące palpację szwów czaszkowych. U dzieci z asymetryczną brachycefalią oraz plagiocefalią stwierdzano w badaniu typowy, równoległoboczny kształt głowy. W przypadku czterech pacjentów wykonano badanie TK z rekonstrukcją 3D, a pięciu pacjentom wykonano badanie RTG czaszki, w którym uwidoczniono szwy czaszkowe. Rodzaj wady był określany poprzez badanie skanerem optycznym. Określono: długość, szerokość oraz wymiary przekątne czaszki i obliczono wartości indeksów czaszkowych: CVAI (ang. cranial vault asymmetry index) i CI (ang. cranial index).
CVAI – ocena symetrii główki
Stopień asymetrii przekątnej przy tej samej wartości asymetrii przekątnej jest tym większy i tym bardziej widoczny, im mniejszy jest obwód głowy dziecka. Do porównania asymetrii czaszki dzieci o różnym obwodzie głowy używa się indeksu CVAI. CVAI oblicza się poprzez podzielenie różnicy między dłuższą a krótszą przekątną przez krótszą przekątną i pomnożenie wyniku przez 100 w celu uzyskania wartości procentowej. CVAI niższy niż 3,5% oznacza normalny kształt głowy.
CVAI = Dg dluższa – Dg krótsza / Dg krótsza x 100
CI – ocena proporcjonalności główki
Kolejnym narzędziem do oceny kształtu główki oraz rokowania jest tzw. CI, określający proporcję czaszki. Prawidłowo CI mieści się w granicach 78 ± 5%.
CI = ML/AP x 100
gdzie ML oznacza szerokość głowy, a AP – jej długość.
Analiza wartości obu indeksów pozwala określić rodzaj i ciężkość zniekształcenia. Zniekształcenia dzieli się na: lekkie, średnie, ciężkie i bardzo ciężkie (ryc. 1). Terminologia dotycząca asymetrycznych zniekształceń ułożeniowych jest bardzo zróżnicowana i może być myląca, w szczególności gdy do grupy tych zniekształceń zalicza się także kraniosynostozę. Najczęściej spotykanym w literaturze pojęciem jest plagiocefalia, określająca wszystkie rodzaje wad ułożeniowych. W niniejszej pracy stosuje się następujący podział oparty na wartościach CVAI i CI:
1. Symetryczna brachycefalia ułożenienowa – charakteryzuje się symetrycznym spłaszczeniem części potylicznej czaszki, z symetryczną częścią czołową. Patologia charakteryzuje się wzrostem wartości CI i normalnymi wartościami CVAI. Jest to zatem wada proporcjonalności czaszki.
2. Plagiocefalia ułożeniowa – charakteryzuje się jednostronnym spłaszczeniem części potylicznej czaszki, często z kompensacyjnym jednostronnym uwypukleniem części czołowej, asymetrią położenia małżowin usznych i jednostronnym przesunięciem ucha i części twarzy do przodu. Główka ma zazwyczaj kształt równoległoboku. Patologia charakteryzuje się nieprawidłowymi wartościami CVAI i prawidłowymi wartościami CI. Jest to zatem wada symetrii czaszki.
3. Dolichocefalia ułożeniowa – charakteryzuje się spłaszczeniem bocznym i zmniejszonymi wartościami CI. Rzadko występuje jako anomalia ułożeniowa, częściej jest spotykana jako wyraz przedwczesnego zarośnięcia szwu strzałkowego.
4. Pozycyjna asymetryczna brachycefalia – to współwystępowanie plagiocefalii ułożeniowej z brachycefalią. Charakteryzuje się asymetrycznym spłaszczeniem potylicznym, jednostronnym uwypukleniem części czołowej oraz asymetrycznym położeniem małżowin usznych i asymetrii twarzy. Charakteryzuje się zwiększonym CI i nieprawidłowym CVAI. Jest to zatem wada symetrii oraz proporcjonalności czaszki.
Ryc. 1. Graficzne przedstawienie typu i poważności pozycyjnej nieprawidłowości główki na podstawie wartości indeksu CVAI i CI umożliwiającego porównanie przed leczeniem i po jego zakończeniu
Terapia ortezą czaszkową
W wywiadach zebranych z rodzicami pacjentów uwzględniono czynniki ryzyka zniekształceń ułożeniowych, a także wcześniejsze próby leczenia ułożeniowego i fizjoterapii. U pacjentów poniżej 4. miesiąca życia oraz u pacjentów ze średnim stopniem zniekształcenia, u których nie podjęto wcześniej próby leczenia ułożeniowego i rehabilitacji, zalecono tę formę leczenia z następowym badaniem kraniometrycznym. Do leczenia ortezą czaszkową zakwalifikowano pacjentów powyżej 4. miesiąca życia ze zniekształceniem od średniego do bardzo ciężkiego stopnia, u których wcześniejsze leczenie ułożeniowe i rehabilitacja nie przyniosły należytego efektu. Ortezę zastosowano także w nielicznych przypadkach dzieci ze zniekształceniem lekkiego stopnia, na życzenie rodziców. Do leczenia zastosowano ortezę pasywną, a zatem taką, która nie wywiera aktywnego nacisku na uwypuklone fragmenty czaszki, a jedynie zapobiega ich rośnięciu, jednocześnie zapewniając przestrzeń do ekspansji dla fragmentów spłaszczonych (ryc. 2a, b). Najmłodszy pacjent rozpoczął leczenie ortezą w wieku 4 miesięcy, zaś najstarszy – w wieku 14 miesięcy.
Ryc. 2a, b. Podstawa funkcji kranialnej ortezy remodelacyjnej (a), orteza kranialna (b)
Ortezy wykonywano i ewentualnie później dopasowywano w przyszpitalnym zakładzie ortotycznym. Ortezę wykonywano na postawie badania kraniometrycznego, była więc ona indywidualnie dostosowywana do każdego pacjenta (ryc. 3). Przez pierwsze pięć dni ortezę zakłada się na krótszy okres w celu adaptacji pacjenta, następnie jest ona zakładana na 23 godziny dziennie. Pacjenci byli poddawani kontroli co 4 tygodnie w Klinice Neurochirurgii w Plagio. Za pomocą badania kraniometrycznego oceniano kształt i tempo wzrostu czaszki i dokonywano ewentualnych korekcji ortezy.
Ryc. 3. Badanie dziecka skanerem optycznym
Zakończenie terapii i ocena leczenia
Leczenie ortezą czaszkową kończono w następujących przypadkach:
– rodzice lub lekarz byli zadowoleni z kształtu główki dziecka,
– wielkość ortezy była niewystarczająca w stosunku do wielkości główki dziecka (w nielicznych przypadkach ciężkich zniekształceń przygotowywano drugą ortezę),
– jeśli w ciągu kolejnych 4-8 tygodni leczenia nie zaobserwowano zmian w pomiarach kraniometrycznych,
– w przypadku ukończenia przez dziecko 18. miesiąca życia,
– w przypadku nietolerancji ortezy przez dziecko.
Po zakończeniu terapii przeprowadzono badanie kraniometryczne i oceniano:
– stopień deformacji przed leczeniem i po jego zakończeniu (asymetria – CVAI i proporcjonalność – CI),
– wpływ czasu trwania leczenia,
– wpływ stosowania ortezy w trybie dziennym,
– wpływ wieku dziecka w momencie rozpoczęcia leczenia.
Wyniki
Zebrano dane dotyczące 1182 dzieci leczonych ortezą kranialną od stycznia 2010 do czerwca 2016 roku, z czego 1136 (96%) dobrze tolerowało leczenie ortezą, w pozostałych przypadkach natomiast zrezygnowano z kontynuacji leczenia. U 6 dzieci nie doszło do poprawy w badaniu kraniometrycznym w ciągu 2-5 miesięcy.
W całkowitej grupie badawczej znajdowało się 779 chłopców (69%) i 357 dziewcząt (31%) w wieku od 4 do 14 miesięcy w momencie rozpoczęcia leczenia (średni wiek 6,3 miesiąca). Leczenie trwało średnio 12,4 tygodnia. Najczęściej występującym zniekształceniem była asymetryczna brachycefalia (78% pacjentów), następnie symetryczna brachycefalia (10,9%) i plagiocefialia (10,8%). Dolichocefalia wystąpiła jedynie u 4 dzieci (0,3%). Wyniki przedstawiono w tabeli 1 i na rycinie 4.
Tab. 1. Przegląd pacjentów w zależności od płci, wieku i rodzaju deformacji
201020112012201320142015Razem
Razem12491332843653371018
Nietolerancja735188544
Użycie ortezy546128266357332974
Dziewczyny1143889112102311
Chłopcy43290177245230663
Typ deformacji
Plagiocefalia1816393223108
Symetryczna brachycefalia0614284038105
Asymetryczna brachycefalia43298196284271757
Dolichocefalia0003104
Spłaszczenie potyliczne
Lewa2164392117124341
Prawa32471146200170528
Obustronna0614284038105
Ryc. 4. Typy pozycyjnych deformacji (N = 1136)
U pacjentów, którzy odbyli cały cykl leczenia, stwierdzono następujące stopnie zniekształcenia: lekkie u 12 pacjentów (1%), średnio ciężkie u 68 pacjentów (6%), ciężkie u 313 pacjentów (27,5%) i bardzo ciężkie u 743 pacjentów (65,5%). U wszystkich pacjentów, którzy tolerowali leczenie, doszło do poprawy wartości co najmniej jednego indeksu. Po leczeniu 34 pacjentów miało prawidłowy kształt czaszki, u 344 pozostał lekki stopień zniekształcenia (30%), u 452 – średnio ciężki stopień (40%), u 235 – ciężki stopień (21%), a u 6%, choć uzyskano poprawę, ponownie stwierdzono bardzo ciężki stopień zniekształcenia. Wyniki zaprezentowano w tabeli 2.
Tab. 2. Poważność deformacji przed leczeniem i po jego zakończeniu
Przed leczeniemPo leczeniu
Prawidłowy kształtLekki stopieńŚredni stopieńCiężki stopieńBardzo ciężki stopień
Lekki stopień1275
Średni stopień6894910
Ciężki stopień3131615212718
Bardzo ciężki stopień743213831521771
Razem11363434445223571
W nielicznych przypadkach leczenia doszło do powikłań. U 2 pacjentów stwierdzono obrzęk powieki z powodu ucisku dróg limfatycznych. Dolegliwości ustąpiły po dopasowaniu ortezy. U 11 pacjentów doszło do zapalenia skóry, które było leczone miejscowo. Nie stwierdzono innych powikłań.
Wyniki leczenia były zależne od typu zniekształcenia, czasu leczenia, wieku przy podjęciu leczenia oraz przestrzegania zaleceń dotyczących noszenia przez rodziców.
Typy zniekształceń ułożeniowych
U 119 dzieci (11%) rozpoznano plagiocefalię, a poprawa była mierzona wielkością indeksu CVAI. Indeks CVAI wzrósł o średnio 6,1% (przedstawione na przykładzie pojedynczego pacjenta na ryc. 5a-c).
Ryc. 5a-c. Pacjent z plagiocefalią. Rozpoczęcie leczenia w wieku 5 miesięcy, długość aplikacji ortezy – 6 tygodni, zakończony decyzją rodziców zadowolonych z kształtu główki: a – kraniometryczny skan przed rozpoczęciem leczenia (szara linia) i po leczeniu (czarna linia), b – skan 3D przed rozpoczęciem leczenia, c – skan 3D po zakończeniu aplikacji ortezy kranialnej
W przypadku symetrycznej brachycefalii (126 pacjentów) śledzono poprawę indeksu CI. Zaobserwowano średnią poprawę o 6,8%.
Najczęstszym typem deformacji była asymetryczna brachycefalia, która wystąpiła u 887 pacjentów. W tej grupie doszło do średniej poprawy indeksu CVAI o 5,5% i CI o 5% (przedstawione na przykładzie pojedynczego pacjenta na ryc. 6a-c).
Ryc. 6a-c. Dziecko z asymetryczną brachycefalią. Rozpoczęcie leczenia w wieku 5,5 miesiąca, długość aplikacji ortezy – 23 tygodnie, zakończony decyzją rodziców zadowolonych z kształtu główki: a – kraniometryczny skan przed rozpoczęciem leczenia (szara linia) i po leczeniu (czarna linia), b – skan 3D przed rozpoczęciem leczenia, c – skan 3D po zakończeniu aplikacji ortezy kranialnej
Pozycyjną dolichocefalię stwierdzono jedynie u 4 pacjentów. We wszystkich przypadkach doszło do poprawy indeksów CVAI i CI (ryc. 7).
Ryc. 7. Zależność średniej naprawy CVAI a CI (%) na typ pozycyjnej nieprawidłowości (N = 1136)
Czas trwania leczenia ortezą
Czas trwania leczenia ortezą czaszkową miał wpływ na ostateczny wynik leczenia. Poprawa indeksów CVAI i CI była bardziej widoczna u pacjentów, którzy byli leczeni dłużej (ryc. 8).
Ryc. 8. Zależność średniej naprawy CVAI a CI (%) na długość trwania leczenia ortezą kranialną (N = 1136)
Wiek w momencie rozpoczęcia leczenia ortezą
Wiek w momencie rozpoczęcia leczenia ortezą czaszkową nie pozostał bez wpływu na końcowy wynik leczenia. Najlepsze wyniki uzyskano w grupie pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie między 4. a 6. miesiącem życia. W tej grupie uzyskano poprawę indeksu CI o 5,0% i CVAI o 6,1%. U dzieci, u których rozpoczęto leczenie później niż w 9. miesiącu życia, uzyskano poprawę indeksu CI o 3,1% i CVAI o 3,4% (ryc. 9).
Ryc. 9. Zależność średniej naprawy CVAI a CI (%) na wiek dziecka podczas rozpoczęcia leczenia (N = 1136)
Dzienny czas noszenia ortezy
Na początku leczenia poinformowano rodziców, że orteza powinna być noszona przez 23 godziny na dobę. Na rycinie 10 przedstawiono zależność poprawy indeksów CI i CVAI od dziennego czasu noszenia ortezy. Informacje dotyczące dziennego czasu noszenia ortezy uzyskaliśmy od rodziców pacjentów.
Ryc. 10. Zależność średniej naprawy CVAI a CI (%) na codzienne stosowanie kranialnej ortezy (N = 1136)
Dyskusja
Obecnie dominującym zniekształceniem jest deformacja tylnej części czaszki (5). Sama pozycja na plecach nie jest zatem jedynym czynnikiem wpływającym na rozwój tej choroby (6). Problem zniekształceń ułożeniowych występuje także częściej u dzieci cierpiących na kręcz szyi oraz z opóźnieniem psychomotorycznym wpływającym na ich aktywność w ciągu dnia (7-9). Pozostałe przyczyny można podzielić na pre- i postnatalne. Wymienić tu należy: pozycję płodu w macicy, pierwszy poród, wiek matki powyżej 35 lat, poród skomplikowany, krwiak okołoporodowy, płeć męską dziecka oraz ciążę mnogą (2, 10-13). Ryzyko zniekształcenia ułożeniowego u bliźniąt jest wielokrotnie wyższe niż w przypadku ciąży pojedynczej i sięga nawet powyżej 50% (2, 11).
Częstość występowania plagiocefalii jest najwyższa między 4. a 6. miesiącem życia. W tym okresie u połowy niemowląt dochodzi do powrotu do prawidłowego kształtu główki spontanicznie bądź przy pomocy fizjoterapii ukierunkowanej na zlikwidowanie kręczu szyi oraz odpowiednie układanie dziecka. Po 6. miesiącu życia terapia ułożeniowa nie jest już tak efektywna, ponieważ dziecko samo zmienia pozycje (8, 9). Diagnostyka zniekształceń ułożeniowych powinna być przeprowadzana przez odpowiednio doświadczonego lekarza, który zajmuje się anomaliami budowy czaszki, tj. neurochirurga lub chirurga szczękowo-twarzowego. Do rozpoznania nie są wymagane badania obrazowe i często odbywa się ono na postawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Ważną częścią procesu diagnostycznego jest wykluczenie kraniosynostozy, do czego w większości przypadków również wystarczy badanie przedmiotowe oraz proste pomiary antropometryczne. Badania obrazowe przeprowadza się jedynie w przypadku, gdy na podstawie obrazu klinicznego nie można wykluczyć kraniosynostozy. Ze względu na dużą dawkę promieniowania zaleca się unikać CT głowy, preferując RTG czaszki lub USG przezczaszkowe, cechujące się 100% czułością i 89% specyficznością (14). CT głowy z rekonstrukcją 3D jest używane w wyjątkowych sytuacjach, w szczególności dotyczy kraniosynostoz, w których planuje się badanie operacyjne. Leczenie ortezą czaszkową jest wskazane głównie ze względów kosmetycznych, ponieważ wpływ zniekształceń ułożeniowych na rozwój psychomotoryczny dzieci nie został udowodniony. W pracach badających rozwój psychomotoryczny dzieci ze zniekształceniami ułożeniowymi stwierdzono, że sama nieprawidłowa budowa czaszki nie jest czynnikiem wpływającym na rozwój tych dzieci (3, 4). Rodzice takich dzieci często jednak obawiają się, że kształt czaszki może niekorzystnie wpłynąć na rozwój mózgu dziecka. W literaturze można znaleźć prace, w których stwierdzono opóźnienie w osiąganiu kamieni milowych u 11,6-12,8% dzieci z plagiocefalią ułożeniową (7). Panchal i wsp. (15) zbadali 42 dzieci z plagiocefalią ułożeniową i stwierdzili zwiększoną częstość występowania opóźnienia rozwoju motorycznego. Fowler i wsp. (16) podali z kolei, że jedyna różnica pomiędzy grupami dzieci z plagiocefalią i bez niej polega na hipo- lub hipertonii mięśniowej u dzieci z plagiocefalią. Należy jednak zauważyć, że dzieci układane zgodnie z zaleceniami „back to sleep” – tylko na plecach – ogólnie rozwijają się później do 18. miesiąca życia w porównaniu z dziećmi układanymi na brzuszku (17). Do tej pory nie ukazała się praca, która ustaliłaby związek przyczynowo-skutkowy między zniekształceniem ułożeniowym a opóźnieniem psychomotorycznym. Popularniejsza jest hipoteza, że samo zniekształcenie tworzy się na podstawie braku osiągnięcia odpowiednich kamieni milowych i zmniejszonej aktywności dziecka (14). Argumentem przemawiającym za leczeniem ortezą czaszkową są potencjalne trudności w dopasowaniu innych urządzeń protetycznych i medycznych (okulary, kaski itp.) w późniejszym wieku u dzieci z przetrwałą deformacją.
W naszym badaniu nie porównywaliśmy leczenia ortezą do leczenia ułożeniowego lub naturalnego przebiegu choroby. U niektórych pacjentów, w przypadku nietolerancji ortezy, przeprowadzano dodatkowe badania, w których stwierdzano brak poprawy kształtu główki (ryc. 11a, b).
Ryc. 11a, b. Badanie kraniometryczne pacjentów z nietolerancją ortezy: a – pacjent z asymetryczną brachycefalią, badanie kontrolne po trzech miesiącach od rozpoczęcia leczenia, b – pacjent z plagiocefalią, badanie kontrolne po dwóch miesiącach od rozpoczęcia leczenia (wstępne badanie kraniometryczne (szara linia) i badanie po leczeniu (czarna linia))
Na razie nie przedstawiono w literaturze danych umożliwiających porównanie typów leczenia ułożeniowego i ortezą. Większość prac sugeruje niewielką przewagę leczenia ortezą, ponieważ umożliwia ona skuteczniejszą poprawę indeksu CVAI (18, 19) i około trzykrotnie krótszy czas leczenia w porównaniu z leczeniem ułożeniowym i rehabilitacją (10). Badano także wpływ leczenia na rozwój psychomotoryczny dziecka. Miller i Clarren (4) porównali rozwój między grupami dzieci leczonych ułożeniowo lub ortezą czaszkową. Nie stwierdzono zależności między metodą leczenia a rozwojem psychomotorycznym.
Zapobieganie zniekształceniom ułożeniowym obejmuje układanie dziecka na brzuszku przez min. 30 minut dziennie, zwłaszcza w przypadku dzieci młodszych niż 6 miesięcy. Podczas układania dziecka na plecach należy pamiętać o zmienianiu pozycji główki, zwłaszcza w przypadku predylekcji. Nie należy także zapominać o wyeliminowaniu przyczyn predylekcji, która może być spowodowana np. przez kręcz szyi lub uraz okołoporodowy (złamanie obojczyka, porażenie splotu ramiennego) (14, 18). Przyczyny te należy leczyć fizjoterapeutycznie.
Wnioski
Plagiocefalia ułożeniowa jest obecnie częstym schorzeniem noworodków i niemowląt, a wzrost częstości jej występowania związany jest z zaleceniem układania dzieci na plecach. Nie udowodniono, że zniekształcenia ułożeniowe mają negatywny wpływ na rozwój mózgu dziecka. Leczenie jest wskazane ze względów kosmetycznych i psychospołecznych. Wśród metod leczenia należy wymienić: rehabilitację, leczenie ułożeniowe i stosowanie ortezy czaszkowej. Z naszych doświadczeń wynika, że stosowanie ortezy czaszkowej jest bezpieczną oraz, w połączeniu z rehabilitacją, efektywną metodą leczenia dla dzieci powyżej 4. miesiąca życia, gdy pozycjonowanie nie jest już wystarczające. Leczenie ortezą przynosi korzystne rezultaty we wszystkich typach zniekształcenia. Najlepsze wyniki osiąga się w przypadku rozpoczęcia leczenia w wieku od 4. do 6. miesiąca życia i czasie trwania leczenia co najmniej 12 tygodni.
Piśmiennictwo
1. American Academy of pediatrics Task Force on SIDS: The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping enviroment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics 2005; 116: 1245-1255. 2. Peitsch W, Keefer C, LaBrie R et al.: Incidence of cranial asymmetry in healthy newborns. Pediatrics 2002; 110: 1-8. 3. Collett B, Breiger D, King D et al.: Neurodevelopmental implications of “deformational” plagiocephaly. J Dev Behav Pediatr 2005; 26: 379-389. 4. Miller R, Clarren S: Long-term developmental outcomes in patients with deformational plagiocephaly. Pediatrics 2000; 105: 1-5. 5. Robinson S, Proctor M: Diagnosis and management of deformational plagiocephaly. J Neurosurg Pediatrics 2009; 3: 284-295. 6. Clarren S: Plagiocephaly and torticollis: etiology, natural history, and helmet treatment. J Pediatr 1981; 98: 92-95. 7. Scruton D: Position as a cause of deformity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008; 50: 404. 8. Hutchison B, Hutchison L, Thompson J et al.: Plagiocephaly and brachycephaly in the first two years of life: a prospective cohort study. Pediatrics 2004; 114: 970-980. 9. Saeed N, Wall S, Dhariwal D: Management of positional plagiocephaly. Arch Dis Child 2008; 93: 82-84. 10. Boere-Boonekamp M, van der Linden-Kuiper L: Positional preference: prevalence in infants and follow-up after two years. Pediatrics 2001; 107: 339-343. 11. Littlefield T, Kelly K, Pomatto J et al.: Multiple-birth infants at higher risk for development of deformational plagiocephaly. Pediatrics 1999; 103: 565-570. 12. McKinney C, Cunningham M, Holt V et al.: Characteristics of 2733 cases diagnosed with deformational plagiocephaly and changes in risk factors over time. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 208-216. 13. Pollack I, Losken H, Fasick P: Diagnosis and management of posterior plagiocephaly. Pediatrics 1997; 99: 180-185. 14. Van Vlimmeren LA, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM et al.: Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference: A randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 712-718. 15. Panchal J, Amirsheybani H, Gurwitch R et al.: Neurodevelopment in children with single- suture craniosynostosis and plagiocephaly without synostosis. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 11492-11498. 16. Fowler E, Becker D, Pilgram T et al.: Neurologic findings in infants with deformational plagiocephaly. J Child Neurol 2008; 23: 742-747. 17. Steinbock P, Lam D, Singh S et al.: Long-term outcome of infants with positional occipital plagiocephaly. Childs Nerv Syst 2007; 23: 1275-1283. 18. Graham JM Jr, Gomet M, Halberg A et al.: Management of deformational plagiocephaly: repositioning versus orthotic therapy. J Pediatr 2005; 146: 258-262. 19. Plank L, Giavedoni B, Lombardo J: Comparison of infant head shape changes in deformational plagiocephaly following treatment with a cranial molding orthosis using a noninvasive laser shape digitizer. J Craniofac Surg 2006; 17: 1084-1091.
otrzymano: 2016-09-19
zaakceptowano do druku: 2016-11-07

Adres do korespondencji:
*Radim Lipina
Klinika Neurochirurgiczna Szpital w Ostrawie
17. listopadu 1790,
708 52 Ostrava-Poruba
tel. +42 0737208107
e-mail: radim.lipina@fno.cz

Nowa Pediatria 4/2016
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria