© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2016, s. 864-867
*Helena Jastrzębska
Orbitopatia 2016
Graves' Orbitopathy 2016
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński
Streszczenie
Orbitopatia demonstruje sie klinicznie u 25% chorych z chorobą Gravesa. Większość przypadków stanowią zmiany łagodne, niewymagające specjalistycznego leczenia. Decyzja o leczeniu uwzględnia ocenę aktywności i ciężkości zmian oraz ich wpływ na jakość życia. Leczenie miejscowe (sztuczne łzy, maści do worka spojówkowego, ciemne szkła) i kontrola czynników ryzyka (palenie papierosów, zaburzenia czynności tarczycy) dotyczą wszystkich chorych. W przypadku zmian łagodnych pomocne może być 6-miesięczne stosowanie selenu. W zmianach aktywnych umiarkowanych/ciężkich i zagrożeniu utratą wzroku leczeniem pierwszego wyboru jest dożylna podaż kortykoidów. Dawka kumulacyjna metyloprednizolonu nie przekracza zwykle 5 g, z wyjątkiem zmian zagrażających, w których stosuje się do 8 g. Leczeniem drugiego wyboru jest powtórzenie dożylnej kortykoterapii, dołączenie radioterapii oczodołów, cyklosporyny lub podaż rytuksymabu. U większości leczonych po przejściu choroby w fazę nieaktywną potrzebne są operacje rehabilitacyjne, w tym dekompresja oczodołów, operacje mięśni okoruchowych i powiek.
Summary
Graves’ orbitopathy (GO) is clinically present in approximately 25% of patients with Graves disease (GD). Most GO cases have a mild course in which managing the risk factors is the most important therapy. Treatment should rely on assessment of the activity and severity of GO and its impact on the patient’s quality of life. Local measures (artificial tears, ointments and dark glasses) and control of risk factors for progression (smoking and thyroid dysfunction) are recommended for all patients. In mild GO a 6-month course of selenium supplementation is effective in improving mild manifestations and preventing progression to more severe forms. High-dose glucocorticoids i.v. (GCs), are the first line of treatment for active moderate-to-severe and sight-threatening GO. The optimal cumulative dose appears to be 4.5-5 g of methylprednisolone, but higher doses up to 8 g can be used for more severe forms. Second-line treatments included a second course of intravenous GCs, GCs combined with orbital radiotherapy, cyclosporine or rituximab. Rehabilitative treatment (orbital decompression surgery, squint surgery or eyelid surgery) is needed in the majority of patients when GO has been inactivated by immunosuppressive treatment.
Rekomendacje European Group on Graves Orbitopathy 2016 (EUGOGO 2016) publikowane w „European Thyroid Journal” w 2016 roku uwzględniają zarówno diagnostykę, jak i standardowe leczenie oraz perspektywy leczenia chorych z orbitopatią tarczycową (1). Pierwsze opracowanie zespołu ekspertów europejskich publikowano w 2008 roku (2). Z klinicznego punktu widzenia najważniejsze wydają się obecnie następujące aspekty:
1. U wszystkich chorych z orbitopatią Gravesa rekomenduje się ocenę jakości życia z wykorzystaniem walidowanego specyficznego dla tej patologii kwestionariusza GOQoL – Graves Orbitopathy Quality of Life. Umożliwia to ocenę wpływu choroby i leczenia na psychosocjalne aspekty dobrostanu chorych (3).
2. Kliniczna ocena orbitopatii powinna odbywać się według standaryzowanych kryteriów kwalifikujących aktywność choroby jako fazy: aktywna, nieaktywna oraz ciężkość choroby: łagodna, umiarkowana/ciężka, zagrożenie utratą wzroku według zaproponowanych wcześniej kryteriów EUGOGO oraz nadal wykorzystanie klasyfikacji NOSPECS (tab. 1-3) (4).
Tab. 1. Ocena aktywności oftalmopatii Gravesa według CAS (Clinical Activity Score) – 7-punktowej skali, w której wartość ≥ 3 sugeruje aktywny proces zapalny i dobrą odpowiedź na leczenie p/zapalne
1. ból w oczodole spoczynkowy
2. ból przy ruchach gałek ocznych
3. przekrwienie powiek
4. przekrwienie spojówek
5. obrzęk powiek
6. obrzęk spojówek gałkowych
7. obrzęk mięska łzowego |
Tab. 2. Ciężkość oftalmopatii według EUGOGO: łagodna, umiarkowana/ciężka, zagrożenie utratą wzroku
| Parametr | Łagodna | Umiarkowana/ciężka | Zagrożenie utratą wzroku |
| retrakcja powiek (mm) | < 2 | ≥ 2 | |
| wytrzeszcz powyżej normy (mm) | < 3 | ≥ 3 | |
| zajęcie tkanek miękkich | łagodne | umiarkowane/ciężke | |
| dwojenie | nieobecne, przemijające | niestałe, stałe | |
| uszkodzenie rogówki | nieobecne | łagodne | ciężkie |
| neuropatia nerwu wzrokowego | | | spadek ostrości widzenia, obrzęk tarczy n. II, upośledzenie widzenia, zwężenie stożka oczodołu |
| Podwichnięcie gałki ocznej | | | tak |
Tab. 3. Ocena ciężkości oftalmopatii Gravesa według skali NOSPECS określenie „mnemoniczne”, od ocenianych parametrów
No sign Or symptoms
Klasa 1 Only sign, no symptoms
Klasa 2 Soft tissue involement
Klasa 3 Proptosis
Klasa 4 Extraocular muscle involvement
Klasa 5 Corneal involvement
Klasa 6 Sigth loss |
3. Przypadki orbitopatii tarczycowej powinny być kierowane do specjalistycznych ośrodków zapewniających opiekę doświadczonych zespołów endokrynologiczno-okulistycznych. Jedynie przypadki łagodnych zmian normalizujących się po wyrównaniu czynności tarczycy lub leczeniu miejscowym nie wymagają opieki specjalistycznej.
4. Należy objąć zakazem palenia papierosów wszystkich chorych z chorobą Gravesa, niezależnie od obecności zmian ocznych (5).
5. U wszystkich chorych z orbitopatią konieczne jest uzyskanie i utrzymanie stanu wyrównanej czynności tarczycy.
6. U chorych z aktywną orbitopatią Gravesa leczonych radiojodem konieczna jest profilaktyka sterydowa polegająca na podaży prednizonu w dawce 0,3-0,5 mg/kg/d. Mniejsze dawki mogą być stosowane w grupach niskiego ryzyka. Przypadki nieaktywnej orbitopatii nie wymagają osłony sterydowej, jeżeli dotyczą chorych niepalących papierosów, u których udaje się uniknąć po leczeniu radiojodem niedoczynności tarczycy.
7. U wszystkich chorych z orbitopatią tarczycową należy ocenić rogówkę i zastosować sztuczne łzy lub w miarę potrzeby maści/żele osłaniające rogówkę, szczególnie w nocy.
8. Przypadki łagodnej orbitopatii wymagają leczenia miejscowego i kontroli, obniżony wskaźnik jakości życia może skłaniać także w tych przypadkach do leczenia immunosupresyjnego w fazie aktywnej lub rehabilitacyjnych operacji w fazie nieaktywnej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C, Perros P, Salvi M, Wiersinga WM on behalf of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO). The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J 2016; 5: 9-26.
2. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ et al.: Consensus statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy. Thyroid 2008; 18: 333-346.
3. Terwee CB, Dekker FW, Mourits MP et al.: Interpretation and validity of changes in scores on the Graves’ ophthalmopathy quality of life questionnaire (GO-QOL) after different treatments. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 54: 391-398.
4. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, Koornneef L: Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47: 9-14.
5. Eckstein A, Quadbeck B, Mueller G et al.: Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br J Ophthalmol 2003; 87: 773-776.
6. Marcocci C, Bartalena L: Role of oxidative stress and selenium in Graves’ hyperthyroidism and orbitopathy. J Endocrinol Invest 2013; 36 (10 suppl.): 15-20.
7. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M: Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5234-5240.
8. Bartalena L, Krassas GE, Wiersinga W et al.: Efficacy and safety of three different cumulative doses of intravenous methylprednisolone for moderate to severe and active Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4454-4463.
9. Bartalena, L. 2010. What to do for moderate-to-severe and active Graves' orbitopathy if glucocorticoids fail. Clinical Endocrinology 73: 149-152.
10. Kahaly GJ, Rosler HP, Pitz S, Hommel G: Low- versus high-dose radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy: a andomized, single blind trial. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 102-108.
11. Salvi M, Vannucchi G, Currò N et al.: Efficacy of B-Cell Targeted Therapy With Rituximab in Patients With Active Moderate to Severe Graves’ Orbitopathy: A Randomized Controlled Study. J Clin Endocrinol Metab, February 2015; 100(2): 422-431.
12. Stan MN, Garrity JA, Carranza BG et al: Randomized controlled trial of rituximab in patients with Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb; 100(2): 432-41.
13. Boboridis KG, Uddin J, Mikropoulos DG et al.: Critical appraisal on orbital decompression for thyroid eye disease: a systematic review and literature search. Adv Ther 2015; 32: 595-611.
14. Kazim M, Gold KG: A review of surgical techniques to correct upper eyelid retraction associated with thyroid eye disease. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22: 391-393.
