Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/1999, s. 17-22
Biruta Fąfrowicz
Gruźlica
z Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy Akademii Medycyny w Lublinie
Wstęp
Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątek gruźlicy wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha. Szacuje się, że na świecie zakażonych prątkami gruźlicy jest około 1,7 mld osób zamieszkujących kulę ziemską. Źródłem zakażenia są przede wszystkim chorzy prątkujący, rzadziej chore zwierzęta lub przedmioty. W zakażeniu prątkiem gruźlicy najważniejszą rolę odgrywa odporność komórkowa – współdziałanie limfocytów i makrofagów (ryc. 1). Odporność humoralna ma małe znaczenie. Chorują osoby z prawidłowym układem immunologicznym, ale ułatwiają zakażenie i zachorowanie różne czynniki osłabiające odporność: niedożywienie, cukrzyca, alkoholizm, leczenie kortykosteroidami, cytostatykami, nowotwory, zakażenie wirusami w tym HIV.
Ryc. 1. Schemat odpowiedzi komórkowej w gruźlicy. APC – komórka prezentująca antygen, Th – limfocyt pomocniczy, Mo – makrofag (wg J.M. Grange: Mycobacteria and human disease. Edward Arnold, London, 1988 za U. Demkow i J. Chrostowską-Wynimko.
Naturalny przebieg gruźlicy obserwowany w ciągu 5 lat jest następujący: 50% chorych umiera, 30% ulega samowyleczeniu, a 20% nadal choruje. W dobie leczenia przeciwprątkowego proporcje te są zupełnie inne. Umiera na świecie około 3 milionów osób rocznie, a ponad 90% chorujących leczonych jest pozytywnie. W Polsce około 5% osób choruje na gruźlicę pozapłucną, a u 95% zmiany usadawiają się w płucach, chociaż gruźlica może atakować wszystkie narządy.
Epidemiologia
Najbardziej obiektywną miarą sytuacji epidemiologicznej gruźlicy jest wskaźnik zapadalności (zachorowalności) liczony na 100 tys. mieszkańców.
Najwyższe wskaźniki zachorowalności są notowane w Azji i Afryce 100-120/100 tys. ludności, następnie w Ameryce Płd., basenie Morza Śródziemnego 50-80, krajach rozwiniętych (Europa, Ameryka Płn., Australia) 10-15 (M. Miller). W krajach wschodnich takich jak Rumunia, Kazachstan, Azerbejdżan, Chorwacja sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest groźna. W krajach tzw. wysoko rozwiniętych wzrost zachorowań na gruźlicę występuje przede wszystkim u imigrantów i w grupach ryzyka [Ameryka u osób z HIV(+)] i tam notuje się więcej gruźlicy pozapłucnej.
W Polsce dzięki dobrej organizacji pionu leczenia gruźlicy osiągnięto znaczące wyniki (ryc. 2 i 2a) – wskaźnik zapadalności z 182/100 tys. w 1965 r. obniżył się do 36,1/100 tys. w 1997, a jeszcze bardziej w 1998 r. (nie ma jeszcze oficjalnych danych). W latach 1990-1995 obserwowano w Polsce okresowe zahamowanie spadku tego wskaźnika. Zapadalność mężczyzn (ryc. 3) jest 2-krotnie wyższa niż kobiet. U dzieci do 14 roku życia obserwuje się niskie wskaźniki zapadalności 1,9/100 tys. w 1997 r., młodzieży 9,2/100 tys., u osób w wieku 20-44 lat 38,6. Najwyższe wskaźniki są w wieku ponad 65 lat 69,9.
Ryc. 2. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w Polsce w latach: 1965, 1970, 1975, 1980, 1985, 1990-1997. Współczynniki na 100 000 ludności.
Ryc. 2a. Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 1997 r. wg województw. Współczynniki na 100 000 ludności.
Ryc. 3. Zapadalność na gruźlicę wg płci i wieku w Polsce w 1997 roku. Współczynnik na 100 000 ludności.
Organizacja walki z gruźlicą w naszym kraju
Gruźlica jest nadal problemem społecznym i wymaga dużych nakładów finansowych.
Organizacja walki z gruźlicą i chorobami płuc wyznaczona jest przez tzw. Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy.
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie jest ośrodkiem referencyjnym i pełni funkcję krajowego konsultanta, rejestruje wszystkie wykryte przypadki gruźlicy w Polsce i monitoruje ich leczenie. Jest odpowiedzialny za merytoryczny poziom i rezultaty Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.
Do tej pory podstawą prawną jest „Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22.04.1959 r.” Zadania Poradni Gruźlicy i Chorób Płuc to: wykrywanie źródeł zakażenia, leczenie chorych, działanie profilaktyczne w środowisku chorego, zapobieganie zachorowaniom poprzez szczepienie BCG i przerwanie transmisji zakażenia oraz kontrolne badania radiologiczne środowisk zagrożonych.
Najwcześniejszym ogniwem wykrywania chorych na gruźlicę są lekarze rodzinni i inni pierwszego kontaktu. 70% przypadków wykrywa się z powodu objawów chorobowych. Każdy chory podejrzany o gruźlicę musi być skierowany na badanie radiologiczne, a następnie do poradni specjalistycznej – gruźlicy i chorób płuc, ponieważ tylko tam może mieć zapewnioną izolację, leczenie (leki przeciwprątkowe mogą być wypisywane tylko przez lekarzy pulmonologów) i opiekę nad swoim środowiskiem.
Rozpoznanie gruźlicy
Rozpoznanie gruźlicy ustala się na podstawie wywiadu, badania radiologicznego (RTG klatki piersiowej p-a, boczne, cT itp.) badania plwociny w kierunku poszukiwania prątków Kocha, badania wrażliwości na tuberkulinę. Objawy występujące u chorych, które powinny wzmóc czujność lekarza pierwszego kontaktu to: kaszel trwający ponad 3 tygodnie, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, stany podgorączkowe, utrata apetytu, wagi ciała, poty nocne. Z powyższymi dolegliwościami pacjentów należy skierować do gabinetu rentgenowskiego, a w razie wykrycia zmian, do poradni gruźlicy i chorób płuc (uwaga należy myśleć również o raku płuc) (ryc. 4).
Ryc. 4. Rozpoznawanie i leczenie gruźlicy (wg J. Kusia).
Pewien odsetek gruźlicy w początkowym okresie przebiega bezobjawowo i wtedy można chorobę wykryć tylko w badaniu radiologicznym.
Wobec powyższego ze względów społecznych badania radiologiczne raz w roku powinny obejmować pracowników stykających się z dziećmi i młodzieżą, dużą liczbą osób (np. fryzjerzy, służba zdrowia itp.), pracowników stykających się z żywnością, poborowych, więźniów, chorych psychicznie, osoby z tzw. marginesu.
Droga szerzenia się zakażenia gruźliczego
Największe znaczenie w zakażeniu gruźlicą ma droga wziewna (kropelkowa). Również na drodze pokarmowej można ulec zakażeniu szczególnie w wyniku picia mleka od chorych krów. Nieczęsto dochodzi do zakażenia przez powłoki zewnętrzne, np. w prosektorium, laboratorium czy rzeźni.
Podkreśla się, że im szybciej wykrywa się zmiany swoiste, tym są większe szanse całkowitego wyleczenia i przerwania transmisji prątków na inne osoby.
Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy
Stwierdzenie prątków gruźlicy w materiale pobranym od chorego jest obiektywnym dowodem rozpoznania gruźlicy (ryc. 5).
Ryc. 5. Struktura bakteriologiczna zachorowań na gruźlicę układu oddechowego w Polsce w latach 1970-1997 (do r. 1995 bez MON i MSW).
Najczęściej badanym materiałem jest plwocina, odkrztuszona przez pacjenta lub materiał pobrany podczas bronchoskopii: bronchoaspirat, wymaz lub popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL) oraz bezpośrednie popłuczyny tchawiczo-oskrzelowe. Najprostszą metodą wykrywania prątków jest bakterioskopia bezpośrednia. Najczęściej preparat barwiony jest metodą Ziehl-Neelsena. Aby badanie dało wynik dodatni warunkiem jest obecność 10 000-100 000 komórek bakteryjnych w 1 ml plwociny. W moczu i innych płynach ustrojowych zazwyczaj znajduje się małe ilości prątków i musimy stosować inne metody wykrywania.
Materiał zawierający 1000 komórek bakteryjnych – tzw. skąpo-prątkowy diagnozuje się wykonując posiewy. Pożywki mogą być płynne lub stałe. Najczęściej używana jest pożywka jajowa Löwensteina-Jensena. Prątki rosną wolno – gołym okiem można obserwować kolonie po 2-4 tygodniach, ale zwykle czeka się do 10 tygodni, aby wydać wynik ujemny.
W wyjątkowych przypadkach wykonuje się próbę biologiczną na świnkach morskich. W ostatnich latach stosuje się przyspieszony system hodowli prątków gruźlicy: izotopowy system BACTEC 460Tb SEPTI-CHEK – dwufazowy zestaw hodowlany i MGIT – fluorescencyjny zestaw hodowlany. System BACTEC skraca do 6-11 dni wyniki. Jest już zastosowany w kilku laboratoriach w poradniach przeciwgruźliczych w Polsce. Ostatnio bardzo rozwija się również diagnostyka związana z sondą genetyczną – technika PCR, która umożliwia enzymatyczną amplifikację in vitro wybranych odcinków genomu bakteryjnego.
Przy pomocy posiewów i innych metod laboratoryjnych można typować prątki, określać ich lekowrażliwość. Do tego również służy metoda chromatografii bibułowej.
Właściwości prątków gruźlicy
Prątki są organizmami tlenowymi (doskonale namnażają się w jamach gruźliczych w wentylowanych płucach), są wrażliwe tylko na niektóre czynniki fizyczne. Temperatura 60oC zabija prątki w ciągu 20 min, a 80oC w ciągu 5 sek. Poza organizmem prątki mogą w temp. +4oC przeżyć tygodnie, a w -70oC wiele lat. Promienie ultrafioletowe zabijają prątki szybko (dawniej dezynfekowano pościel chorych poddając ją działaniu promieni słonecznych). Prątki są wrażliwe również na promienie X.
Prątki Kocha są oporne na działanie kwasów i zasad (te właściwości są wykorzystywane w laboratoriach przy barwieniu preparatów metodą Ziehla-Neelsona).
Aktywność prątkobójczą wykazuje jednakże szereg substancji jak alkohol etylowy, fenol, aldehyd glutanowy.
Zakład Skażeń Biologicznych PZA podaje spisy nowoczesnych najskuteczniejszych preparatów działających na prątki gruźlicy, w których między innymi można dezynfekować instrumenty medyczne.
Do prątków wywołujących typowe zmiany gruźlicze w organizmie ludzkim zalicza się: Mycobacterium tuberculosis, M. africanum I, M. africanum II, M. azjaticum, M. bovis i BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Należą one do tego samego gatunku i różnią się między sobą niektórymi cechami biofizycznymi (Jenkins wg Zwolskiej-Kwiek). Na podstawie badań retrospektywnych wydaje się, że dla człowieka pierwotnie patogenny był prątek pochodzący od zwierząt udomowionych, który uległ mutacji przeobrażając się w M. tuberculosis (Zwolska-Kwiek).
Prątek gruźlicy ma bardzo złożoną strukturę – posiada wiele antygenów związanych z cytoplazmą, błoną i ścianą komórkową. Antygeny należą do protein, lipidów, glikolipidów, wosków i kwasów mykolowych. Prątki gruźlicy nie wytwarzają żadnych toksyn ani enzymów uszkadzających tkanki.
Alergia tuberkulinowa
Objawem zakażenia prątkami gruźlicy jest alergia tuberkulinowa, objawiająca się powstaniem nacieku komórkowego po podaniu śródskórnym tuberkuliny. Stara tuberkulina Kocha jest wyciągiem zagęszczonym z hodowli na bulionie glicerynowym prątków. Zawiera składniki pożywki i przemiany materii bakterii. Obecnie stosuje się oczyszczony wyciąg białkowy – PPD.
Do testu tuberkulinowego obecnie używa się tuberkuliny RT23 wstrzykując śródskórnie 0,1 ml w przedramię. Odczytuje się po 72 godz. Naciek o średnicy mniejszej od 6 mm uważa się za wynik ujemny, a większy od 12 mm za nadmiernie dodatni. Należy pamiętać, że dodatni odczyn tuberkulinowy wykazuje istniejące lub przebyte zakażenie prątkami wirulentnymi lub BCG. Wymiar odczynu zależy również od wieku badanego i czasu jaki upłynął od zakażenia lub szczepienia BCG. Wszystkie stany chorobowe zmniejszające odpowiedź immunologiczną osobnika mogą spowodować osłabienie reakcji skóry na tuberkulinę, nawet przy bardzo zaawansowanych zmianach gruźliczych. Wartość diagnostyczna odczynu tuberkulinowego jest więc ograniczona.
Odporność
Drugim objawem zakażenia prątkami gruźlicy jest odporność. Nadal jednak nie została całkowicie wyjaśniona zależność między mechanizmami obronnymi w gruźlicy. Tylko około 7% osób zakażonych choruje w ciągu swojego życia, inni tuberkulinododatni są bezobjawowi. Przykładem odporności na zachorowanie już poprzednio zakażonego zwierzęcia jest tzw. fenomen Kocha. Te właściwości przebiegu gruźlicy zostały wykorzystane przy szczepieniach BCG dzieci i młodzieży.
Postacie gruźlicy płuc
Rozróżniamy gruźlicę pierwotną rozwijającą się zaraz po zakażeniu, charakteryzującą się krwiopochodnymi wysiewami (gruźlica prosówkowa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) lub powstaniem zespołu pierwotnego, wysiękowego zapalenia opłucnej.
Gruźlica popierwotna powstaje najczęściej jako reinfekcja endogenna (nawet w wiele lat od zakażenia). Często ogranicza się tylko do płuc. Powstają nacieki, jamy i włóknienie – rzadziej prosówka i serowate zapalenie płuc.
Leczenie gruźlicy
Dysponujemy wieloma lekami przeciwprątkowymi (tab. 1, 2). Mamy obecnie bardzo ścisłe wytyczne leczenia gruźlicy ustanowione przez Międzynarodową Unię do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc i Światową Organizację Zdrowia, ale trzeba do każdego przypadku podchodzić indywidualnie – wybierając leki i okres ich stosowania. W nowowykrytych zmianach zasadą jest prowadzenie kuracji 6-miesięcznej: 2 miesiące cztery leki i następne 4 – dwa leki. Należy pamiętać o określaniu lekowrażliwości prątków i posiewach kontrolnych plwociny podczas kuracji. Leczenie powinno być nadzorowane, a czasami kontrolowane. Pacjenci nie prątkujący mogą brać leki w poradniach rejonowych czy ośrodkach zdrowia pod nadzorem pielęgniarek. Takie leczenie daje zdecydowanie lepsze wyniki.
Tabela 1. Leki przeciwprątkowe główne (wg H. Niemirowskiej).
Nazwa leku
Symbol używany
Postać
Hydrazid
INH
tabl. 50 mg i 100 mg
Rifampicyna
RMP
kaps. 150 mg i 300 mg
Pyrazinamid

tabl. 0,5 g
Dawki stosowane:
w terapii ciągłej
w terapii przerywanej

5-8 mg/kg/dobę
8-10 mg/kg/w dawce

600 mg/dobę
600 mg/dobę

1,5 g/dobę
2,0-2,5 g/dobę
Działanie na prątkibakteriobójcze zewnątrz-
i wewnątrzkomórkowe
silnie bakteriobójcze zewnątrz-
i wewnątrzkomórkowe
bakteriobójcze, środowisko kwaśne, wyłącznie na prątki wewnątrzkomórkowe
1 prątek oporny/prątki wrażliwe w szczepie dzikim1/1051/1081/103
Współczynnik przekroczenia*
po 3 godzinach
po 6 godzinach
37
17
94
54
10
5
Rozpiętość dawki terapeutyczna - toksyczna3 do 42 do 31 do 2
Działanie uboczne leków, objawy najbardziej charakterystycznealergia w 0,7% zapalenie nerwów obwodowych w 0,05% ośrodkowego układu nerwowego 0,02% hepatotoksyczne 0,01%, czę-ściej przy kojarzeniu z RMP przeciwwskazany w epilepsjialergia głównie w terapii przerywanej 5-10% hepatotoksyczne 3-5% (w kojarzeniu z INH) żółtaczki 1-3% ostra niewydolność nerek - 0,1%hepatotoksyczne bóle stawowe
Badania kontrolne niezbędne w toku terapii próby wątrobowepróby wątrobowe płytki krwi mocznik, kreatyninapróby wątrobowe poziom kwasu moczowego
Tabela 2. Leki przeciwprątkowe uzupełniające często stosowane (wg H. Niemirowskiej).
Nazwa leku
Symbol
Postać
Streptomycyna
SM
amp. á 1,0 g iniekcje i.m.
Etambutol
EMB
kaps. 250 mg tabl. 400 mg
Cykloseryna
CS
kaps. 250 mg
Etionamid

tabl. 250 mg
Dawki stosowane:
w terapii ciągłej
w terapii przerywanej

0,75 do 1,0/dobę
0,75-1,0 2 x w tygodniu

20-25 mg/kg/dobę
50 mg/kg/dobę 2 x w tygodniu

1,0 g/dobę
nie stosuje się

1,0 g
nie stosuje się
Działanie na prątkibakteriostatyczne zewnątrzkomórkowe, słabo wewnątrzkomórkowebakteriostatyczne wewnątrz- i zewnątrzkomórkowebakteriostatyczne zewnątrz- i wewnątrzkomórkowebakteriostatyczne zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe
1 prątek oporny na liczbę prątków wrażliwych w szczepie dzikim1/1051/1051/1081/108
Współczynnik przekroczenia
po 3 godzinach
po 6 godzinach
51
23
6,3
3,2
3
-
5
-
Rozpiętość dawek terapeutyczna - toksyczna1 do 21 do 211 do 2
Działanie uboczne leków: objawy najbardziej charakterystycznealergiczne 3,5-5% toksyczne: narząd słuchu i błędnik uszkodzenie nerekalergiczne 0,8% toksyczne: zapalenie nerwu wzrokowego 1,1%, dowracalne żółte widzeniealergiczne b. rzadko toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy (psychozy)hepatotoksyczne 1% pellagra 1% zła tolerancja (nudności)
Badania kontrolne niezbędne w toku terapiiaudiometriaokulistyczne: ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka, rozróżnianie barw-próby wątrobowe
W pierwszej fazie kuracji intensywnej podajemy Rifampicynę, Hydrazid i Pyrazynamid (leki bakteriobójcze) oraz Streptomycynę lub Etambutol. W drugiej 4-miesięcznej fazie dwa leki Hydrazid i Rifampicynę.
W przypadkach zapalenia opon mózgowych i mózgu lub w prosówce przedłużamy okresy leczenia. We wznowach gruźlicy leki dobieramy w zależności od lekowrażliwości prątków. Miarą efektywności kuracji jest odprątkowanie pacjenta i cofnięcie się radiologiczne zmian.
Czynniki utrudniające zwalczanie gruźlicy są wielorakie:
1. Niedocenienie problemu gruźlicy;
2. Zła organizacja walki z gruźlicą;
3. Koincydencja z zakażeniem HIV;
4. Lekooporność pierwotna lub wtórna prątków chorobotwórczych;
5. Choroby współistniejące (niewydolność nerek i wątroby);
6. Ciąża;
7. Nietolerancja leków;
Mimo powyższych czynników efekty leczenia przeciwprątkowego u pacjentów przyjmujących leki sięgają około 95%. Obecnie częściej wykrywa się też świeże przypadki gruźlicy (86% – gruźlica naciekowa), co daje większe szanse wyleczenia.
Rola lekarza pierwszego kontaktu przy wykrywaniu źródeł zakażenia jest najważniejsza i o tym należy pamiętać.
Piśmiennictwo
1. Błędowski J. i wsp.: Orzecznictwo lekarskie w chorobach układu oddechowego. Lublin, 1998. 2. Choroby układu oddechowego. Red. Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E. Warszawa, PZWL 1993. 3. Fąfrowicz B.: Gruźlica i HIV. Maszynopis 1995, wykład dla słuchaczy Uniwersytetu III Wieku. 4. Fąfrowicz B.: Historia walki z gruźlicą w woj. lubelskim. Maszynopis. Referat wygłoszony w LTN, 1996. 5. Gruźlica i choroby płuc. Red. Rowińska-Zakrzewska E. i Niemirowska H. Warszawa, PZWL 1985. 6. Gruźlica. Red. Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E. Warszawa, PZWL 1988. 7. Gruźlica – choroba o której trzeba pamiętać. Red. Rowińska-Zakrzewska E. Warszawa IGiChP, 1994. 8. Gruźlica u dzieci. Red. Cegielska-Tomaszewska K. Warszawa, PZWL 1996. 9. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 1997 roku. Warszawa, IGiChP 1998. 10. Kuś J.: Zasady leczenia gruźlicy. Nowa Klinika, 1995, 1:15-16. 11. Kuś J.: Rozpoznanie i leczenie gruźlicy płuc. Nowa Medycyna, 1996, 11:41-43. 12. Lewin A.C. i wsp.: Zasady leczenia gruźlicy. Medycyna po Dyplomie 1994, 4:160-169. 13. Miller L.G., Kazemi H.: Choroby płuc. Warszawa, PZWL 1988. 14. Miller M.: Ocena sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce. Nowa Medycyna, 1996, 11:38-41. 15. Przewodnik encyklopedyczny dla pielęgniarek. Red. Widomska-Czekajska T., Górajek-Jóźwik J. Warszawa, PZWL 1996. 16. Westfal I., Firlik M.: Gruźlica płuc. Rozdział VIII. [W:] Choroby wewnętrzne, pod red. A. Wojtczaka. Warszawa, PZWL, 1995, wyd. II.
Medycyna Rodzinna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna