Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/1999, s. 35-40
Jacek Paszkowski
Alergia pyłkowa
z Zakładu Podstawowej Opieki Zdrowotnej Katedry Medycyny Rodzinnej AM w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Łopatyński
Alergią pyłkową czyli pyłkowicą (pollinosis) określamy sezonowe, alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek, nierzadko z napadami astmy oskrzelowej, a także czasami z objawami ze strony innych narządów takich jak skóra lub przewód pokarmowy.
Schorzenie to towarzyszy ludzkości prawdopodobnie od wieków. Pierwsze wzmianki o chorobie pochodzą z 1565 roku, a pierwszy szczegółowy opis pyłkowicy podał w 1819 roku angielski lekarz John Bostock – sam dotknięty tą chorobą. On także wprowadził do literatury lekarskiej dla określenia tej choroby nazwę „hay fever” – gorączka sienna. Nazwa taka wywodziła się stąd, że siano uważano wówczas za główną przyczynę pyłkowicy, natomiast w świetle obecnej wiedzy takie określenie nie jest właściwe. W literaturze możemy czasami spotkać inne, mniej lub bardziej trafne określenia alergii pyłkowej takie jak: nieżyt pyłkowy, katar sienny, nieżyt letni, przeziębienie czerwcowe itp.
Ocenia się, że na pyłkowicę cierpi około 20% populacji Europy i obserwuje się stałe tendencje wzrostowe w zachorowalności na ten rodzaj alergii. Obserwuje się wzrost częstości występowania alergii pyłkowej nie tylko u osób z rodzinną predyspozycją do chorób alergicznych, ale także u osób bez takich obciążeń.
Szczególny wzrost zachorowań na pyłkowicę ma miejsce na terenach uprzemysłowionych i zurbanizowanych, a więc bardziej zanieczyszczonych. Zanieczyszczenia miejskie – głównie spaliny, zwłaszcza silników dieslowskich drażniąc i uszkadzając śluzówki układu oddechowego torują drogę pyłkom, ułatwiając w ten sposób alergizację organizmu. Mogą one stanowić ponadto „nośnik” dla alergenów pyłkowych – pyłki tworzą wtedy agregaty, które są w czasie deszczu deponowane w podłożu, a potem wielokrotnie unoszone na pyłach i spalinach przez podmuchy wiatru. Zanieczyszczenia mogą również powodować zmiany w biologicznych strukturach pyłków, zwiększając ich alergenowość. Czynniki te powodują, że pyłki roślin na terenach miejskich są bardziej szkodliwe niż na wsi, gdzie istnieje pozornie większe ryzyko narażenia na alergeny pyłkowe.
Etiologia
Choroba wywołana jest uczuleniem na pyłek roślin, stanowiący zbiór ziaren mikrospor, czyli męskich komórek rozrodczych, unoszących się w powietrzu w porze kwitnienia. Nie każda roślina jest przyczyną pyłkowicy. Uczula tylko ten pyłek, który zawiera substancje uczulające – alergeny, jest emitowany do środowiska w odpowiednio dużych ilościach oraz jest lekki i ziarna mają odpowiedni kształt, by unosić się w powietrzu przez dłuższy czas. Ziarna roślin uczulających mają średnicę 15-50 mikronów i nie są widzialne gołym okiem.
Najczęściej uczulają rośliny wiatropylne zwłaszcza trawy, chwasty i drzewa, których pyłek produkowany w ogromnych ilościach jest bardzo lekki i może być przenoszony na duże odległości. Rośliny owadopylne rzadko bywają przyczyną pyłkowicy, ponieważ ich pyłek jest wytwarzany w małych ilościach, a duże ziarna skupiają się w ciężkich i lepkich masach.
Dla różnych części świata charakterystyczne są pewne rodzaje pyłku wywołującego najczęściej objawy alergii pyłkowej. Dlatego dla poznania przyczyny choroby konieczna jest znajomość szaty roślinnej danego obszaru, z którego pochodzi pacjent. W Europie centralnej, a więc również w Polsce, najczęstszą przyczyną alergii pyłkowej są pyłki traw, w krajach skandynawskich brzoza i trawy, na wybrzeżu Morza Śródziemnego parietaria, a w Stanach Zjednoczonych bardzo rozpowszechniona tam ambrozja.
Rodzina traw obejmuje ok. 11 000 gatunków rosnących na całej kuli ziemskiej w różnych strefach klimatycznych. W Polsce występuje ok. 200 gatunków traw. Okres kwitnienia traw w naszym kraju trwa od maja do października. Pierwsze ziarna pyłku traw pojawiają się w powietrzu pod koniec kwietnia. Główny okres pylenia przypada na drugą połowę maja, czerwiec i pierwszą połowę lipca. W tym okresie stężenie pyłku jest największe, a następnie stopniowo spada do niższych wartości w sierpniu. Pod koniec września pyłki traw znikają z atmosfery. W Polsce do najczęściej uczulających gatunków traw należą: kupówka pospolita, mietlica pospolita, kostrzewa czerwona, rajgras wyniosły, tymotka łąkowa, tomka wonna, wiechlina łąkowa, wyczyniec łąkowy, życica trwała. Do traw zaliczamy również zboża. Ze względu na rozpowszechnienie upraw żyta odgrywa ono ogromną rolę w etiologii pyłkowicy. Natomiast pozostałe zboża jak owies, pszenica czy jęczmień, pomimo silnej alergenowości, nie mają większego znaczenia klinicznego, ponieważ wytwarzają małe ilości nie przenoszonego przez wiatr pyłku. Należy wspomnieć, że pomiędzy alergenami poszczególnych gatunków traw istnieje silna alergia krzyżowa – w związku z tym trawy należy rozpatrywać jako wspólną grupę alergenów.
Alergia na pyłki drzew występuje rzadziej. Do gatunków najczęściej wywołujących pyłkowicę należą: leszczyna, olcha, brzoza, platan, buk, dąb, wierzba. W tym wypadku objawy mogą występować już w lutym (kiedy pojawiają się pyłki leszczyny) i trwać do początku maja (z nasileniem np. w marcu i kwietniu w przypadku częstego uczulenia na brzozę). Tu należy również wspomnieć o znaczeniu topoli w pyłkowicy. Okres pylenia topoli przypada na marzec-kwiecień. Rzadko jednak mamy do czynienia z uczuleniem na pyłek topoli w tym wczesnowiosennym okresie. Natomiast w okresie zbiegającym się z czasem pylenia traw pojawia się w powietrzu tzw. puch kielichowy produkowany obficie przez okazy męskie topoli. Puch kielichowy uczula rzadko. Wykazuje natomiast silne działanie drażniące i może powodować nasilenie dolegliwości u osób uczulonych na kwitnące w tym okresie trawy.
Objawy alergii występujące późnym latem lub jesienią wywołane są pyłkami chwastów. Wśród nich najczęściej alergię pyłkową wywołują: bylica, babka, szczaw, pokrzywa, komosa.
Podstawową cechą pyłkowicy jest sezonowość objawów chorobowych. Okres ich występowania pozostaje w ścisłym związku z cyklem wegetacji uczulających roślin, który jest uzależniony od czynników meteorologicznych i geograficznych. Objawy chorobowe utrzymują się zgodnie z okresem pylenia danej rośliny czyli tak długo, jak w powietrzu znajdują się odpowiednio duże stężenia szkodliwego pyłku. Na podstawie dotychczasowych badań przyjmuje się, że wszyscy uczuleni mają objawy, gdy stężenie ziaren pyłku uczulających roślin wynosi średnio co najmniej 50 w m3 powietrza. Osoby szczególnie wrażliwe mogą ujawniać objawy już przy stężeniu pyłku 10-20 w m3 powietrza.
Patomechanizm pyłkowicy
Patomechanizm alergii pyłkowej jest bardzo dobrze poznany. Choroba stanowi modelowy przykład reakcji alergicznej typu natychmiastowego (inaczej anafilaktycznego, atopowego lub typu I wg podziału Gela i Coombsa).
Głównymi komórkami efektorowymi reakcji alergicznej tego typu są mastocyty, czyli komórki tuczne opłaszczone swoistymi przeciwciałami klasy IgE. Po wniknięciu do organizmu alergenu, w tym wypadku ziaren pyłku roślin, następuje jego związanie z opłaszczającymi przeciwciałami, w wyniku czego następuje aktywacja mastocytów. Aktywowane komórki wydzielają zgromadzone w swoich ziarnistościach substancje biologicznie czynne określane mediatorami reakcji alergicznej, do których należą: histamina, kininy, czynniki chemotaktyczne dla neutrofili i eozynofili, tryptaza i inne. Jednocześnie komórki tuczne rozpoczynają wytwarzanie de novo innych aktywnych substancji takich jak prostaglandyny, leukotrieny, czynnik aktywujący płytki (PAF) i in. Wydzielane mediatory są odpowiedzialne za objawy choroby alergicznej powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych, wzrost ich przepuszczalności, skurcz mięśni gładkich, pobudzenie do wydzielania gruczołów śluzowych i komórek kubkowych. Jednocześnie, pod wpływem czynników chemotaktycznych, do ogniska reakcji alergicznej napływają inne komórki zapalne: limfocyty, eozynofile, neutrofile, bazofile. Wymienione komórki wydzielają liczne własne mediatory, cytokiny i enzymy, które powodując stan zapalny tkanki potęgują jej uszkodzenie.
Opisana sekwencja zjawisk jest odpowiedzialna z jednej strony za wystąpienie ostrych objawów alergii po masywnej ekspozycji na alergen (wczesna odpowiedź alergiczna), a z drugiej za rozwinięcie się późniejszych, przewlekłych dolegliwości o charakterze zapalenia alergicznego (późna odpowiedź alergiczna). Wyróżnienie tych dwóch faz reakcji alergicznej ma istotne znaczenie dla właściwego doboru leczenia.
Obraz kliniczny
Objawy pyłkowicy po raz pierwszy mogą wystąpić w każdym wieku. Opisywano przypadki alergii pyłkowej nawet u kilkumiesięcznych dzieci. Najczęściej choroba ujawnia się między 10. a 20. rokiem życia. Rzadko pojawia się po raz pierwszy po 40. r.ż.
Dominują zwykle objawy nieżytu błon śluzowych nosa i oczu. Początkowo pojawia się świąd, uczucie kłucia i pieczenia spojówek, śluzówek nosa, czasem też podniebienia, gardła i uszu. Następnie dołączają się kolejne charakterystyczne objawy. Pacjenci skarżą się na uporczywe kichanie. Zwykle są to ataki kichania – chorzy kichają salwami od kilku do kilkunastu razy. Towarzyszy temu obfita, wodnista lub wodnisto-śluzowa wydzielina z nosa – chory zużywa duże ilości chusteczek, które stają się „najważniejszą rzeczą w jego życiu”. Oddychanie znacznie utrudnia blokada nosa, która spowodowana jest obrzękiem błony śluzowej. Zatkanie nosa pojawia się często w nocy powodując zaburzenia snu, chrapanie, poranną suchość w gardle. Często dołącza się upośledzenie węchu. Dolegliwościom ze strony nosa towarzyszą objawy zapalenia spojówek – przekrwienie, łzawienie, obrzęk powiek, światłowstręt.
Czasami do wyżej wymienionych objawów dołączają również objawy ogólne, takie jak uczucie rozbicia, zmęczenia, utrata łaknienia, bóle głowy i podwyższona ciepłota ciała.
Pyłkowica przebiega u każdego chorego inaczej. U jednych chorych przeważają dolegliwości ze strony oczu, u innych ze strony nosa lub też oba narządy są dotknięte w równym stopniu.
Naturalny rozwój choroby może prowadzić do łagodzenia objawów z wiekiem, łącznie z bardzo rzadko zdarzającym się samowyleczeniem, ale najczęściej prowadzi do pogłębiania się objawów z sezonu na sezon. U około 20% pacjentów dołączają się objawy astmy oskrzelowej zwanej astmą pyłkową. Pojawiają się wtedy, zwłaszcza po ekspozycji na duże stężenie pyłku, objawy takie jak kaszel, świszczący oddech, duszności. Zwykle objawy astmy pyłkowej pojawiają się po kilku latach trwania choroby, choć mogą wystąpić od początku łącznie z nieżytem nosa i spojówek. Znane są także przypadki występowania samej astmy pyłkowej bez innych objawów.
U części chorych w przebiegu alergii pyłkowej spotyka się dolegliwości ze strony skóry. W okresie pylenia może występować pokrzywka, obrzęk Quinckego lub zmiany o charakterze wyprysku alergicznego, lokalizującego się głównie na skórze zgięć stawów oraz na szyi i twarzy.
U pacjentów z pyłkowicą obserwuje się czasami zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Występują objawy alergii pokarmowej związanej ze zjawiskiem alergii krzyżowej pomiędzy pyłkami roślin a pokarmami roślinnymi. Tego typu reakcja alergiczna najczęściej manifestuje się jako zespół dolegliwości ze strony jamy ustnej (tzw. OAS – Oral Allergy Syndrome). Jest to uczucie pieczenia, swędzenia błony śluzowej jamy ustnej, warg, języka po spożyciu niektórych owoców i warzyw. Mogą też występować poważniejsze objawy takie jak nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka. Czasami mogą pojawiać się typowe, wymienione na początku objawy pyłkowicy po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z uczulającymi pyłkami – także w porach roku poza sezonem pylenia.
Oto najczęstsze reakcje krzyżowe pomiędzy pyłkami roślin a pokarmami:
– pyłki leszczyny -> orzechy laskowe,
– pyłki brzozy -> jabłka, owoce pestkowe, orzechy, marchew, ziemniaki,
– pyłki traw -> melon, arbuz, pomidory, orzeszki ziemne,
– pyłki chwastów -> zioła, przyprawy, seler, jabłka, marchew.
Różne nasilenie objawów pyłkowicy w sezonie pylenia ma ścisły związek z aktualnym stężeniem uczulającego pyłku w powietrzu. Znacznie większe ilości pyłku są emitowane przez rośliny w słoneczne, gorące i wietrzne dni. Dolegliwości stają się wtedy bardziej dokuczliwe, zwłaszcza gdy chory będzie narażony na duże stężenia alergenów przebywając w upalny dzień na łące lub gdy odbywa podróż samochodem lub koleją przy otwartym oknie. Natomiast w dni deszczowe rośliny nie wyrzucają nowych pyłków, a te które unoszą się w powietrzu zostają spłukane przez deszcz. Z tego powodu chorzy w czasie deszczu czują się znacznie lepiej a mogą być nawet wolni od objawów.
Rozpoznanie
Rozpoznanie pyłkowicy zwykle nie sprawia dużych trudności. Podejrzenie alergii pyłkowej często wysuwa sam chory. Czasami choroba pozostaje niestety nierozpoznana przez wiele lat gdy objawy są przypisywane np. nawracającym przeziębieniom.
Diagnostyka opiera się przede wszystkim na dokładnie zebranym wywiadzie i charakterystycznych objawach klinicznych. Nawracające co roku w porze wiosenno-letniej objawy kataru, kichania, świądu oczu, nosa, gardła, łzawienie, obrzęk powiek, podrażnienie skóry, napady kaszlu, duszności są typowe dla tej postaci alergii.
Rozpoznanie potwierdzamy badaniami dodatkowymi takimi jak: skórne testy uczuleniowe, oznaczanie poziomu immunoglobulin IgE w surowicy, badania czynnościowe płuc oraz wyjątkowo próby prowokacyjne.
Testy alergiczne wykonuje się metodą naskórkową jako tzw. testy punktowe (prick tests) z użyciem roztworów stanowiących mieszanki wyciągów z pyłków najpopularniejszych traw, drzew i chwastów. Testy skórne z alergenami pyłkowymi są wykonywane ambulatoryjnie poza sezonem pylenia – w okresie bezobjawowym u pacjenta. Wykazano bowiem, że u pacjentów z pyłkowicą istnieje w okresie pylenia zwiększona reaktywność skóry w porównaniu z wynikami testów wykonywanych poza tym sezonem. W przypadku pyłkowicy istnieje bardzo duża korelacja między wynikami testów skórnych i objawami klinicznymi. Należy jednak mieć świadomość, że w pewnym procencie przypadków testy skórne wypadają ujemnie. Należy wtedy sięgnąć po dalsze metody diagnostyczne.
Oznaczanie poziomu całkowitych immunoglobulin klasy IgE w surowicy może mieć znaczenie pomocnicze w diagnostyce alergii pyłkowej. Nie jest natomiast decydujące dla rozpoznania, ponieważ u pewnej liczby chorych wynik może być prawidłowy (zwłaszcza poza sezonem pylenia), a z kolei podwyższone wartości IgE nie korelują ani z nasileniem dolegliwości ani z reakcją na leczenie np. odczulające.
Duże znaczenie diagnostyczne może mieć poziom swoistych przeciwciał IgE przeciw określonym alergenom pyłkowym oznaczany metodami radioimmunologicznymi jak RIST, RAST lub immunoenzymatycznymi jak EAST, ELISA, CAP-FEIA. Badanie to może być pomocne we wszystkich wątpliwych przypadkach, szczególnie w przypadku ujemnych testów skórnych bądź nietypowych objawów. Rutynowe oznaczanie poziomu swoistych IgE nie jest w zasadzie wykonywane.
Zupełnie wyjątkowo sięgamy po tzw. próby prowokacyjne donosowe lub dospojówkowe polegające na podawaniu na śluzówki diagnostycznych roztworów alergenów pyłkowych i obserwowaniu reakcji danego narządu. Mogą one mieć znaczenie w trudnych diagnostycznie przypadkach zwłaszcza, gdy zawodzą poprzednio wymienione badania.
Badaniem uzupełniającym, szczególnie w przypadkach gdy podejrzewamy astmę pyłkową, powinno być badanie czynnościowe płuc, czyli badanie spirometryczne, najlepiej z oznaczeniem krzywej przepływ-objętość oceniającej drożność drobnych oskrzeli.
Badania palinologiczne (monitoring opadu pyłku)
Znając zależność występowania i nasilenia objawów klinicznych pyłkowicy od stężenia ziaren pyłku w powietrzu, zrozumiałym staje się, jak ważna jest znajomość pory kwitnienia i przekwitania określonych roślin oraz aktualnego stężenia ich pyłków w atmosferze. Stąd potrzeba dostępu do informacji o opadach pyłku.
W Europie badania palinologiczne, czyli monitoring opadu pyłku roślin prowadzi się od kilkudziesięciu lat. Ponieważ intensywność opadu pyłku zależy od wielu lokalnych czynników klimatycznych takich jak temperatura, nasłonecznienie, wilgotność i opady, dużego znaczenia nabierają pomiary pylenia w skali lokalnej. Regionalne pomiary stężenia pyłków są od paru lat prowadzone również w kilku ośrodkach w Polsce, a cotygodniowe prognozy narażenia na alergeny są podawane przez środki masowego przekazu.
Dzięki prowadzeniu monitoringu było możliwe opracowanie dla poszczególnych regionów kraju kalendarzy pylenia uczulających roślin, które umożliwiają przewidywanie czasu wystąpienia objawów pyłkowicy. Są one zwykle dostępne dla lekarzy i pacjentów np. w formie reklamówek leków.
Określenie sezonu pylenia i jego intensywności jest potrzebne zarówno lekarzom, jak i pacjentom. Ma istotne znaczenie dla postępowania profilaktycznego (planowanie zajęć, wyjazdów, urlopów itp.), diagnostycznego (ustalenie związku między ekspozycją na określony pyłek a występowaniem sezonowych dolegliwości) oraz ułatwia planowanie leczenia i ocenę jego skuteczności.
Leczenie
Leczenie pyłkowicy obejmuje:
1) postępowanie mające na celu zmniejszenie ekspozycji na alergen,
2) leczenie objawowe,
3) leczenie odczulające.
Ogólne zalecenia dla pacjentów mające na celu zmniejszenie narażenia na pyłki w okresie objawów to:
– spłukiwanie pyłków z całego ciała po przyjściu do domu, a szczególnie częste płukanie przegotowaną wodą oczu, nosa, gardła,
– zamykanie okien w domu w okresie dużego stężenia pyłków, zwłaszcza w godzinach nocnych i porannych,
– jazdę samochodem, pociągiem przy zamkniętych oknach,
– stosowanie, w miarę możliwości, filtrów przeciwpyłkowych w pomieszczeniach i samochodzie,
– unikanie spacerów i biwakowania na łąkach, zwłaszcza w pobliżu zbiorników wodnych i pozostawanie w domu w dni gorące, suche i wietrzne,
– unikanie dodatkowych czynników drażniących, takich jak dym papierosowy, farby, lakiery, odczynniki chemiczne itp.
– unikanie pracy przy ścinaniu trawy lub sianokosach,
– unikanie pokarmów dających reakcje krzyżowe z pyłkiem roślin (uwaga na miód!),
– śledzenie komunikatów o aktualnym opadzie pyłku roślin podawanych w telewizji, radiu i prasie,
– zalecanie wyjazdów w wysokie góry lub nad morze, gdzie opady pyłków wskazują niższe wartości.
Zasadnicze znaczenie w leczeniu pyłkowicy ma postępowanie objawowe. Dysponujemy kilkoma grupami leków. Najczęściej stosowane są leki przeciwhistaminowe. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu receptorów histaminowych H1. „Klasyczne” leki przeciwhistaminowe, takie jak clemastinum czy phenazolinum, dawały liczne objawy uboczne, z których senność i obniżona sprawność psychofizyczna były szczególnie trudne do zaakceptowania przez pacjentów. Obecnie dostępne są antyhistaminiki nowej generacji charakteryzujące się wysoką skutecznością i dobrą tolerancją, gdyż są praktycznie pozbawione wyżej wymienionych objawów niepożądanych. Leki te mają przedłużony czas działania i są stosowane w jednej dawce na dobę. Do nowoczesnych, dostępnych w Polsce leków przeciwhistaminowych zaliczamy: cetirizinum (prep. Zyrtec), astemizol (prep. Astemizol, Hismanal), loratadinum (prep. Claritine, Flonidan, Rotadin). Leki te dostępne są zarówno w tabletkach, jak i w kroplach lub syropach, co umożliwia łatwe dawkowanie u dorosłych i u dzieci. Leki przeciwhistaminowe powinny być stosowane przez cały okres występowania objawów.
Drugą grupę stanowią leki przeciwalergiczne stosowane miejscowo na śluzówki nosa i oczu. Zaliczamy do nich tzw. kromony i kortykosterydy. Kromony czyli kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu wykazują działanie profilaktyczne hamując reakcję alergiczną poprzez stabilizację błon komórkowych mastocytów, a ponadto wykazują bezpośrednie działanie przeciwzapalne. Istnieją formy tych leków przeznaczone do stosowania donosowego, dospojówkowego i dooskrzelowego. Do nosa stosujemy preparaty kromoglikanu sodu w formie aerozoli takie jak: Lomusol, Cromosol, Cromohexal, Vividrin, natomiast do oczu krople: Polcrom, Opticrom, Cromohexal, Vividrin. Z preparatów nedokromilu sodu stosujemy do nosa Tilarin, do oczu Tilavist.
Należy być świadomym, że leki te działają z opóźnieniem – pełna skuteczność występuje dopiero po 3-4 tygodniach stosowania w przypadku kromoglikanu dwusodowego, a po 1-2 tygodniach w przypadku nedokromilu sodu. W związku z tym podawanie tych preparatów powinno być rozpoczęte na odpowiednio długi czas przed spodziewanym pojawieniem się dolegliwości. Powinny one być stosowane systematycznie, kilka razy na dobę przez cały okres pylenia.
Kortykosterydy stosowane miejscowo wykazują silne działanie przeciwzapalne, prowadząc do szybkiego ustępowania nawet znacznie nasilonych dolegliwości. Ze względu na ich niewielką dawkę stosowaną tylko lokalnie na śluzówkę, nie wykazują one praktycznie ogólnych objawów ubocznych. Do preparatów sterydowych stosowanych donosowo w formie aerozoli zaliczamy:
– beclometasone (prep. Beclocort, Beclomet Nasal, Aldecin),
– budesonide (prep. Budesonid, Rhinocort),
– fluticasone (prep. Flixonase),
– flunisolide (prep. Syntaris),
– mometasone (prep. Nasonex).
Efekt terapeutyczny po tych lekach jest widoczny już po kilku dniach i powinny być one stosowane przez okres występowania objawów, najlepiej w najmniejszej skutecznej dawce.
Istnieją również preparaty sterydowe okulistyczne – te jednak mogą być stosowane tylko doraźnie – w razie znacznego nasilenia stanu zapalnego spojówek, przez bardzo krótki czas (prep. Dexamethason, Prednisolonum, Ophticor H).
Do innych, nowszych leków stosowanych miejscowo zaliczamy lewokabastynę (prep. Histimet aerosol do nosa i krople do oczu). Jest to lek o działaniu przeciwhistaminowym wykazujący szybkie miejscowe działanie przeciwalergiczne.
Jako leczenie uzupełniające stosujemy leki zwężające naczynia z grupy sympatykomimetyków. Są one stosowane w postaci kropli do nosa (prep. Rhinazin, Xylomethazolin, Nasivin, Tizine i in. oraz zawierające w swoim składzie lek przeciwhistaminowy np. Betadrin, Rhinophenazol) oraz kropli do oczu (prep. Starazolin, Neo-Synephrine, Visine, Betadrin ophtalmicum, Rhinophenazol, Spersallerg – trzy ostatnie z lekiem przeciwhistaminowym w składzie). Leki te powinny być stosowane tylko doraźnie, nie dłużej niż kilka dni, nigdy przewlekle, ponieważ długo podawane uszkadzają błonę śluzową, a z czasem wrażliwość błony śluzowej na ich działanie zmniejsza się.
Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie astmy pyłkowej. W wypadku napadu duszności należy stosować doraźnie inhalacje leków z grupy krótko działających betamimetyków takich jak: fenoterol (prep. Berotec), salbutamol (prep. Salbutamol, Ventolin), terbutalina (prep. Bricanyl). W razie częstego występowania dolegliwości i konieczności częstego stosowania betamimetyków stosujemy leczenie zapobiegawcze w postaci regularnych inhalacji leków z grupy kromonów (prep. Intal, Cropoz, Cromogen, Tilade). W razie ich nieskuteczności stosujemy wziewne preparaty kortykosterydów takich jak: beclometason (prep. Beclocort, Beclomet, Aldecin, Becodisc), budesonide (prep. Budesonid, Pulmicort, Horacort), fluticason (prep. Flixotide), triamcynolone (prep. Azmacort). Przy niepełnej skuteczności takiego leczenia dołączamy preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu lub inhalacje betamimetyków o przedłużonym działaniu np. salmeterol (prep. Serevent).
Leczenie w pyłkowicy należy zawsze dobierać induwidualnie uwzględniając takie czynniki jak: wiek pacjenta, stopień nasilenia dolegliwości, czas ich trwania, skuteczność i tolerancję dotychczas stosowanych leków oraz tryb życia i aktywność zawodową chorego. W lżejszych przypadkach wystarcza zastosowanie jednego leku, w innych konieczna jest często politerapia.
Formę terapii przyczynowej stanowi natomiast leczenie odczulające. Odczulanie, zwane immunoterapią swoistą, jest metodą leczenia mającą na celu zmniejszenie wrażliwości organizmu na uczulające alergeny. Polega na wprowadzaniu do organizmu wyciągów substancji uczulających w stopniowo zwiększających się dawkach, rozpoczynając od dawek minimalnych (wielokrotnie mniejszych od tych, z którymi chory ma kontakt w środowisku) do dużych stężeń alergenu. Wyciągi mogą być podawane podskórnie, podjęzykowo lub doustnie. W przypadku pyłkowicy odczulanie wyciągami alergenów pyłków roślin może być prowadzone w dwojaki sposób:
– sposobem kuracji przedsezonowej, kiedy podawanie szczepionki odbywa się w okresie jesienno-zimowym i jest przerywane na ok. 2-3 tygodnie przed przewidywanym okresem objawów a wznawiane kolejnej jesieni lub w zimie.
całorocznie – kiedy po dojściu do dawki maksymalnej podawanie szczepionki jest kontynuowane przez cały rok jako leczenie podtrzymujące w odstępach 4-6- -tygodniowych z obniżeniem dawki w okresie pylenia.
Decyzję o przeprowadzeniu leczenia odczulającego oraz wyborze jego formy należy podjąć u każdego pacjenta indywidualnie. Przy kwalifikacji do immunoterapii należy uwzględnić: wiek chorego (przyjmuje się, że odczulanie można rozpoczynać od 5. rż, natomiast dyskusyjna jest górna granica wieku dla podjęcia immunoterapii), czas trwania choroby i nasilenie objawów, a także ogólny stan chorego, schorzenia współistniejące i inne przyjmowane leki. Ponadto trzeba uwzględnić naturalny rozwój choroby, skuteczność dotychczasowego leczenia objawowego i możliwość współpracy ze strony pacjenta.
Szczepionek odczulających zawierających alergeny pyłkowe jest wiele. W Polsce dostępne są takie preparaty do stosowania podskórnego jak:
– Catalet T (trawy), Catalet D (drzewa), Catalet C (chwasty) polskiej firmy Biomed,
– Alavac P i Pollinex firmy Smithkline Beecham,
– Novo-Helisen Depot i Allergovit firmy Allergopharma,
– Alutard SQ firmy Alk.
Coraz częściej są stosowane szczepionki podjęzykowe i doustne. Na rynku polskim dostępne są następujące preparaty tego typu:
– Perosall T3 i T13 (trawy), Perosall D (drzewa), Perosall C (chwasty) firmy Biomed – krople do stosowania podjęzykowego,
– Novo-Helisen Oral firmy Allergopharma do stosowania doustnego.
Dobór szczepionki i jej skład jest indywidualny. Szczepionka powinna zawierać wyciągi pyłków kilku gatunków roślin (optymalnie 3-5) najbardziej uczulających chorego. Najczęściej można zastosować gotowe, standardowe mieszanki pyłków traw, drzew lub chwastów. W niektórych przypadkach można sporządzić szczepionkę o indywidualnie dobranym składzie dla danego pacjenta.
Trudno jest przewidzieć skuteczność leczenia odczulającego. Dobrych efektów można się spodziewać u większości chorych. Odczulanie daje zwykle w efekcie wyraźne osłabienie, a nawet całkowite ustąpienie objawów choroby oraz zapobiega rozwojowi astmy pyłkowej. Warunkiem powodzenia jest wczesne rozpoczęcie odczulania (u dzieci uzyskuje się zwykle większą skuteczność) oraz odpowiednio długi czas leczenia. Wyniki lecznicze są najlepsze, jeśli immunoterapia jest prowadzona przez okres 3-5 lat. Skuteczność odczulania można oceniać porównując prowadzone przez pacjenta w kolejnych latach karty samoobserwacji w okresie występowania objawów choroby po uwzględnieniu danych o opadzie pyłku w rejonie przebywania chorego.
Leczenie odczulające z zastosowaniem iniekcji podskórnych jako obciążone ryzykiem poważnych reakcji ubocznych musi być prowadzone przez wykwalifikowany personel medyczny przy pełnym zabezpieczeniu przeciwwstrząsowym i reanimacyjnym, z zachowaniem odpowiednich protokołów dla immunoterapii swoistej. Leczenie podjęzykowe lub doustne odbywa się w warunkach domowych, a pacjent sam przyjmuje kolejne dawki pod ścisłą, okresową kontrolą specjalistyczną
Pyłkowica nie jest oczywiście chorobą bezpośrednio zagrażającą życiu, ale w znaczny sposób może pogarszać jego jakość i uniemożliwiać chorym prowadzenie właściwej aktywności życiowej. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie tej alergii umożliwi pacjentom właściwe funkcjonownie w domu, szkole i pracy, pozwoli cieszyć się piękną porą roku i należycie wypoczywać na wakacjach i urlopach.
Piśmiennictwo
1. Chyrek-Borowska S., Wiśniewski K.: Farmakoterapia chorób alergicznych, Warszawa,1989. 2. Dymek L., Kurzawa R.: Zarys diagnostyki wieku rozwojowego, Warszawa 1996. 3. Małolepszy J.: Choroby Alergiczne i Astma, 1996, 527-534. 4. Obtułowicz K., Myszkowska D.: Alergia pyłkowa, Kraków Biomed 1995. 5. Obtułowicz M.: O nieżycie pyłkowym – wznowienie wydania „Biologii Lekarskiej” z 1939 r. 6. Rapiejko P., Weryszko-Chmielewska E.: Pyłek Traw, Alergia, Astma, Immunologia, 1998, 4:187-192. 7. Raport z międzynarodowego posiedzenia dotyczącego diagnostyki i leczenia nieżytu nosa, Allergy, 1994,19. 8. Zawisza E.: Pyłkowice, Nowa Medycyna, 1995, 7:9-10.
Medycyna Rodzinna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna