Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2017, s. 25-28
Ewa Smereczyńska, Barbara Wójcicka-Urbańska, *Bożena Werner
Dylematy terapeutyczne u nastoletniego sportowca z nadciśnieniem tętniczym
Therapeutic dilemmas in a teenage athlete with arterial hypertension
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Bożena Werner
Summary
The authors report a history of a 14-year-old athlete admitted to the Department of Cardiology due to home and ambulatory high blood pressure measurements. The patient complained of corresponding headaches. He had good excersise tolerance. He had no chronic diseases and did not take any medication. He denied using anabolics, energetic drinks or steroides. Physical examination revealed his height and weight over 97 centile and body mass index (BMI) over 85 centile. Standard blood pressure (BP) measurement was 140/70 mmHg (systolic over 95 centile). He underwent the diagnostic process to exclude white coat and secondary hypertension as well as organ damage. In ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) increased systolic blood pressure was registered. Abdomen ultrasound with renal arteries Doppler ultrasound showed no abnormalities. Blood and urine tests allowed to exclude pheochromocytoma as well as kidney and thyroid gland diseases. Urinary albumin concentration and also glucose and lipids serum concentration were normal. The first line management was non pharmacological treatment which was unsuccessful. As a next step pharmacological treatment was introduced however no permanent result was achieved. The regular checkups revealed increasing BMI with concomitant hypertension despite regular work out.
Wstęp
Europejskie wytyczne diagnostyki i postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT) u dzieci i młodych dorosłych z 2016 roku wskazują na wzrastającą częstość występowania NT w populacji do 18. r.ż., która szacowana jest do 5%. Podkreśla się również, że NT znamiennie częściej występuje u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością (1). Samoistne nadciśnienie tętnicze u młodocianych występuje także zdecydowanie częściej u chłopców.
Opis przypadku
Chłopiec trenujący wyczynowo koszykówkę w klubie sportowym (4 x w tygodniu treningi oraz regularne zawody sportowe) został skierowany do Kliniki Kardiologii z poradni kardiologicznej po raz pierwszy w wieku 14 lat z powodu stwierdzanych od 2 miesięcy podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych i w czasie wizyt w poradni pediatrycznej.
W wywiadzie u dotychczas zdrowego chłopca zwyżkom ciśnienia tętniczego towarzyszyły bóle głowy, poza tym pacjent nie zgłaszał innych dolegliwości. Chłopiec negował przyjmowanie anabolików, płynów energetycznych, leków hormonalnych. W wywiadzie rodzinnym u matki stwierdzono nadciśnienie tętnicze, leczone farmakologicznie z dobrym efektem.
Przy przyjęciu pacjent nie zgłaszał dolegliwości, w badaniu fizykalnym średnia wartość ciśnienia tętniczego z 3 pomiarów wynosiła 140/70 mmHg (skurczowe ciśnienie tętnicze > 95c). W ocenie stanu odżywienia stwierdzono wzrost 188 cm (> 97c), masa ciała 86 kg (> 97c), BMI 24,3 kg/m2 (> 85c).
Celem wykluczenia nadciśnienia białego fartucha wykonano ambulatoryjny całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (ang. ambulatory blood pressure monitoring – ABPM), w którym rejestrowano średnie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego 136 mmHg powyżej 95c, wartości średnie rozkurczowego ciśnienia tętniczego 69 mmHg mieściły się w przedziale poniżej 75c, zachowany był prawidłowy spadek nocny ciśnienia.
W procesie diagnostycznym wykonano badania wykluczające wtórne przyczyny nadciśnienia: obraz narządów jamy brzusznej w badaniu usg oraz przepływy w tętnicach nerkowych metodą Doppler usg były prawidłowe, w badaniach laboratoryjnych krwi i moczu wykluczono choroby nerek, obecność guza chromochłonnego i zaburzenia funkcji tarczycy, ponadto stężenie glukozy, kwasu moczowego, lipidogram, albuminuria w próbce moczu były prawidłowe.
W zapisie EKG stwierdzono bradykardię zatokową, 58-60/min oraz zaburzenia okresu repolaryzacji – płaskie ST-T nad ścianą dolną i boczną. Całodobowe monitorowanie Holter EKG wykazało niemiarowość zatokową, w nocy bradykardię zatokową, średnią częstość rytmu serca w ciągu doby 65/min, obraz radiologiczny narządów klatki piersiowej nie wykazał nieprawidłowości.
W wykonanej próbie wysiłkowej zanotowano wzrost wartości ciśnienia skurczowego o 40 mmHg, maksymalne do 190 mmHg, bez zmian ciśnienia rozkurczowego, nie rozpoznano nadciśnienia wysiłkowego.
W ocenie uszkodzenia narządowego wykonano badanie ECHO serca, w którym indeks masy lewej komory (ang. left ventricular mass index – LVMI) (ryc. 1) oraz obraz morfologiczny serca były w normie. Wobec braku obecności powikłań narządowych, niewykrycia przyczyn wtórnych nadciśnienia oraz występowania izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego (ang. isolated systolic hypertension – ISH) zalecono dietę z ograniczeniem soli (produktów przetworzonych, konserwowanych), z dużą ilością warzyw, owoców, redukcję masy ciała, kontynuację zajęć sportowych oraz okresową kontrolę pomiarów ciśnienia.
Wzór Deveraux:
LVM = 0,8 × [1,04 × (IVSd + PWLVd + LVIDd)3 –LVIDd3] + 0,6 [g]

LVM pacjenta = 176,03552 g, BSA 2,12 m2
LVMI = LVM/BSA
LVMI = 176 g/2,12 m2 = 83 g/m2 (norma)

LVMI indeksowany do wzrostu pacjenta
wg de Simone = 32 g/m2,7 (norma)

Kryteria przerostu mięśnia serca wg de Simone
> 38 g/m2,7 - 95c, istotny przerost > 51 g/m2,7 - 99c
Ryc. 1. Wyliczanie masy lewej komory (LVM) i indeksu masy lewej komory (LVMI) u pacjenta w przeliczeniu na BSA w m2 i wzrost w m2,7.
IVSd (ang. interventricular septal end diastole) – grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu; LVIDd (ang. left ventricular internal diameter end diastole) – wymiar końcoworozkurczowy lewej komory; LVPWd (ang. left ventricular posterior wall) – grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu; BSA (ang. body surface area) – powierzchnia ciała
Pacjent pozostawał pod opieką Kliniki i poradni kardiologicznej przez 4 lata do osiągnięcia pełnoletności, przez cały czas uczestniczył w zajęciach sportowych. Odnotowywane wartości ciśnienia tętniczego odnoszono do obowiązujących wartości referencyjnych (tab. 1). Okresowe kontrole w oddziale i w poradni kardiologicznej wykazywały zmiany w zakresie stanu odżywienia, wskaźnik masy ciała (BMI) był u pacjenta okresowo znacznie podwyższony, co wiązało się z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi. W rejestracjach ABPM wartości skurczowego ciśnienia tętniczego klasyfikowano okresowo jako prawidłowe (< 90c), wysokie prawidłowe (90-95c) lub izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze (tab. 1).
Tab. 1. Wartości ciśnienia w ABPM u badanego pacjenta w trakcie obserwacji
Wiek [lata]1414,51515,51616,51718
Wzrost [cm]188
> 97c
190
> 97c
191
> 97c
191
> 97c
192
> 97c
192
> 97c
192
> 97c
192
> 97c
Masa ciała [kg]86
> 97c
93
> 97c
98,7
> 97c
92
> 97c
99,3
> 97c
100
> 97c
105
> 97c
107
> 97c
BMI [kg/m2]24,3
85c
25,7
85-95c
27,0
95c
25,2
85-95c
26,9
95c
27,1
95c
28,4
95-99c
29,0
95-99c
Wartość średniego
BPs/BPd
w ciągu doby [mmHg]
136/69
95c/50-75c
140/72
> 95c/75c
133/66
90c/< 50c
130/65
75-90c/< 50c
138/71
> 95c/50-75c
143/71
> 95c/50-75c
150/74
> 95c/75-90c
154/79
> 95c/> 95c
Wartość średniego BPs/BPd
w ciągu dnia [mmHg]
142/72
90-95c/< 50c
143/74
90-95c/50-75c
143/70
90-95c/< 50c
135/69
75-90c/< 50c
141/72
90-95c/< 50c
145/72
> 95c/< 50c
157/74
> 95c/50-75c
157/81
> 95c/90c
Wartość średniego BPs/BPd
w ciągu nocy [mmHg]
120/60
75-90c/50-75c
123/61
90-95c/75c
112/57
50-75c/50c
116/54
75c/< 50c
130/65
> 95c/90-95c
134/66
> 95c/95c
129/64
> 95c/90c
139/67
> 95c/> 95c
Z uwagi na rejestrowanie coraz wyższych wartości ciśnienia tętniczego (w ciągu dnia i doby BPs powyżej 140 mmHg w ABPM), zdecydowano po 8 miesiącach obserwacji o włączeniu leczenia farmakologicznego oraz kontynuacji modyfikacji stylu życia. Zastosowano leczenie amlodypiną, wobec nieskuteczności leczenia po 3 miesiącach dołączono enalapril, a następnie przy obniżeniu BMI i obserwowanych niższych wartościach ciśnienia pozostawiono monoterapię enalaprilem. Podczas kolejnej modyfikacji leczenia z uwagi na zwyżki ciśnienia skurczowego w pomiarach domowych do 150-155 mmHg podjęto próbę leczenia inhibitorem receptora angiotensyny, jednak z powodu wystąpienia działań niepożądanych (podwyższenie transaminaz do 240 U/l) nie kontynuowano terapii, pozostawiono pacjenta bez leków hipotensyjnych. Kontrolne badania echokardiograficzne nie wykazywały przerostu mięśnia serca.
W wieku 18 lat pacjent został ponownie skierowany do Kliniki z poradni kardiologicznej, stwierdzono parametry fizyczne: wzrost 192 cm, masa ciała 107 kg, BMI 29,0 – powyżej 95c, ciśnienie tętnicze w pomiarach jednorazowych 145-155 mmHg/65-75 mmHg (nadciśnienie tętnicze 1 stopnia), w ABPM znacznie podwyższone średnie wartości ciśnienia skurczowego, średnie wartości ciśnienia rozkurczowego w okresie doby i nocy mieściły się na 95c (ryc. 2).
Ryc. 2. Wykres 24-godzinnego ABPM wykonanego u pacjenta w 18. r.ż. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w ciągu dnia, zaznaczony spadek nocny ciśnienia tętniczego
Zdecydowano o włączeniu do leczenia preparatu złożonego – połączenia amlodypiny i peryndoprylu oraz suplementację witaminy D ze względu na obniżony poziom w surowicy 25-OH-D3. Zalecono także dalszą opiekę lekarza sportowego oraz przekazano pacjenta do poradni nadciśnieniowej dla dorosłych.
Dyskusja
W przedstawianym przypadku wartości ciśnienia tętniczego skurczowego były u pacjenta podwyższone i okresowo klasyfikowane jako nadciśnienie tętnicze pomimo uprawiania sportu. W piśmiennictwie podkreśla się, że pod wpływem systematycznego, dynamicznego wysiłku fizycznego w zakresie aerobowym dochodzi do obniżenia ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, a efekt hipotensyjny jest tym większy, im wyższe wartości ciśnienia skurczowego obserwowano u pacjenta wyjściowo (3). Jednakże, istnieją również doniesienia, że u sportowców wyczynowych obserwuje się wyższe wartości ciśnienia tętniczego, związane z większą pojemnością wyrzutową serca i bradykardią spoczynkową (4).
W trakcie obserwacji klinicznej pacjenta nie obserwowano w wykonanych badaniach powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego, a pomiary ciśnienia tętniczego wykazywały początkowo nieutrwalone izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze, które jest częstą formą nadciśnienia u młodocianych, zwłaszcza ze współistniejącą nadwagą.
W aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla dorosłych podkreśla się, że kliniczne znaczenie izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego u młodych mężczyzn pozostaje dyskusyjne ze względu na fakt, że ciśnienie centralne u tych osób może być prawidłowe. Zaleca się w tych przypadkach ścisłą obserwację i zmianę stylu życia przed włączeniem leków hipotensyjnych (5).
Według najnowszych zaleceń wartości referencyjne ciśnienia dla ABPM powinny mieścić się poniżej 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu, a dla młodzieży powyżej 16. roku życia należy również uwzględnić normy dla dorosłych, tj. dla okresu doby poniżej 130/80 mmHg, dnia 135/85 mmHg i okresu nocy 125/75 mmHg. Przedstawione w tabeli 1 wartości ciśnienia skurczowego w ciągu dnia i doby przekraczały 95c do 16. r.ż. lub wartości dla dorosłych powyżej 16. r.ż. w rejestracji ABPM. W 18. roku życia także pojedyncze pomiary ciśnienia rozkurczowego przekraczały wartości referencyjne (tab. 2).
Tab. 2. Klasyfikacja wartości ciśnienia w pomiarach jednorazowych u prezentowanego pacjenta w zależności od wieku i wzrostu
Wartości ciśnienia tętniczego14. rok życia15. rok życiaOd 16. roku życia
Norma mmHg< 90c:
< 128/80
< 90c:
< 131/85
< 130/85
CWP mmHg90-95c:
128/80-132/84
90-95c:
131/85-135/81
130/85-139/89
NT I st.95-99c + 5 mmHg
132/84-145/97
95-99c + 5 mmHg
135/81-147/98
140/90-159/99
CWP – ciśnienie wysokie prawidłowe br>NT I st. – nadciśnienie tętnicze I stopnia
U opisywanego pacjenta stwierdzano wpływ wskaźnika wartości BMI na wartości ciśnienia, jednak pomimo zaleceń postępowania nie udało się skutecznie obniżyć masy ciała, a systematyczny wzrost BMI sprzyjał utrwaleniu się nadciśnienia tętniczego i wymagał zastosowania terapii hipotensyjnej.
Uważa się, że NT jest powikłaniem otyłości w układzie sercowo-naczyniowym i wiąże się z chronicznie podwyższonym poziomem insuliny i insulinoopornością. Redukcja masy ciała pozwala często na zmniejszenie dawki lub odstawienie leków hipotensyjnych.
Aktualnie nie ma długoterminowych badań oceniających efekty uboczne długotrwałej terapii hipotensyjnej rozpoczętej w wieku rozwojowym, stąd decyzja o leczeniu podejmowana jest indywidualnie po nieskutecznym leczeniu niefarmakologicznym zalecanym przez 6-12 miesięcy. Celowość leczenia uzasadnia fakt, iż dzieci z nadciśnieniem tętniczym mają większe ryzyko wystąpienia utrwalonego nadciśnienia w wieku dorosłym (6). Wytyczne dotyczące wyboru pierwszego leku są podobne jak w przypadku dorosłych. Ze względu na uprawiany sport i obserwowaną bradykardię u pacjenta nie włączano do leczenia diuretyków i leków beta--adrenolitycznych.
Ważnym badaniem u sportowców z nadciśnieniem tętniczym, wykonujących wysiłki duże (powyżej 60% wysiłku maksymalnego), jest próba wysiłkowa i ocena przyrostu ciśnienia tętniczego skurczowego w trakcie wysiłku (2). Powszechnie uważa się, że przekroczenie wartości ciśnienia powyżej 200 mmHg jest reakcją hipertensyjną, natomiast ciśnienie rozkurczowe w warunkach prawidłowych nie ulega zmianie lub nieznacznie obniża się po wysiłku dynamicznym (2, 7). U opisywanego pacjenta obserwowano prawidłowy przyrost ciśnienia skurczowego podczas próby wysiłkowej i brak nadciśnienia rozkurczowego, co uzasadniało dopuszczenie do uprawiania sportu.
Podsumowanie
W podsumowaniu należy podkreślić, że dzieci z chwiejnym, nieutrwalonym i granicznie podwyższonym ciśnieniem tętniczym, zwłaszcza ze współistniejącą nadwagą, powinny być objęte opieką pediatryczną i systematyczną kontrolą. W regularnych kontrolach lekarskich młodocianych uprawiających sport należy uwzględnić pomiar ciśnienia tętniczego.
Piśmiennictwo
1. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank K et al.: 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016; 34: 1887-1920.
2. Braksator W, Mamcarz A: Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej. PZWL, Warszawa 2016: 443-450.
3. Pescatello LS, Fargo AE, Leach CN, Scherzer HH: Short-term effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation 1991; 83: 1557-1561.
4. Berge HM, Isern CB, Berge E: Blood pressure and hypertension in athletes: a systemic review. Br J Sports Med 2015; 49: 716-723.
5. Mangia G, Narkiewicz K, Redon J et al.: Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku. Kardiol Pol 2013; 71: 27-118.
6. Sun SS, Grave GD, Siervogel RM et al.: Systolic blood pressure in childhood predicts hypertension and metabolic syndrome later in life. Pediatrics 2007; 119: 237-246.
7. Rajzer M, Czarnecka D: Czy chory na nadciśnienie tętnicze może uprawiać sport wyczynowy? Sport wyczynowy i rekreacyjny okiem internisty i kardiologa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2014: 135-143.
otrzymano: 2016-12-15
zaakceptowano do druku: 2017-01-09

Adres do korespondencji:
*Bożena Werner
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa
tel.: +48 (22) 317-95-88
e-mail: bozena.werner@wum.edu.pl

Nowa Pediatria 1/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria