Postępowanie anestezjologiczne u chorego z przetoką oskrzelowo-opłucnową. Opis przypadku

W oddziale torakochirurgicznym najczęściej leczy się przetoki pierwotne tj. te, które wytworzyły się w czasie 3-4 tygodni po zabiegu operacyjnym [2]. Leczenie rozpoczyna się wprowadzeniem drenu do jamy opłucnowej (w celu zapobiegania powikłaniom oddechowym i utracie objętości oddechowej) i antybiotykoterapią w celu leczenia ropniaka opłucnej [4]. Przy niewielkich przetokach sugeruje się wykonanie bronchofiberoskopii przy pomocy której w okolicę przetoki implantuje się ziarenka radowe albo traktuje się ją 25-40% Argentum nitricum lub też koaguluje [5]. Opisywaną metodą leczenia niewielkich przetok jest metoda w której okolicę przetoki pokrywa się klejem tkankowym [6]. Zaopatrzenie niewielkich przetok oskrzelowo-opłucnowych może odbywać się również w oparciu o technikę torakoskopową [7]. Jeżeli od pierwszej operacji (zasadniczej) upłynęło niewiele czasu (dni) można wykonać retorakotomię i ponownie zszyć kikut (jeżeli nie doszło do powstania ropniaka) [3].

71-letni pacjent płci męskiej przyjęty został w celu operacji nowotworu prawego płuca. Po raz pierwszy do Kliniki Chorób Płuc trafił rok wcześniej z powodu podejrzenia w przeglądowym badaniu rtg klatki piersiowej guza. Wykonano bronchofiberoskopię, w czasie której pobrano materiał do badania histopatologicznego (pojedyncze strzępki tkanki włóknistej i elementy morfotyczne). Pacjent nie wyraził wówczas zgody na operację i został wypisany do domu. Obecnie zaczął odczuwać kłucie po prawej stronie klatki piersiowej, któremu towarzyszyło odpluwanie białawej plwociny i duszność pojawiająca się po średniego stopnia wysiłku fizycznym. Badanie rtg klatki piersiowej wykazało w środkowym polu płuca prawego okrągły cień o wymiarach 3.5 x 2.0 cm, niezbyt dobrze ograniczony współistniejący z poszerzonym rysunkiem naczyniowym, zwłaszcza po stronie prawej. Pobrany w czasie bronchofiberoskopii materiał (z guza) nie zawierał komórek nowotworowych (tkanka łączna, pojedyncze komórki nabłonka, elementy morfotyczne). Badanie spirometryczne wykazało upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc typu mieszanego z przewagą niewielkiej (nieistotnej) restrykcji. W badaniu przedoperacyjnym stwierdzano jedynie osłabienie szmeru pęcherzykowego w polu środkowym płuca prawego oraz nieliczne świsty i furczenia u podstawy obu płuc. Bilobektomię górną wykonano w znieczuleniu łączonym (ogólne dotchawicze – tlen/ powietrze/ izofluran + zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku Th₄ – Th₅). Badanie histopatologiczne wykazało obecność adenocarcinoma G-2 lobi superioris). 21 dni po tej operacji pacjenta operowano ponownie z powodu ropniaka opłucnej. Usunięto wówczas dolny płat prawego płuca. W dalszym przebiegu rozpoznano przetokę oskrzela głównego, którą 35 dni po pierwszej operacji próbowano zamknąć za pomocą uszypułowanego mięśnia (m. najszerszy grzbietu). W 39 dobie wdrożone leczenie metodą otwartą wg. Clagetta [8] W ścianie klatki piersiowej wycięto okno (fenestracja), przez które tamponowano jamę opłucnową serwetami nasączonymi balsamem Wiszniewskiego (packing), w nadziei na samoistne zamknięcie się przetoki. W tym czasie prowadzona była antybiotykoterapia celowana i rehabilitacja. Zmiany opatrunku odbywały się w analgosedacji. W 69 dobie po pierwszej operacji) zdecydowano się na ostateczne zamknięcie przetoki. Pacjent zakwalifikowany został do zabiegu operacyjnego w III stopniu stanu fizycznego wg ASA.

Po indukcji fentanylem i sewofluranem rurkę MLT (Microlaryngeal Tracheal Tube-Mallinckrodt, UK) o średnicy 5 mm długości 397 mm do oskrzela głównego wprowadzono przez nos pod kontrolą rentgenoskopii i w obecności przygotowanego do zabiegu chirurga, mocując ją tak, żeby mankiet uszczelniający znajdował się poniżej okolicy zamknięcia przetoki i przyszywając ją do skrzydełka nosa (ryc. 2). Anestezję, podczas której pacjent oddychał spontanicznie podtrzymywano 1,4% sewofluranu i mieszaniną tlenu z powietrzem (FiO₂ 0,33-0,35). Nie podawano dodatkowo środków przeciwbólowych. Założono szew na kikut oskrzela, okolicę przetoki pokryto klejem tkankowym a całość dodatkowo pokryto mięśniem najszerszym grzbietu (ryc. 3)

Po operacji pozostawiono rurkę intubacyjną, przez błonę pierścienno-tarczową wstrzyknięto 5 ml 2% r. lidokainy oraz podłączono wlew ciągły morfiny z prędkością 1-3 mg/ godz. W okresie pooperacyjnym pacjent oddychał spontanicznie ze wspomaganiem ciśnieniowym (PSV) + 10 cm H₂O i FiO₂ 0,3, utrzymując SaO₂ w granicach 93-98%.

Początkowo stan pacjenta uległ poprawie. W czasie zmiany opatrunku, w drugiej i czwartej dobie pooperacyjnej) zaopatrzona przetoka wydawała się być szczelna. W 48 godzinie po operacji choremu wymieniono zatkaną rurkę na inną (nr 9.0), wprowadzaną tak aby jej koniec znajdował się 2 cm powyżej miejsca zaopatrzenia przetoki. Od 4 doby pooperacyjnej narosła niewydolność oddechowa, wdrożono oddech SIMV i PSV, zwiększone początkowo do 15, a następnie do 20 cm H₂O. W siódmej dobie wykonano tracheostomię. W tym czasie obserwowano również stopniowe narastanie duszności, ubytki w objętości oddechowej a po trzech kolejnych dniach częściowe otworzenie się zaopatrzonej 11 dni wcześniej przetoki. Pomimo wyrównywania aktualnych niedoborów biochemicznych i morfologicznych, antybiotykoterapii, prowadzenia wentylacji mechanicznej (ze wzrastającymi wartościami stężenia tlenu i ciśnienia wspomagania) i rehabilitacji, pacjent zmarł w 15 dobie pooperacyjnej wśród objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Znieczulenie pacjenta do operacji zaopatrzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej jest wyzwaniem dla zespołu anestezjologicznego i obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, związanych z:

– złym stanem psychicznym pacjenta,

– redukcją miąższu płucnego po jego resekcji,

– zaburzeniami mechaniki oddechowej (obecność przecieku – utrata objętości oddechowej),

– współtowarzyszącym często nadciśnieniem płucnym,

– zaburzeniami biochemicznymi (hipoproteinemia i zaburzenia elektrolitowe),

– współistniejącą infekcją, spowodowaną kilkoma szczepami bakteryjnymi, opornymi na większość stosowanych antybiotyków [4],

– nasileniem współistniejących chorób (przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca).

W czasie indukcji w sali operacyjnej powinien znajdować się przygotowany do interwencji chirurg. Jego obecność jest konieczna w przypadku niemożności wentylacji z powodu ucieczki gazów (objętości oddechowej) przez przetokę. W tym przypadku należy oczekiwać od chirurga prowizorycznego – chwilowego – zamknięcia przetoki (narzędziem, materiałem opatrunkowym lub palcem). Działanie takie jest o tyle proste, że trudno gojące się przetoki leczone są metodami otwartymi. Z uwagi na współistniejący przeciek poleca się utrzymywać oddech samoistny. Poleca się podanie dożylne benzodwuazepin, etomidatu lub indukcję wziewną [9,10].

Nie jest rozstrzygnięte, czy intubować należy w zwiotczeniu czy głębokiej anestezji wziewnej. Zaleca się użycie rurki kończącej się poniżej otworu przetoki. Dobrze swoją funkcję spełniają rurki dooskrzelowe (długie, ale niestety wąskie), które wprowadza się przy pomocy bronchofiberoskopu, lub pod kontrolą rentgenoskopii (zabezpiecza to przed przypadkowym wprowadzeniem rurki do światła przetoki). Dodatkową zaletą długich rurek dooskrzelowych jest możliwość wprowadzenia ich przez nos, jeżeli zachodzi konieczność przedłużonej intubacji. Kierowanie się obrazem bronchofiberoskopowym jest niemiarodajne z uwagi na zniekształcenia obrazu, powodowane widzeniem przez optykę szerokokątną. Ciekawy wydaje się sposób oceny średnicy oskrzela głównego za pomocą tomografii komputerowej wykonany tuż przed znieczuleniem [11]. Jeżeli planuje się ekstubację bezpośrednio po zakończeniu operacji, to godną polecenia metodą jest intubacja rurką dwuświatłową (konieczne jest aby przed intubacją zamknąć światło tchawicze rurki intubacyjnej. U pacjentów, u których istnieje duży ubytek objętości oddechowej (przeciek) lub u których warunki operacyjne wymagają zredukowania ciśnienia w drogach oddechowych a brak jest możliwości wprowadzenia rurki poniżej operowanej okolicy zaleca się prowadzenie wentylacji strumieniowej [12].

Możliwe jest stosowanie zwiotczenia lekami krótko działającymi. W czasie prowadzenia wentylacji mechanicznej należy pamiętać o zwolnieniu częstości oddechu do 6-8/ min i zmniejszeniu objętości oddechowej do 5-7 ml/ kg m.c. Takie postępowanie zapewnia wprawdzie optymalne parametry mechaniki oddechowej i natlenienia, ale może prowadzić do hiperkapni, nie wymagającej jednak leczenia. Z anestetyków wziewnych polecane są izofluran lub sewofluran, a obawa o spowodowanie zniesienia hipoksycznego skurczu naczyń jest nieistotna, ponieważ pacjent zachowany ma prawie fizjologiczny stosunek wentylacji do przepływu. Stosowanie podtlenku azotu nie jest bezwzględnie przeciwwskazane, ale zaleca się unikanie tego środka z uwagi na efekt Finka. Przeciwbólowo w czasie operacji stosuje się fentanyl lub alfentanyl. Tuż przed rozpoczęciem znieczulenia można pacjentowi podać dożylnie niesteroidowy środek przeciwzapalny (ketoprofen, paracetamol, metamizol) w celu zmniejszenia sensytyzacji obwodowej, spowodowanej przyszłym urazem. Można zastosować również analgezję zewnątrzoponową w odcinku piersiowym. Współistniejąca infekcja i prowadzenie profilaktyki przeciwzakrzepowej (heparyna drobnocząsteczkowa) wykluczają niestety ten wysoce skuteczny sposób leczenia bólu.

Jeżeli stan pacjenta po operacji jest dobry zaleca się jak najszybszą ekstubację (przywrócenie fizjologicznego ciśnienia wewnątrzpłucnego i śródpłucnego oraz mechaniki oddechowej). Warunki takie są możliwe do osiągnięcia po zastosowaniu wspomnianych anestetyków wziewnych [13,14]. U pacjentów, u których ostateczne zamknięcie przetoki poprzedzone było leczeniem otwartym zaleca się pozostawienie rurki dooskrzelowej (światło poniżej miejsca zaopatrzenia kikuta) na 2-3 dni. Za optymalny uważa jednak stan w którym pacjent oddycha spontanicznie. Stawia to przed anestezjologiem spore wymagania:

– stworzenie sytuacji w której pacjent toleruje obecność rurki dooskrzelowej,

– konieczność osłabienia odruchu kaszlowego,

– dbałość o stan dróg oddechowych (nawilżenie i skład gazów oddechowych oraz ewakuacja wydzieliny),

– konieczność szybkiej i rzetelnej diagnostyki klinicznej, biochemicznej i gazometrycznej,

– nadzór nad drenażem z jamy opłucnowej (bierny, czynny),

– monitorowanie,

– pielęgnacja ogólna.

Pomimo zachowania często pełnej świadomości pacjenta z przetoką oskrzelowo-opłucnową rokowanie co do wyzdrowienia i przeżycia jest niepewne.

Wydaje się, że najwłaściwszym miejscem leczenia operacyjnego pacjentów z przetokami oskrzelowo-opłucnowymi są szpitale posiadające:

1. przygotowany zespół operacyjny i anestezjologiczny

2. dobrze wyposażony blok operacyjny (część zabiegowa i anestezjologiczna)

3. oddział intensywnej terapii

4. i odpowiednią diagnostykę: rtg, CT, bronchofiberoskop, spirometria, histopatologia.

1. Pacjenci kwalifikowani do zabiegów zaopatrzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej są najczęściej w ciężkim stanie fizycznym, dlatego zaleca się rozwagę w pochopnym dyskwalifikowaniu ich z zabiegu operacyjnego.

2. Przed zabiegiem operacyjnym powinno się pamiętać o psychoterapii (poza postępowaniem leczniczym, w szerokim tego słowa znaczeniu)

3. Indukcja znieczulenia musi odbywać się w asyście przygotowanego do interwencji chirurga.

4. Znieczulenie powinno w najmniejszym stopniu zaburzać mechanikę oddychania i depresyjnie wpływać na układ krążenia.

5. We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii.