Analgezja pooperacyjna do zabiegów plastyki klatki piersiowej metodą Nussa u dzieci

W 1998 r. Nuss przedstawił na podstawie 10-letnich własnych doświadczeń nową, małoinwazyjną technikę leczenia lejkowatej deformacji klatki piersiowej [1]. Idea zabiegu polega na korekcji deformacji poprzez uniesienie mostka odpowiednio wymodelowaną płytą wprowadzoną pod kontrolą torakoskopu, przez dwa boczne nacięcia długości 3-4 cm. Płyta implantacyjna wprowadzona zostaje do jamy opłucnowej, a następnie przechodzi na stronę przeciwną przez przednie śródpiersie pomiędzy tylną powierzchnią mostka, a osierdziem lub dużymi naczyniami (w zależności od wysokości miejsca wprowadzenia płyty i rodzaju deformacji) (ryc. 1). Unika się w ten sposób rozległego preparowania i wycinania przymostkowych odcinków żeber, co było zasadniczym elementem klasycznej operacji według Ravitcha i wszystkich jej modyfikacji [2, 3].

Najistotniejsze problemy w postępowaniu anestezjologicznym w tej grupie chorych to konieczność zastosowania odpowiednio głębokiego znieczulenia podczas wprowadzania płyty implantacyjnej do śródpiersia, oraz opanowanie silnego bólu w okresie pooperacyjnym, który wynika ze znacznego rozciągnięcia unerwionych czuciowo struktur anatomicznych klatki piersiowej [4].

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono żadnych opracowań poświęconych zagadnieniom analgezji pooperacyjnej do tego typu zabiegu. Celem pracy była ocena porównawcza pooperacyjnej analgezji opioidowej oraz analgezji pooperacyjnej z zastosowaniem cewnika zewnątrzoponowego do zabiegów plastyki klatki piersiowej metodą Nussa u dzieci. Monitorowanie leczenia przeciwbólowego pooperacyjnego przeprowadzono stosując skale Prince Henry Pain Score oraz Visual Analoque Scale [5] – tab. I.

Badania miały charakter prospektywny. Przeprowadzono je u 30 dzieci obojga płci w wieku od 11-18 lat, u których wykonano zabieg plastyki lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa.

Dzieci podzielono na dwie grupy. W grupie I (n=15) po operacji stosowano analgezję pooperacyjną z zastosowaniem cewnika zewnątrzoponowego. W grupie II (n=15) po zabiegu zastosowano konwencjonalną analgezję opioidową. Nie stosowano randomizacji. W grupie II znalazły się dzieci, których rodzice nie wyrazili zgody na znieczulenie przewodowe, lub u których z różnych przyczyn nie udało się założyć cewnika zewnątrzoponowego.

Wszystkie dzieci premedykowano doustnie midazolamem (Dormicum, Roche, CH) w dawce 0,2-0,3 mg kg^-1. Dodatkowo w grupie I przed indukcją znieczulenia zakładano cewnik zewnątrzoponowy w odcinku piersiowym na poziomie od Th4/Th5 do Th6/Th7.

Dzieci wprowadzano propofolem (Diprivan, Zeneca, GB) w dawce 2,5 mg kg^-1, fentanylem (Polfa) w dawce 0,05 mg, zwiotczenie mięśni uzyskiwano wekuronium (Norcuron, Organon Teknika, H) w dawce 0,1 mg kg^-1, a następnie wykonywano intubację dotchawiczą. Po indukcji znieczulenia w grupie I podawano zewnątrzoponowo 0,5% bupiwakainę (Marcaine, Astra, S) z fentanylem (Polfa) w ilości 1-1,2 ml / segment, a w grupie II – fentanyl podawano dożylnie w dawce wstępnej 1 mcg kg^-1 masy ciała (w grupie I fentanylu dożylnie nie podawano).

Podczas trwania znieczulenia w obu grupach zwiotczenie mięśni podtrzymywano za pomocą powtarzanych dawek wekuronium, a wentylację prowadzono mieszaniną tlenu i podtlenku azotu w stosunku 30%/70%. Do podtrzymania znieczulenia w grupie I stosowano ciągły wlew propofolu ze średnią szybkością 4 mg kg^-1 h^-1, a dla zapewnienia analgezji podawano co 60 min. zewnątrzoponowo 1,5-2 ml 0,5% bupiwakainy i 50-100 mcg fentanylu. Do podtrzymania znieczulenia w grupie II stosowano sewofluran (Sevorane, Abbott Laboratories, USA) w stężeniu 1 – 2,5 vol%, a dla zapewnienia analgezji stosowano powtarzane co 20 – 30 minut wstrzyknięcia fentanylu (po 1 – 3 mcg kg^-1).

Analgezję pooperacyjną w grupie I uzyskiwano stosując zewnątrzoponowo fentanyl 10 mcg ml^-1 w roztworze 0,1% bupiwakainy stosując przepływ 6-12 ml h^-1. W grupie II stosowano przeciwbólowo petydynę (Dolargan, Chinon, H) w dawce 1 mg kg^-1 co 4 – 6 h lub morfinę (Polfa) 0,1 mg kg^-1 co 4 – 6 h, a także propacetamol (Pro-efferalgan, UPSA Laboratories, F) 0,5 –1 g co 12 h.

Ocenę bólu przeprowadzano: bezpośrednio po wybudzeniu (P0), 1 h (P1), 8 h (P8) i 24 h po wybudzeniu (P24).

Analizie poddano natężenie bólu oceniane z pomocą obu skal w poszczególnych punktach obserwacji. Dla porównania średniego natężenia bólu pomiędzy grupami zastosowano test Manna-Whitney´a. Jako znamienne przyjęto wartości p<0,05.

W grupie I znalazło się 13 chłopców i 2 dziewczynki, średni wiek dzieci wynosił 15,1 lat, średnia masa ciała 58,7 kg, a średni wzrost 173,1 cm. W grupie II było 11 chłopców i 4 dziewczynki, średni wiek dzieci wynosił 15,13 lat, średnia masa ciała 51,9 kg, a średni wzrost 169,7 cm. W zakresie podanych wyżej parametrów nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami.

Porównanie natężenia bólu po zabiegu torakochirurgicznym, zarówno w ocenie chorego (skala VAS), jak i w skali Prince Henry Pain Score (PHPS) wykazało istotną różnicę pomiędzy badanymi grupami we wszystkich ocenianych przedziałach czasowych, a natężenie bólu było istotnie wyższe w grupie II, a więc u dzieci otrzymujących dożylne opioidy, bez znieczulenia zewnątrzoponowego (tab. II, ryc. 2, ryc. 3). W grupie badanych chorych objawów niepożądanych oraz powikłań związanych z zastosowaniem analgezji zewnątrzoponowej nie obserwowano.

Analiza natężenia bólu u chorych po różnych rodzajach zabiegów chirurgicznych wykazuje, że najbardziej odczuwają go pacjenci po operacjach na klatce piersiowej [6]. Ogólnie wiadomo, że zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej pozwala na skuteczną kontrolę bólu pooperacyjnego. Udokumentowano również, że połączenie znieczulenia ogólnego i przewodowego zmniejsza stres związany z zabiegiem operacyjnym i samą anestezją [5,7]. Analgezja przewodowa w odcinku piersiowym ma ponadto korzystny stabilizujący wpływ na układ krążenia [8], co jest bardzo ważne szczególnie przy technice operacyjnej metodą Nussa.

Dzielicki i wsp. przedstawiając swoje wyniki zabiegów metodą Nussa zwracają uwagę na silny ból pooperacyjny u pacjentów w wieku 7-17 lat, u których nie stosowano znieczulenia zewnątrzoponowego dla zapewnienia analgezji pooperacyjnej [4]. Zwracają również uwagę, że niektórzy pacjenci starsi pomimo stosowania analgezji zewnątrzoponowej również skarżyli się na silny ból [9,10]. Przyczyną braku skuteczności leczenia przeciwbólowego w drugim przypadku mogła być zbyt niska dawka leków podawanych do cewnika zewnątrzoponowego, nie zapewniająca odpowiedniego zasięgu znieczulenia.

W naszych badaniach w grupie chorych prowadzonych bez cewnika zewnątrzoponowego stosowaliśmy pełne dawki terapeutyczne opioidów w okresie pooperacyjnym, nie osiągając na ogół zadowalającego efektu terapeutycznego. W grupie dzieci, gdzie zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, uzyskanie efektu było znacznie łatwiejsze, tak więc aby zapewnić pełny komfort dostosowywaliśmy zakres znieczulenia przewodowego indywidualnie (stosując przepływy pompy podającej leki do cewnika zewnątrzoponowego od 6 do12 ml h^-1).

Buczyński i wsp. oceniając analgezję pooperacyjną z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego u chorych dorosłych po torakotomiach tylno-bocznych, wykazali znamiennie mniejsze odczuwanie bólu w porównaniu do tradycyjnego leczenia przeciwbólowego przy użyciu petydyny w dawce 1 mg kg^-1 podawanej co 6 godzin [11]. Jest to zbieżne z uzyskanymi przez nas wynikami. Stosując połączenie leków miejscowo-znieczulających z opioidami oraz szeroki zakres dawkowania zaobserwowaliśmy również znacząco mniejsze dolegliwości bólowe. Wiadomo, że opioidy podawane zewnątrzoponowo nie powodują blokady motorycznej i współczulnej, co pozwala na szybsze uruchamianie pacjenta w łóżku. a także zmniejsza odpowiedź organizmu na stres operacyjny [12, 13]. Działanie przeciwbólowe opioidów również utrzymuje się przez długi okres czasu przy niskich dawkach leków, co zmniejsza ryzyko późnej depresji oddechowej [12].

Postępowanie anestezjologiczne według oryginalnego protokołu Nussa zakłada zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym [4]. Przyczyną rezygnacji z tego sposobu znieczulenia był brak zgody rodziców dzieci wynikający z niskiej świadomości i obawy przed proponowaną metodą analgezji, a także – w pojedynczych przypadkach – trudności we wprowadzeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej.

W czasie prowadzenia badań zarówno dzieci, jak i rodzice przekonywali się do tej metody i szybko malała liczba chorych odmawiających zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Dlatego też więcej doświadczeń z analgezją opioidową uzyskano w pierwszym etapie badań, a w późniejszym okresie częściej stosowano analgezję zewnątrzoponową.

Z przedstawionych powyżej badań wynika, że zastosowanie zewnątrzoponowej analgezji pooperacyjnej skutecznie zmniejsza subiektywne odczucie bólu po zabiegu metodą Nussa.

WNIOSEK

Analgezja zewnątrzoponowa w odcinku piersiowym jest skuteczniejsza od analgezji opioidowej u dzieci we wczesnym okresie po zabiegu plastyki klatki piersiowej metodą Nussa.