Uszkodzenia wielomiejscowe – problemy lecznicze i pielęgnacyjne

Postęp w dziedzinie motoryzacji, mechanizacji w przemyśle i rolnictwie przy jednoczesnym braku możliwości organizmu ludzkiego do napięć i stresu sprawia, że z każdym rokiem dochodzi do coraz większej liczby urazów.

Dominujące miejsce zajmują wśród nich urazy wielomiejscowe będące znaczącym problemem leczniczym dla traumatologów.

O urazie wielomiejscowym mówimy wtedy, gdy u jednego pacjenta dochodzi do obrażeń w co najmniej dwóch topograficznie różnych odcinkach ciała. Najczęstszą przyczyną tych zagrażających życiu obrażeń są wypadki komunikacyjne, przemysłowe i upadki z wysokości. Chorzy z urazami wielomiejscowymi w chwili przyjęcia do szpitala są najczęściej w stanie wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwawieniem z kości, jak również z powodu współistniejących obrażeń tkanek miękkich. Wiele zależy w tym okresie od sprawności działania zespołu leczniczego. Szybka ocena kliniczna, odpowiednia decyzja dotycząca sposobu leczenia ma decydujący wpływ na odległe wyniki leczenia i rehabilitacji.

Celem postępowania lekarskiego w tym pierwszym okresie jest zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych i zwalczanie wstrząsu. Prawidłowo udzielona pierwsza pomoc niejednokrotnie ratuje życie chorego, a także zmniejsza znacznie stopień kalectwa. Jeżeli ogólny stan pacjenta pozwala na leczenie operacyjne, podejmujemy je jak najwcześniej, gdyż zmniejsza to odsetek powikłań, a ostatecznie zmniejsza tzw. wskaźnik śmiertelności.

Urazom wielomiejscowym towarzyszy często rozległe uszkodzenie tkanek miękkich. Uszkodzenia te mogą prowadzić do takich powikłań jak: zatory tłuszczowe, hipowolemia, niekorzystne zmiany metaboliczne na skutek reakcji hormonalnych. Celem uniknięcia tych groźnych dla życia powikłań już w chwili przyjęcia chorego z urazem wielomiejscowym wdrażamy działania przeciwwstrząsowe w postaci:

– zabezpieczenia dostępu do żyły (wskazane wkłucie centralne),

– przetoczenia adekwatnej do strat płynów ustrojowych ilości koloidów i krystaloidów, a także podania krwi,

– podania środków przeciwbólowych,

– podanie tlenu.

Wczesna, ostateczna stabilizacja minimalizuje obrażenia miejscowe, działa przeciwwstrząsowo, umożliwia odbarczenie i rekonstrukcję naczyń i nerwów oraz sprzyja pielęgnacji. W efekcie skraca pobyt chorego w szpitalu, przyczyniając się do zmniejszenia stopnia inwalidztwa poszkodowanego, a tym samym obniża koszt jego leczenia. Dążymy więc bezwzględnie do wczesnego unieruchomienia złamań poprzez:

– założenie opatrunku gipsowego po uprzedniej repozycji,

– zastosowanie wyciągu szkieletowego w przypadku pacjentów w stanie ogólnym ciężkim, nie nadających się do zabiegu w trybie pilnym,

– zespolenie złamań (wewnętrzna osteosynteza lub stabilizacja zewnętrzna).

Takie postępowanie ułatwia pielęgnację pacjenta, umożliwia wczesne jego uruchomienie zapobiegające powikłaniom związanym z przebywaniem w jednej pozycji (odleżyny, kamica układu moczowego, infekcje dróg oddechowych, zakrzepowe zapalenie żył).

Chorzy ze złamaniami wielomiejscowymi odczuwają silne dolegliwości bólowe, które mają szkodliwe pierwszoplanowe działania „szokorodne”. Wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia spowodowane bólem obciążają pracę mięśnia sercowego, co w rezultacie może doprowadzić do niedotlenienia mięśnia i zawału. Bodźce bólowe zwiększają napięcie układu współczulnego, wzrasta wydzielanie katecholamin, dochodzi do hyperglikemii, zatrzymania wody i sodu w organizmie. Związany z tym wzrost zawartości kwasów tłuszczowych i ciał ketonowych sprzyja katabolizmowi, co doprowadza do upośledzenia gojenia. Chory nękany bólem oddycha płytko. Narażony jest więc na niedodmę, niedotlenienie i zapalenie płuc. Chory cierpiący z powodu bólu nie współpracuje z personelem medycznym w procesie leczenia i rehabilitacji. Opóźnione bólem uruchamianie pacjenta zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych, upośledza motorykę przewodu pokarmowego. Wczesne uruchamianie warunkuje prawidłowe leczenie. We wczesnym okresie po urazie i średnio 4 doby po zabiegu operacyjnym chorzy powinni otrzymywać regularnie środki przeciwbólowe. Nasilenie bólu i długość jego trwania zależy m.in. od rozległości uszkodzenia, z tego powodu należy więc pamiętać o stosowaniu środków przeciwbólowych w okresie wczesnej rehabilitacji, szczególnie przed planowanymi ćwiczeniami, po to, by nie zniechęcać chorego do dalszego usprawniania oraz zapobiec trwałym zaburzeniom psychiki będącym częstym następstwem nie leczonego, przewlekłego bólu. Należy pamiętać, że brak właściwej rehabilitacji może zniweczyć wysiłki chirurga czy ortopedy.

W oddziale standardowo zaleca się podawanie morfiny lub petydyny (dolargen) domięśniowo co 4 godziny. Dla osiągnięcia szybszego efektu leczenie rozpoczyna się często od podania małej dawki dożylnej ww. opioidów. Dla uniknięcia wielokrotnego kłucia pacjenta stosuje się wstrzyknięcia morfiny przez założoną podskórnie w górnej połowie klatki piersiowej kaniulę (typu Venflon 0,8). Uzupełnieniem leczenia opioidowego jest podawanie często doustnie lub doodbytniczo niesterydowych leków przeciwzapalnych – głównie paracetamolu.

Groźnym problemem leczniczym w przypadku złamań wielomiejscowych jest możliwość niedokrwienia kończyny wskutek ucisku dużych naczyń lub przerwania ich ciągłości przez odłamy kostne. Sytuacja taka zmusza zespół terapeutyczny do natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Leczenie złamań wielomiejscowych stanowi nadal poważny problem kliniczny. W oddziale urazowo-ortopedycznym złamania te stanowiły w latach 1992-1996 25% uszkodzeń wśród pacjentów urazowych. Uszkodzenia kości długich takich jak kość promieniowa, udowa i kości goleni stoją na pierwszym miejscu pod względem powikłań. Z doświadczenia oddziału wynika, że w przypadku złamań wielomiejscowych leczenie operacyjne daje zdecydowanie mniej powikłań w porównaniu z metodą zachowawczą z użyciem opatrunku gipsowego czy też metodą powolnego nastawiania na wyciągu szkieletowym. Jeżeli ogólny stan pacjenta pozwala na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego dąży się w oddziale do wczesnej osteosyntezy. Preferowane są zespolenia śródszpikowe (gwoździe śródszpikowe ryglowane, pręty Marchetti-Vicenzi, Rush´a, Endera). W określonych wskazaniach mają zastosowanie stabilizatory zewnętrzne (m.in. Hoffmana, Mikromed, Zespol). Metody śródszpikowe pozwalają na podjęcie wczesnej rehabilitacji oraz samodzielności w poruszaniu się pacjentów, co zapobiega ograniczeniu ruchomości stawów oraz zmniejsza liczbę wtórnych powikłań.

Uszkodzenia wielomiejscowe stwarzają konieczność unieruchomienia pacjenta przez dłuższy czas w łóżku. Niedobór ruchu wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie organizmu i może doprowadzić do groźnych dla niego powikłań. W układzie krążenia dochodzi do zmniejszenia krwi krążącej i pojemności wyrzutowej serca i tym samym gorszego ukrwienia tkanek. W układzie oddechowym brak aktywności powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, co zmniejsza wentylację płuc. Układ mięśniowy odpowiada na unieruchomienie osłabieniem siły mięśniowej oraz zanikami mięśni.

W układzie pokarmowym osłabione zostają ruchy perystaltyczne, upośledza się także czynność nerek. Taka sytuacja sprzyja więc zaparciom. Wszystkie te zmiany w funkcjonowaniu organizmu stwarzają poważne problemy pielęgnacyjne.

Jednym z najczęstszych i najniebezpieczniejszych powikłań jest zakrzepica żył głębokich. Może wystąpić zarówno na skutek uszkodzeń urazowych, jak również w wyniku rozległych operacji. Dlatego też w niektórych krajach istnieje prawny obowiązek profilaktyki tych powikłań.

Na przykład w Niemczech w Klinikach chorzy otrzymują preparaty przeciwzakrzepowe przez okres kilku dni po operacji a nawet przez cały okres unieruchomienia w opatrunku gipsowym.

W naszym Oddziale pacjenci otrzymują profilaktycznie Clexane 0,2 ml ew. 0,4 ml raz dziennie począwszy od dnia przyjęcia na Oddział przez okres od 6 tygodni do 3 miesięcy od zabiegu operacyjnego (zależnie od rozległości i rodzaju zabiegu). Zaleca się stosowanie pończoch przeciwżylakowych przeciwdziałających obrzękom a zarazem zaleganiu krwi w naczyniach żylnych.

W leczeniu chorego oraz jego pielęgnacji zwraca się uwagę na systematyczność stosowania ćwiczeń izometrycznych wspomagających krążenie obwodowe. Są one cenną metodą również w zapobieganiu powstawania zaników mięśniowych.

Drugim, często występującym powikłaniem są infekcje dróg oddechowych. Ułatwia je wysokie ustawienie przepony w pozycji leżącej. Doprowadza to do złego upowietrznienia płuc, szczególnie w ich dolnych partiach, gdzie wytwarzają się doskonałe warunki do rozwoju infekcji.

Doskonałą formą zapobiegania infekcji jest kinezyterapia prowadzona regularnie pod kierunkiem pielęgniarki. Najprostsza jej forma to częsta zmiana pozycji, ułożenie funkcjonalne i drenażowe. Zabiegi te poprzedzone są podaniem środków mukolitycznych, odpowiednim nawodnieniem chorego (sprzyja upłynnieniu wydzieliny) oraz oklepywaniem. Nie należy zapominać również o bardzo istotnym elemencie kinezyterapii jakim jest „gimnastyka oddechowa”. Kładzie się w niej szczególny nacisk na uruchomienie przepony i naukę „efektywnego kaszlu”.

Pielęgniarka prowadzi edukację chorego na temat sposobu wykonywania ćwiczeń oddechowych, motywuje do regularnego ich stosowania, kontroluje prawidłowość i efektywność przeprowadzonych zabiegów.

Uszkodzenia wielomiejscowe mogą być również przyczyną groźnego dla życia powikłania, jakim jest zatorowość tłuszczowa. Może ona wystąpić po złamaniach kości długich, uszkodzeniach miednicy, większych zabiegach chirurgicznych na układzie kostnym.

W profilaktyce tego powikłania stosuje się w oddziale clexan inaktywujący tromboplastynę, dekstran niskocząsteczkowy działający korzystnie na mikrokrążenie przez zmniejszenie lepkości krwi, podajemy glikokortykosterydy.

Mimo postępu w medycynie problem odleżyn jako powikłania unieruchomienia jest nadal aktualny. Opóźniają one o wiele miesięcy powrót chorego do zdrowia, ograniczają możliwości uzyskania pozytywnego wyniku leczenia i mogą być nawet zagrożeniem dla życia chorego. Głównym czynnikiem wpływającym na powstanie odleżyn jest miejscowe niedokrwienie. Stwierdzono, że ucisk trwający 2-3 godziny, szczególnie w sytuacji wilgotnego i mokrego podłoża może doprowadzić do nieodwracalnych zmian martwiczych. Dodatkowe czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn to:

– zakażenie,

– cukrzyca,

– nieprzytomność chorego,

– ciężki stan ogólny,

– zaburzenia czynności zwieraczy.

Odleżyny będące powikłaniem leczenia w znacznym stopniu utrudniają leczenie i rehabilitację, obowiązkiem zespołu terapeutycznego jest podjęcie wszelkich działań profilaktycznych. Zapobieganie odleżynom polega na rozpoznawaniu objawów, bowiem lekceważone mogą doprowadzić do rozległych i trudno gojących się ran. Wczesnymi objawami, na które należy uczulić pacjenta są:

– ucisk,

– pieczenie,

– ból,

– otarcie naskórka,

– pęcherze,

– zaczerwienienie nie znikające po usunięciu ucisku.

Wykorzystując elementy profilaktyki można uniknąć powstawania odleżyn u około 80% chorych.

Częstym problemem osób unieruchomionych z powodu urazu wielomiejscowego są zaparcia. W oddziale zapobieganie tego rodzaju powikłaniom polega na:

– zwiększeniu ilości przyjmowanych płynów,

– wprowadzeniu do diety potraw bogatych w błonnik, owoców, warzyw,

– zapewnieniu intymności w chwili, kiedy chory korzysta z basenu.

Innym powikłaniem grożącym pacjentom urazowym jest zagrożenie kamicą nerkową. Z długotrwałym unieruchomieniem wiąże się zwiększona resorpcja wapnia z układu kostnego oraz zaleganie moczu (często zagęszczonego) w pęcherzu moczowym, co sprzyja kamicy nerkowej.

W celu zapobieżenia jej powstania stosujemy:

– ograniczenie w diecie produktów mlecznych,

– wypijania dużej ilości płynów (przynajmniej 3 l dziennie),

– unikanie cewnikowania (szczególnie pozostawiania cewnika na stałe),

– zachęcanie do częstego oddawania moczu nawet przy najmniejszym parciu na pęcherz moczowy.

Wielomiejscowe uszkodzenia narządu ruchu są bardzo ważnym problemem, gdyż stanowią poważny odsetek wszystkich uszkodzeń. Postępowanie ortopedyczne u pacjentów z takimi uszkodzeniami powinno być głęboko przemyślane i konsekwentnie realizowane. Należy dobierać najwłaściwsze metody osteosyntezy – najbardziej wskazana osteosynteza stabilna. Jednakże w trakcie planowania leczenia należy głównie uwzględnić końcowy wynik czynnościowy i zdolność chorego do samodzielnego życia. Po uratowaniu życia należy doprowadzić do wygojenia narządu ruchu z zapewnieniem choremu sprawności i wydolności. Olbrzymią rolę w procesie leczenia odgrywa proces prawidłowej pielęgnacji chorego.