Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2017, s. 332-336
Maria Czubak-Wrzosek, Jarosław Czubak, Marcin Tyrakowski
Zakażenie miejsca operowanego po korekcji nerwowo-mięśniowych deformacji kręgosłupa – przegląd literatury
Surgical site infection following neuromuscular spinal deformity surgery – a literature review
Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy, Otwock
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Jarosław Czubak, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Głęboka infekcja miejsca operowanego należy do najpoważniejszych powikłań operacyjnej korekcji deformacji kręgosłupa. W grupie chorych ze skoliozą nerwowo-mięśniową ryzyko zakażenia jest kilkukrotnie większe niż w skoliozie idiopatycznej i częstsza jest etiologia Gram-ujemna zakażeń. Do głównych i najlepiej udowodnionych czynników ryzyka infekcji zalicza się: etiologię nerwowo-mięśniową skoliozy, nietrzymanie moczu i stolca, nieprawidłową okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową, drażnienie powłok przez implanty oraz rodzaj zastosowanych implantów. Leczenie infekcji miejsca operowanego zależy od głębokości i czasu wystąpienia zakażenia i obejmuje we wczesnych infekcjach chirurgiczne oczyszczenie rany i antybiotykoterapię, natomiast w późnych znacznie częściej konieczne jest usunięcie instrumentarium.
Summary
Deep surgical site infection (SSI) is a severe complication after spine deformity surgery. There is a few fold higher incedence of SSI in patients with neuromuscular scoliosis than in idiopathic scoliosis, and Gram-negative etiology is more common in patients with neuromuscular scoliosis. The main risk factors of SSI are: neuromuscular scoliosis, urinary or bowel incontinence, inappropriate antibiotic prophylaxis, prominent implants and type of instrumentation. The treatment of SSI depends on the depth and time of its onset and consists usually of wound debridement and antibiotics in early SSI, whereas in delayed SSI removal of implants may be necessary.
Wstęp
Operacyjna korekcja nerwowo-mięśniowych deformacji kręgosłupa pozwala na poprawę funkcjonowania, zmniejsza dolegliwości bólowe kręgosłupa oraz poprawia wydolność krążeniowo-oddechową. Jednak jest to grupa pacjentów szczególnie narażona na powikłania infekcyjne, w szczególności w obrębie miejsca operowanego.
Zakażenie miejsca operowanego (ang. surgical site infection – SSI) należy do najpoważniejszych powikłań operacyjnej korekcji skoliozy, znacznie podnosi koszty leczenia oraz może mieć istotne konsekwencje dla chorych w postaci przedłużonej hospitalizacji, dodatkowych zabiegów operacyjnych z usunięciem implantów i utratą korekcji włącznie.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dzieli zakażenie miejsca operowanego na powierzchowne i głębokie. Powierzchowna infekcja miejsca operowanego dotyczy skóry i tkanki podskórnej okolicy nacięcia i objawia się do 30 dni od operacji. Głęboką infekcję definiuje się jako zakażenie penetrujące do tkanek położonych poniżej powięzi przykręgosłupowej, które rozwija się do 90 dni lub według innych autorów nawet do roku od zabiegu operacyjnego (1, 2). Wcześnie objawiające się infekcje są zwykle spowodowane bezpośrednim zanieczyszczeniem pola operacyjnego, natomiast zakażenie o późnej manifestacji – kontaminacją pola operacyjnego lub przeniesieniem drobnoustrojów drogą krwiopochodną (3).
Epidemiologia zakażeń miejsca operowanego po korekcji neurogennej deformacji kręgosłupa
Częstość występowania zakażenia miejsca operowanego po korekcji nerwowo-mięśniowych deformacji kręgosłupa waha się od 2,97 do 20% i jest istotnie wyższa niż w przypadku skolioz idiopatycznych, dla których wynosi od 0,5 do 2,7% (2, 4-13).
Wczesne SSI jest zwykle spowodowane przez drobnoustroje Gram-dodatnie, tj. gronkowce metycylinowrażliwe (ang. methicillin-senstitive Staphylococcus aureus – MSSA) i metycylinooporne (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) (1, 8, 14). W późnych infekcjach wykrywa się z reguły bakterie fizjologicznie bytujące na skórze, czyli Propionibacterium acnes i Staphylococcus epidermidis (14-16). Poza tym w grupie chorych z deformacjami neurogennymi znacznie częściej stwierdza się infekcje mieszane miejsca operowanego oraz etiologię Gram-ujemną zakażenia (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa czy Enterobacter spp.) (11, 14, 17). Obecność flory przewodu pokarmowego w posiewach z okolicy operowanej jest spowodowana często współistniejącymi w tej grupie pacjentów nietrzymaniem moczu i stolca, gastrostomią, tracheostomią czy przetokami skórnymi. Ramo i wsp. wykazali, że prawie połowa głębokich infekcji była wywołana przez więcej niż jedną bakterię (45%), a etiologia była w 41% Gram-ujemna i w 59% Gram-dodatnia (12), co potwierdziło stwierdzony wcześniej w wieloośrodkowych badaniach porównywalny odsetek bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich w skoliozie nerwowo-mięśniowej (11, 12, 18).
Częstość występowania głębokich infekcji miejsca operowanego po korekcji neurogennej deformacji kręgosłupa różni się w zależności od choroby podstawowej. Według Ramo i wsp. najczęściej zakażenie stwierdzono u pacjentów kolejno z przepukliną oponowo-rdzeniową (21,5%), następnie dystrofią mięśniową (10,6%), mózgowym porażeniem dziecięcym (8,5%) i w rdzeniowym zaniku mięśni (7,9%) (12).
Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego po korekcji neurogennej deformacji kręgosłupa
W ostatnich latach ukazało się wiele badań podejmujących tematykę czynników ryzyka zakażeń miejsca operowanego po operacjach deformacji kręgosłupa. Autorzy podkreślają, że dokładna analiza i zdefiniowanie czynników predysponujących do infekcji jest kluczowe do sformułowania wytycznych postępowania przed- i okołooperacyjnego.
Glotzbecker i wsp. (17), którzy przeprowadzili analizę systematyczną czynników ryzyka infekcji miejsca operowanego po operacji deformacji kręgosłupa, pogrupowali te czynniki na trzy grupy: A – dobrze udowodnione, B – dostatecznie udowodnione i C – słabo udowodnione.
Żadnego z czynników nie przyporządkowali do grupy A.
Za dostatecznie udowodnione (grupa B) uznali:
– współwystępowanie choroby nerwowo-mięśniowej,
– nietrzymanie moczu lub stolca,
– nieprawidłową okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową (zbyt niska dawka, niewłaściwy czas podania),
– implanty napinające powłoki,
– implanty starszej generacji wykonane ze stali nierdzewnej (w porównaniu z nowocześniejszymi implantami tytanowymi).
Do grupy C – słabo udowodnionych czynników – zaliczono:
– dodatni posiew moczu przed operacją,
– zaburzenia odżywiania (niedożywienie lub otyłość),
– utratę i przetoczenia krwi,
– większą liczbę segmentów usztywnionych podczas operacji,
– zainstrumentowanie miednicy,
– wydłużony czas operacji,
– brak drenu.
W innym badaniu Subramanyam i wsp. (19) dokonując przeglądu czynników ryzyka SSI u chorych z deformacjami kręgosłupa, za istotne uznali:
– nieprawidłową okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową (niewłaściwy dobór antybiotyku, nieodpowiednia dawka, nieprawidłowy czas podania pierwszej i kolejnych dawek oraz przedłużone stosowanie antybiotyku – powyżej 24 h od operacji),
– etiologię nerwowo-mięśniową skoliozy,
– użycie implantów,
– przedłużoną hospitalizację,
– resztkowe skrzywienie pooperacyjne.
Ponadto w grupie chorych ze skoliozami neurogennymi za czynniki ryzyka SSI uznano (3, 12, 16):
– zastosowanie przeszczepów kostnych allogennych,
– dawkę cefazoliny w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej niższą niż 20 mg/kg masy ciała/dobę,
– zmiany skórne w okolicy rany: odleżyny, pęcherze, powierzchowna reakcja na szwy, drażnienie skóry przez implanty,
– implant typu „unit rod”,
– upośledzenie umysłowe,
– obecność pompy baklofenowej,
– obecność zastawki komorowo-otrzewnowej,
– drgawki,
– wysoką przedoperacyjną leukocytozę i trombocytozę,
– refluks żołądkowo-przełykowy.
Profilaktyka zakażenia miejsca operowanego po korekcji neurogennej deformacji kręgosłupa
Pomimo określenia wielu czynników ryzyka infekcji miejsca operowanego po operacjach deformacji kręgosłupa nie opracowano do tej pory jednolitego schematu profilaktyki zakażeń. Glotzbecker i wsp. wykazali dużą zmienność w postępowaniu okołooperacyjnym wśród amerykańskich chirurgów kręgosłupa, podsumowując, że taka różnorodność może odzwierciedlać suboptymalną opiekę nad chorymi (7).
Krok w kierunku ujednolicenia wytycznych profilaktyki infekcji miejsca operowanego wykonali Vitale i wsp., publikując zalecenia prewencji SSI w operacjach kręgosłupa w grupie pacjentów pediatrycznych podwyższonego ryzyka (20). Autorzy sformułowali 14 wytycznych postępowania profilaktycznego SSI w oparciu o opinie ekspertów w dziedzinie chirurgii kręgosłupa oraz chorób zakaźnych, wybierając te zalecenia, co do których powyżej 80% ekspertów było zgodnych.
Według Vitale i wsp. (20) zaleca się:
Przed operacją:
1. Umycie skóry chorego roztworem chlorheksydyny w dniu poprzedzającym operację.
2. Przedoperacyjny posiew moczu i ewentualne leczenie w przypadku pozytywnego wyniku.
3. Wręczenie choremu broszury informacyjnej o ryzyku infekcji i postępowaniu pooperacyjnym.
4. Ocenę stanu odżywienia chorego.
Okołooperacyjnie:
1. Przycinanie włosów w okolicy operowanej zamiast ich golenia.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Centers for Disease Control and Prevention: Surgical Site Infection (SSI) Event; https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf.
2. Mackenzie WG, Matsumoto H, Williams BA et al.: Surgical site infection following spinal instrumentation for scoliosis: a multicenter analysis of rates, risk factors, and pathogens. J Bone Joint Surg Am 2013 May; 95(9): 800-806.
3. Sebaaly A, El Rachkidi R, Yaacoub JJ et al.: Management of spinal infections in children with cerebral palsy. Orthop Traumatol Surg Res 2016 Oct; 102(6): 801-805.
4. Burton DC, Carlson BB, Place HM et al.: Results of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Database 2009-2012: A Report From the Morbidity and Mortality Committee. Spine Deform 2016 Sep; 4(5): 338-343.
5. Coe J, Arlet V, Donaldson W et al.: Complications in spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis in the new millennium. A report of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee. Spine 2006; 31: 345-349.
6. Floccari LV, Milbrandt TA: Surgical Site Infections After Pediatric Spine Surgery. Orthop Clin North Am 2016 Apr; 47(2): 387-394.
7. Glotzbecker MP, Vitale MG, Shea KG et al.: Surgeon practices regarding infection prevention for pediatric spinal surgery. J Pediatr Orthop 2013; 33(7): 694-699.
8. Cahill PJ, Warnick DE, Lee MJ et al.: Infection after spinal fusion for pediatric spinal deformity: thirty years of experience at a single institution. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35(12): 1211-1217.
9. Martin CT, Pugely AJ, Gao Y et al.: Incidence and risk factors for early wound complications after spinal arthrodesis in children: analysis of 30-day follow-up data from the ACS-NSQIP. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39(18): 1463-1470.
10. Mohamed Ali MH, Koutharawu DN, Miller F et al.: Operative and clinical markers of deep wound infection after spine fusion in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2010; 30(8): 851-857.
11. Sponseller PD, Shah SA, Abel MF et al.: Infection rate after spine surgery in cerebral palsy is high and impairs results: multicenter analysis of risk factors and treatment. Clin Orthop Relat Res 2010; 468(3): 711-716.
12. Ramo BA, Roberts DW, Tuason D et al.: Surgical site infections after posterior spinal fusion for neuromuscular scoliosis: a thirty-year experience at a single institution. J Bone Joint Surg Am 2014; 96(24): 2038-2048.
13. Heffernan MJ, Seehausen DA, Andras LM et al.: Comparison of outcomes after posterior spinal fusion for adolescent idiopathic and neuromuscular scoliosis: does the surgical first assistant’s level of training matter? Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39(8): 648-655.
14. Farley FA, Li Y, Gilsdorf JR et al.: Postoperative spine and VEPTR infections in children: a case control study. J Pediatr Orthop 2014; 34(1): 14-21.
15. Hedequist D, Haugen A, Hresko T et al.: Failure of attempted implant retention in spinal deformity delayed surgical site infections. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(1): 60-64.
16. Aleissa S, Parsons D, Grant J et al.: Deep wound infection following pediatric scoliosis surgery: incidence and analysis of risk factors. Can J Surg 2011; 54(4): 263-269.
17. Glotzbecker MP, Riedel MD, Vitale MG et al.: What’s the evidence? Systematic literature review of risk factors and preventive strategies for surgical site infection following pediatric spine surgery. J Pediatr Orthop 2013; 33(5): 479-487.
18. Sponseller PD, LaPorte DM, Hungerford MW et al.: Deep Wound Infections After Neuromuscular Scoliosis Surgery A Multicenter Study of Risk Factors and Treatment Outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2000 Oct 1; 25(19): 2461-2466.
19. Subramanyam R, Schaffzin J, Cudilo EM et al.: Systematic review of risk factors for surgical site infection in pediatric scoliosis surgery. Spine J 2015; 15(6): 1422-1431.
20. Vitale MG, Riedel MD, Glotzbecker MP et al.: Building consensus: development of a best practice guideline (BPG) for surgical site infection (SSI) prevention in high-risk pediatric spine surgery. J Pediatr Orthop 2013; 33(5): 471-478.
21. Linam WM, Margolis PA, Staat MA et al.: Risk factors associated with surgical site infection after pediatric posterior spinal fusion procedure. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30(2): 109-116.
22. Sweet FA, Roh M, Sliva C: Intrawound application of vancomycin for prophylaxis in instrumented thoracolumbar fusions: efficacy, drug levels, and patient outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2011 Nov 15; 36(24): 2084-2088.
23. Blumstein GW, Andras LM, Seehausen DA et al.: Fever is common postoperatively following posterior spinal fusion: infection is an uncommon cause. J Pediatr 2015; 166(3): 751-755.
24. Syvanen J, Peltola V, Pajulo O et al.: Normal behavior of plasma procalcitonin in adolescents undergoing surgery for scoliosis. Scand J Surg 2014; 103(1): 60-65.
25. Canavese F, Gupta S, Krajbich JI et al.: Vacuum-assisted closure for deep infection after spinal instrumentation for scoliosis. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 377-381.
otrzymano: 2017-05-10
zaakceptowano do druku: 2017-05-31

Adres do korespondencji:
*Maria Czubak-Wrzosek
Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel. +48 (22) 779-40-31
czubakwrzosek@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 6/2017
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych