Z praktyki lekarza rodzinnego

Pacjent, 31-letni mężczyzna, z zawodu kierowca, został przyjęty do szpitala na oddział wewnętrzny z powodu objawów niewyrównanej cukrzycy (polidypsja, poliuria, ubytek masy ciała) powikłanej kwasicą ketonową (zapach acetonu w powietrzu oddechowym, obecne ciała ketonowe w moczu, niedobór zasad BE – 4, pH krwi 7,3). Ze stanu kwasicy cukrzycowej pacjenta wyprowadzono w sposób typowy tzn. uzupełniając niedobór płynów i elektrolitów oraz podając insulinę krótkodziałającą w pompie infuzyjnej. Zdawałoby się, że ten dość typowy przypadek nie wymaga szczególnego omówienia, czy też specjalnego zainteresowania gdyby nie kilka istotnych szczegółów, o których dowiedziałem się z wywiadu. Okazało się bowiem, że przyczyną takiego stanu chorego nie były powikłania cukrzycy ani jej pierwsze rozpoznanie. Często zdarza się, że pacjenci trafiają do szpitala z rozwiniętą kwasicą ketonową jako pierwszą manifestacją cukrzycy. Dzieje się tak często ponieważ nie są świadomi pojawiających się objawów schorzenia (polidypsji i poliurii). W tym przypadku było całkiem inaczej. Pacjent miał rozpoznaną cukrzycę przed 2,5 laty i cały czas pozostawał pod kontrolą lekarską. Ponieważ w 18 roku życia rozpoznano u niego dychawicę oskrzelową o charakterze atopowym (stwierdzona nadwrażliwość na kurz domowy, roztocza) otrzymywał w leczeniu leki antyhistaminowe i bronchodilatacyjne (pochodne metyloksantyn i betamimetyki). W czasie 2,5-letniego leczenia nie stosowano pacjentowi sterydów – nawet wziewnych. Trudno więc przypuszczać, aby jego cukrzyca miała charakter wtórny, polekowy. W chwili rozpoznania cukrzycy pacjent miał 28 lat, ważył 96 kg, mierzył 171 cm wzrostu – BMI = 33,1 kg/m² należy więc przypuszczać, że w związku z tym zastosowano terapię doustnymi lekami hipoglikemizującymi rozpoznając cukrzycę typu 2. W okresie 2,5-letniej obserwacji ambulatoryjnej pacjent przeszedł leczenie właściwie wszystkimi doustnymi preparatami przeciwcukrzycowymi wykazując wczesne objawy nieskuteczności. Ostatnio pacjent otrzymywał glipizid w dawce 40 mg/dobę tzn. 4 x 2 tabl. Glibenesea 0,005. Przez cały ten okres obserwacji i leczenia ambulatoryjnego wartości glikemii rzadko nie przekraczały 200 mg/dl, a inne kryteria wyrównania cukrzycy nie były kontrolowane.

Kliniczne: dobry stan psychosomatyczny pacjenta, brak objawów klinicznych cukrzycy (polidypsji, poliurii, zmęczenia, osłabienia, senności), brak niedocukrzeń, brak epizodów kwasicy ketonowej, utrzymanie masy ciała na stałym poziomie, utrzymanie aktywności zawodowej, dobra współpraca z zespołem leczącym

Metaboliczne: Glikemia na czczo 80-120 mg/dl, do akceptacji < 140 mg/dl; Glikemia po posiłku 80-140 mg/dl, do akceptacji < 160 mg/dl; Glikozuria Aglikozuria, do akceptacji 0,5%; Hemoglobina glikowana HbA 1 < 8,5%, do akceptacji 8,5%-9,5%; HbA 1c < 7,0%, do akceptacji 7,0%-8,0%

Masa ciała – BMI: kobiety < 24 kg/m², do akceptacji < 26 kg/m²; mężczyźni < 25 kg/m², do akceptacji < 27 kg/m²

Lipidy: Cholesterol całkowity < 200m mg/dl, do akceptacji < 250 mg/dl; HDL – cholesterol > 42 mg/dl, do akceptacji > 35 mg/dl; Trójglicerydy < 150 mg/dl, do akceptacji < 200 mg/dl

Ciśnienie tętnicze krwi: 130/80 mmHg, do akceptacji 140/95 mmHg

Kryterium dodatkowe: Niepalenie tytoniu.

Komentując ten przypadek zwracam szczególną uwagę, że do obowiązków lekarza rodzinnego będzie należało kontrolowanie wyrównania metabolicznego cukrzycy, a więc przestrzeganie ww. kryteriów no i oczywiście ich znajomość. Przypuszczam, że kontrolowanie cukrzycy w tym konkretnym przypadku zgodnie z ww. kryteriami przyczyniłoby się do wcześniejszej zmiany leczenia, a może chociażby do skontaktowania pacjenta z diabetologiem, bo przecież konsultacja i uzyskanie fachowej pomocy od kolegi specjalisty to żaden wstyd. W tym konkretnym przypadku te „wstydliwe” zaniechania doprowadziły do kwasicy metabolicznej, glikemii > 600 mg/dl i wartości hemoglobiny glikowanej około 14%.