Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2017, s. 73-85
*Jacek Wadełek
Ocena ryzyka i monitorowanie u dorosłego pacjenta do analgosedacji podczas kolonoskopii
Risk assessment and monitoring in an adult patient for analgosedation during colonoscopy
The Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Saint Anna Traumatology Hospital, Mazovian Rehabilitation Centre „STOCER” Sp. z o.o., Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz, MD
Streszczenie
Analgosedacja to stan obniżonej świadomości pacjenta wywołany podaniem leku lub leków anestetycznych. Celem analgosedacji podczas kolonoskopii jest zapewnienie pacjentowi komfortu i poprawa warunków zabiegu endoskopowego, w szczególności bolesnego zabiegu leczniczego. Ważne jest, aby uświadomić sobie to, że częstość powikłań po endoskopii rośnie wraz z zastosowaniem analgosedacji. Dlatego należy rzetelnie ocenić ryzyko zastosowania analgosedacji przed wykonaniem zabiegu endoskopowego i zastosować odpowiednie monitorowanie pacjenta podczas kolonoskopii. Należy również zapewnić dostępność odpowiednio wyszkolonego zespołu anestezjologicznego i odpowiednio wyposażyć pracownię endoskopową w sprzęt anestezjologiczny. Najlepszym sposobem analgosedacji do kolonoskopii jest zindywidualizowanie analgosedacji dla konkretnego pacjenta uwzględniające: stan kliniczny pacjenta, jego poziom lęku, jak i rodzaj oraz czas trwania planowanego zabiegu kolonoskopowego. Leki anestetyczne używane w analgosedacji tłumią czynność układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, przy czym stopień tłumienia może być dla niektórych pacjentów groźny. Celem pracy jest przedstawienie sposobów zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów poddawanych kolonoskopii przez ocenę ryzyka analgosedacji, monitorowanie pacjenta podczas analgosedacji oraz w sali poznieczuleniowej.
Summary
Analgosedation is an anaesthetic drug-induced state of reduced consciousness. The purpose of analgosedation in colonoscopy is to increase patient’s comfort and improve endoscopic performance, especially in painful therapeutic procedures. It is important to realise that the rate of endoscopic complications is increased when analgosedation is used. Therefore, a thorough pre-procedural risk evaluation and intra-procedural monitoring of the patient should be performed. Properly trained anaesthesiological team and emergency equipment should be available. The best approach to analgosedation in colonoscopy is to choose a regimen for an individual patient, tailored according to the clinical risk assessment and the anxiety level of the patient, as well as to the type and duration of planned colonoscopy procedure. Agents used for analgosedation suppress central nervous, cardiovascular and respiratory function, and the varying degree of suppression may be fatal in certain patients. The aim of this article is to provide an overview and a brief summary of preanalgosedation risk assessment and patient monitoring during and after analgosedation to maintain patient safety.
Wprowadzenie
Stan pobudzenia emocjonalnego, będący pochodną aktywności ośrodkowego układu nerwowego, endokrynnego i współczulnego, wpływa na zwiększenie percepcji dolegliwości bólowych. Ważnymi częściami leczenia są eliminacja zaskoczenia, niejasności i uspokojenie pacjenta. W kolonoskopii powyższy problem nabiera szczególnego znaczenia. Pacjenci poddawani kolonoskopii zwykle pojawiają się w szpitalu rano w dniu zabiegu, pozostają bez premedykacji i po zebraniu wywiadu chorobowego i krótkiej rozmowie wprowadzającej zostają poddani kolonoskopii. Kilka godzin później zostają wypisani do domu. Aktualną metodę kolonoskopii cechuje wykorzystywanie giętkiej aparatury, która oparta jest na elastycznych włóknach szklanych jako podstawowym elemencie optycznym. Zapewnia to praktycznie pełne pole obserwacji, a także znacząco podnosi komfort badania endoskopowego i zmniejsza ryzyko komplikacji związanych z badaniem. Analgosedację można zdefiniować jako tłumienie poziomu świadomości wywołane podaniem leku lub leków anestetycznych. Wyniki ostatnio przeprowadzonych badań ankietowych pokazują, że większość zabiegów kolonoskopii jest obecnie wykonywana z zastosowaniem analgosedacji (1-3). Leki anestetyczne używane w analgosedacji do endoskopii różnią się w zależności od ośrodka klinicznego, niektórzy używają jednego leku, inni łączą leki analgetyczne z lekami anestetycznymi. Kolonoskopię najczęściej wykonuje się w ułożeniu na lewym boku. W trakcie badania pozycja może być zmieniona na ułożenie na plecach, a nawet na prawym boku. Kolonoskopia i sigmoidoskopia są najbardziej miarodajnymi metodami w diagnostyce chorób okrężnicy i odbytnicy. Wskazania do wykonania kolonoskopii przedstawia tabela 1. Podawanie leków analgetycznych i anestetycznych zwiększa tolerancję pacjentów na dyskomfort i ból, co poprawia wyniki diagnostycznych i leczniczych zabiegów endoskopowych (4). Właściwa analgosedacja zapewnia komfort pacjentowi i umożliwia współpracę z endoskopistą, jak również zachowanie odruchów obronnych z dróg oddechowych i stabilny stan oddechu spontanicznego pacjenta. Taki stopień analgosedacji został zdefiniowany przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (The American Society of Anesthesiologists – ASA) jako sedacja umiarkowana (5) (tab. 2). Leki analgetyczne o działaniu ośrodkowym i leki anestetyczne tłumią czynność ośrodkowego układu nerwowego w zależności od podanej dawki leku, to jednak występuje osobnicza wrażliwość na różne leki, dlatego stopień analgosedacji może ulec szybkim zmianom i oscylować od minimalnej sedacji do znieczulenia ogólnego. Niezamierzony, zbyt głęboki stopień analgosedacji może upośledzać czynność układu oddechowego i układu krążenia, co może zagrażać bezpieczeństwu niektórych pacjentów. Częstość groźnych powikłań krążeniowo-oddechowych podczas analgosedacji do zabiegów endoskopowych określana jest na 0,54% (6), śmiertelność z tego powodu na 0,05% (7). Pacjenci planowani do zabiegów endoskopowych z użyciem analgosedacji powinni zostać dokładnie ocenieni, a ocena powinna uwzględnić wywiad chorobowy i obecny stan kliniczny. Monitorując pacjenta podczas analgosedacji do kolonoskopii, należy zwracać uwagę na stan niestabilności oddychania i niestabilności układu sercowo-naczyniowego.
Tab. 1. Wskazania do kolonoskopii
Wskazania diagnostyczne:
1. krew utajona w kale
2. krew w stolcu przy braku dowodów na źródło krwawienia w kanale odbytu i odbytnicy
3. smoliste stolce, po wykluczeniu źródła krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego
4. niewyjaśniony niedobór żelaza
5. nieprawidłowości stwierdzane we wlewie kontrastowym (ubytek wypełnienia kontrastem, zwężenie)
6. wykluczenie raków i polipów synchronicznych u chorych z potwierdzonymi polipami i/lub rakiem jelita grubego
7. przewlekła biegunka o niewyjaśnionej przyczynie
8. wybrani pacjenci ze zmienionym rytmem wypróżnień i podwyższonym ryzykiem raka jelita grubego
9. choroby zapalne jelita grubego, jeżeli ustalenie rozpoznania i rozległości zmian wpłynie na postępowanie
Wskazania terapeutyczne:
1. usuwanie polipów
2. hamowanie krwawienia z wad rozwojowych naczyń, owrzodzeń i guzów
3. usuwanie ciał obcych
4. dekompresja ostrej podniedrożności lub skrętu jelita
5. poszerzenie zwężeń
6. paliatywne leczenie nieoperacyjnych zwężeń lub krwawień nowotworowych
Wskazania w ramach nadzoru:
1. przebyty rak jelita grubego lub polipy gruczolakowate jelita grubego
2. występowanie w rodzinie raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością
3. wystąpienie raka jelita grubego u krewnego pierwszego stopnia poniżej 55. roku życia lub u kilku członków rodziny
4. wieloletni wywiad (powyżej 7-10 lat) wrzodziejącego zapalenia jelita grubego o znacznej rozległości zmian, z pobraniem wielu bioptatów w celu wykrycia dysplazji; zapalenie jelita ograniczone do jego lewej strony, nie wymaga tak intensywnego nadzoru
5. kolonoskopia u osób po 50. roku życia, co 10 lat do 70. roku życia lub jeden raz w życiu
Tab. 2. Skala głębokości/poziomu sedacji według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego
 Głębokość sedacji
sedacja płytka sedacja umiarkowanasedacja głębokaznieczulenie ogólne
ocena reakcjizachowana reakcja na polecenia słownepodsypiający, zachowana reakcja na głos i bodziec bólowy w razie potrzebyśpi, trudny do obudzenia, zachowana reakcja na bodziec bólowynieprzytomny bez możliwości obudzenia, bez reakcji nawet na bodziec bólowy
drogi oddechowebez wpływunie wymaga interwencjimoże wymagać interwencjiczęsto wymaga interwencji
oddech spontanicznybez wpływu na oddech spontanicznywydolny oddech własnyumiarkowane ograniczenie wydolności oddechowejoddech spontaniczny niewydolny, wymaga wspomagania wentylacji
czynność układu sercowo-naczyniowegobez wpływuzwykle niezaburzona zwykle niezaburzonamoże być zaburzona
Ocena pacjenta
Każdy pacjent powinien być wstępnie poddany badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu w celu ustalenia wskazań i wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań do kolonoskopii. Kolonoskopia wymaga odpowiedniego przygotowania i związanego z tym oczyszczenia przewodu pokarmowego lub wstrzymania się od przyjmowania posiłków, co jest istotne u chorych na cukrzycę, u chorych z niewydolnością krążenia i niewydolnością nerek, gdzie może być wskazana modyfikacja zaleceń. Wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani o korzyściach i ryzyku wynikającym z proponowanego zabiegu, wyrazić ustną i pisemną zgodę na jego przeprowadzenie oraz otrzymać informację o zasadach przygotowania do badania. Z powodu tego, że wiele leków anestetycznych używanych do analgosedacji posiada wąski margines bezpieczeństwa, pacjenci często różnie reagują na takie same dawki leków anestetycznych, co wymaga wzmożonej czujności podczas oceny stanu ogólnego pacjenta przed kolonoskopią z użyciem analgosedacji.
Wywiad chorobowy i aktualny stan zdrowia
Przygotowanie pacjenta do sedacji i znieczulenia ogólnego oraz stopień ryzyka znieczulenia ogólnego ocenia lekarz anestezjolog. Pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi należy ocenić odpowiednio wcześnie. Badanie podmiotowe powinno wykluczyć lub określić występowanie: istotnej choroby serca i płuc, bezdechów sennych czy chrapania, trudnej intubacji w przeszłości, padaczki czy innego schorzenia neurologicznego, wcześniejszych działań ubocznych sedacji i znieczulenia ogólnego, obecnie przyjmowanych leków, uczulenia na leki i pokarm, nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych, ostatniego posiłku w okresie przed 6 godzinami i ostatniego wypicia klarownego płynu przed 2 godzinami, nudności i wymiotów sugerujących możliwość zwiększonego ryzyka aspiracji. Badanie przedmiotowe powinno: określić stan przytomności, określić czynności życiowe i ciężar ciała, osłuchać serce i płuca, ocenić drożność dróg oddechowych, ocenić występowanie otyłości, określić występowanie płynu puchlinowego, niedrożności przewodu pokarmowego i powiększenia obwodu brzucha, które zwiększają ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Po zebraniu wywiadu i wykonaniu badania fizykalnego pacjenta należy sklasyfikować w skali ASA, a wynik klasyfikacji odnotować w karcie znieczulenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci: z klasyfikacją ASA III i powyżej, zaklasyfikowani do skali III i IV według Mallampatiego, z wystąpieniem działań ubocznych podczas sedacji w wywiadzie, z nieadekwatną sedacją przy użyciu standardowych dawek leków uspokajających, z trudną intubacją w wywiadzie, nadużywający alkoholu i substancji psychoaktywnych, z bezdechami sennymi, do zabiegów endoskopowych ze wskazań nagłych, jeśli planowany zabieg endoskopowy jest wyjątkowo trudny technicznie i długotrwały.
Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
Pacjenci przyjmujący kwas acetylosalicylowy w ramach profilaktyki pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych powinni odstawić lek 5-7 dni przed zabiegiem. W przypadku prewencji wtórnej zaleca się odstawienie kwasu acetylosalicylowego 5-7 dni, a klopidogrelu i tiklopidyny 7-10 dni przed procedurą. W tej grupie pacjentów należy rozważyć czasowe leczenie heparyną drobnocząsteczkową. Jeżeli pacjent wymaga podwójnej terapii przeciwpłytkowej, sposób przygotowania do zabiegu należy uzgodnić z kardiologiem. Leczenie acenokumarolem i warfaryną należy przerwać 4-5 dni przed zabiegiem i stosować heparynę (8, 9).
Ocena dróg oddechowych
Ocena dróg oddechowych powinna opierać się na klasyfikacji Mallampatiego (ryc. 1) w celu identyfikacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji dotchawiczej. Skala Mallampatiego to czterostopniowa skala, wprowadzona w 1985 roku, określająca stopień trudności intubacji tchawicy uwarunkowanej budową anatomiczną jamy ustnej (10). W skali bierze się pod uwagę wzajemne relacje języczka, gardzieli i podniebienia miękkiego. Wysoki, IV stopień w skali Mallampatiego oznacza, że intubacja może być utrudniona. Stopień I oznacza widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków, stopień II – widoczne podniebienie miękkie i języczek, stopień III – widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka, stopień IV – nie widać podniebienia miękkiego. Inne cechy budowy anatomicznej mogą utrudniać wentylację dodatnim ciśnieniem wdechowym i intubację dotchawiczą, należą do nich: otyłość, krótka gruba szyja, choroby odcinka szyjnego kręgosłupa, patologie anatomiczne ust, żuchwy i jamy ustnej oraz zmniejszona odległość podbródkowo-tarczowa. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci: z klasyfikacją ASA III i powyżej, zaklasyfikowani do skali III i IV według Mallampatiego, z wystąpieniem działań ubocznych podczas sedacji w wywiadzie, z nieadekwatną sedacją przy użyciu standardowych dawek leków uspokajających, z trudną intubacją w wywiadzie, nadużywający alkoholu i substancji psychoaktywnych, z bezdechami sennymi, do zabiegów endoskopowych ze wskazań nagłych, jeśli planowany zabieg kolonoskopowy jest wyjątkowo trudny technicznie i długotrwały. Należy się liczyć z tym, że niektóre technicznie trudne zabiegi kolonoskopowe wymagają znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą.
IIIIIIIV
widoczne łuki podniebienne, podniebienie miękkie i języczekwidoczne podniebienie miękkie i języczekwidoczne tylko podniebienie miękkiepodniebienie miękkie niewidoczne
Ryc. 1. Skala Mallampatiego
Głodówka w okresie poprzedzającym analgosedację do kolonoskopii
Głodówka w okresie poprzedzającym analgosedację do kolonoskopii ma na celu zmniejszenie zarówno objętości, jak i kwasowości treści żołądkowej podczas kolonoskopii, a tym samym obniżenie ryzyka zarzucania treści żołądkowej i jej aspiracji. Osłabienie odruchów obronnych z dróg oddechowych pacjenta zwiększa ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych. W celu zapobiegania aspiracji treści żołądkowej do płuc podczas sedacji należy zachować odpowiedni okres głodzenia przed zabiegiem obejmujący co najmniej 2 godziny dla wody, klarownego soku, herbaty, kawy bez mleka oraz co najmniej 6 godzin dla pokarmów stałych oraz mleka. Jednak w szczególnych grupach pacjentów może być konieczne wydłużenie czasu głodzenia – dotyczy to zwłaszcza pacjentów otyłych, z refluksem żołądkowo-przełykowym i chorych na cukrzycę (11).
Przygotowanie jelit do kolonoskopii
Optymalna metoda przygotowania jelita grubego do kolonoskopii powinna zapewnić dobre oczyszczenie jelita, być bezpieczna, prosta do zastosowania, dobrze tolerowana oraz tania i łatwo dostępna. Nie powinna też zaburzać oceny endoskopowej ani histopatologicznej (12). Obecnie w praktyce klinicznej najczęściej stosuje się schematy przygotowania oparte na preparatach fosforanów lub izotonicznym roztworze glikolu polietylenowego (PEG). Skuteczność fosforanów i PEG w oczyszczaniu jelita jest porównywalna, natomiast preparaty zawierające sennozydy są oceniane gorzej (13). Przewaga PEG nad fosforanami ujawnia się przede wszystkim w profilu bezpieczeństwa. Roztwory fosforanów częściej powodują zaburzenia wodno-elektrolitowe, więc ich zastosowanie u osób z niewydolnością nerek, niewydolnością serca, wodobrzuszem i zwężeniami w przewodzie pokarmowym powinno być ograniczone. Preparaty izoosmotyczne PEG są pod tym względem bezpieczniejsze, rzadziej wywołują zaburzenia wodno-elektrolitowe i mogą być stosowane w wyżej wymienionych stanach. Oczyszczenie jelita grubego jest kluczowe dla jakości wykonanej kolonoskopii. Nie ma idealnej metody przygotowania, wszystkie przedstawione schematy mają wady i zalety, a przy wyborze metody należy się kierować preferencjami pacjenta i uwarunkowaniami organizacyjnymi (badanie rano/po południu, znieczulenie ogólne).
Monitorowanie pacjenta
W Polsce bezpieczne użycie leków anestetycznych, według wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określających zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, jest zarezerwowane dla lekarzy: specjalisty anestezjologa, lekarza anestezjologa oraz lekarza w trakcie specjalizacji z anestezjologii pracujących pod bezpośrednim nadzorem specjalisty anestezjologa (14-16). Do wykonania sedacji i znieczulenia ogólnego niezbędny jest zespół anestezjologiczny w składzie anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Lekarz specjalista anestezjolog wykonujący sedację z monitorowaną opieką anestezjologiczną bądź znieczulenie ogólne sporządza protokół znieczulenia uwzględniający jego przebieg: stosowane metody postępowania, rodzaj i dawki stosowanych preparatów farmakologicznych, wartości parametrów podstawowych funkcji życiowych oraz badań laboratoryjnych, a także ewentualne powikłania. W razie występowania powikłań powinny one zostać poddane systematycznej analizie i ocenie. Jeżeli odpowiedzialność za znieczulenie przechodzi na innego lekarza anestezjologa, to musi on zapoznać się ze wszystkimi informacjami odnośnie stanu znieczulanego, przebiegu znieczulenia oraz funkcjonowania aparatury. Monitorowane parametry funkcji życiowych pacjenta odnotowywane są w protokole znieczulenia i zostają potwierdzone podpisem przez przejmującego znieczulenie (17, 18). Każdy pacjent wymagający głębszej analgosedacji wymaga obecności specjalisty anestezjologa, szczególnie ten, u którego drożność dróg oddechowych może stwarzać trudności, np. gdy przewiduje się trudności w prowadzeniu wentylacji przez maskę bądź gdy trzeba się liczyć z trudną intubacją dotchawiczą. Także chorzy z ciężkimi schorzeniami współistniejącymi poddawani zabiegom endoskopowym, zaliczani do grup III i IV w klasyfikacji opracowanej przez ASA, wymagają bezpośredniej obecności specjalisty anestezjologa. W trakcie sedacji i po jej zakończeniu musi być zapewniony dostęp dożylny, aż do czasu, kiedy ryzyko depresji krążeniowo-oddechowej zostanie uznane za znikome. Wszyscy pacjenci poddani sedacji powinni otrzymać tlen przez cewnik donosowy, w dawce przynajmniej 2 l/minutę. Po zakończeniu badania/zabiegu endoskopowego wykonywanego w trybie ambulatoryjnym pacjent powinien przebywać w sali wybudzeń, pod stałą obserwacją personelu medycznego i być odpowiednio monitorowany, aż do czasu osiągnięcia określonego stopnia sprawności psychoruchowej. Pacjent taki może zostać wypisany do domu tylko w towarzystwie odpowiedzialnej osoby dorosłej. Pacjent poddany endoskopii w analgosedacji powinien przez okres 12-24 godzin powstrzymać się od prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi urządzeń mechanicznych.
Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego
Monitorowanie akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi w sposób ciągły jest podstawowym monitorowaniem podczas wykonywania analgosedacji. Odczyty parametrów życiowych należy dokonywać co najmniej w odstępach 5-minutowych, a wartości odczytywanych parametrów zapisywać, przy czym pierwszego odczytu dokonać przed podaniem leków analgetycznych i sedacyjnych (19). Często obserwowane są zwyżka ciśnienia tętniczego krwi i tachykardia, kiedy odpowiedni do procedury poziom sedacji nie został osiągnięty, natomiast niedociśnienie tętnicze i bradykardię podczas nadmiernej sedacji. Zmiany ciśnienia tętniczego i akcji serca podlegają wahaniom u różnych pacjentów, dlatego należy starannie obserwować reakcję pacjenta na ból i odruchy z nerwu błędnego, które bezpośrednio wpływają na parametry życiowe pacjenta.
Monitorowanie układu oddechowego
Zagrożeniem dla pacjenta podczas analgosedacji jest przede wszystkim niedotlenienie w następstwie: bezdechu, upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych, kurczu głośni, kurczu oskrzeli, nadmiernego zwolnienia częstości oddechów poniżej 8/min, zachłyśnięcia treścią żołądkową. Każdy lek używany w sedacji wpływa depresyjnie na ośrodek oddechowy, dlatego należy monitorować utlenowanie krwi u każdego pacjenta podczas sedacji do kolonoskopii, stosując pulsoksymetr i tlenoterapię bierną. Należy podkreślić, że pulsoksymetr mierzy utlenowanie krwi tętniczej, a nie stężenie tlenu w pęcherzykach płucnych, dlatego nie informuje natychmiast o depresji oddechowej (20). Aby odczyty z pulsoksymetru u pacjenta z tlenoterapią bierną wykazały obniżenie utlenowania krwi tętniczej, musi najpierw dojść do obniżenia stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych, co w konsekwencji spowoduje niedotlenienie krwi tętniczej. W tych przypadkach pulsoksymetr będzie wskazywać zawyżone wartości nawet w przypadkach znacznej hipowentylacji pęcherzykowej (21, 22). Kapnografia jest nieinwazyjną metodą monitorowania wydechowego stężenia dwutlenku węgla. Chociaż kapnografia nie jest zalecana jako składowa podstawowego monitorowania podczas sedacji do kolonoskopii, może być pomocna u pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka występowania depresji oddechowej oraz u pacjentów wymagających sedacji głębokiej.
Tlenoterapia bierna
Zastosowanie tlenoterapii biernej u pacjentów jako profilaktyki przed wystąpieniem depresji oddechowej podczas sedacji do kolonoskopii ma olbrzymie znaczenie w zapewnieniu bezpieczeństwa podczas sedacji.
Zasadniczo leki stosowane w sedacji do kolonoskopii mają krótki okres działania, dlatego większość epizodów depresji oddechowej trwa krótko i nie przekracza kilku minut, a dla pobudzenia oddychania wystarcza stymulacja, która ma miejsce podczas wprowadzania endoskopu (23). Uzyskanie znacznego wzrostu ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej po wzbogaceniu w tlen powietrza wdechowego, którym pacjent oddycha, utrzymuje utlenowanie krwi tętniczej nawet podczas krótkotrwałej hipowentylacji pęcherzykowej. Monitorowanie czynności oddechowych pacjenta, takich jak częstości oddechów i wczesne udrożnienie dróg oddechowych, oraz zastosowanie oddechu wspomaganego zapobiega występowaniu hipoksemii podczas sedacji. Poza sprzętem do tlenoterapii biernej, pracownia endoskopowa, w której wykonuje się sedację, powinna być wyposażona w: ssak, maski twarzowe do prowadzenia oddechu zastępczego, przyrządy do udrażniania górnych dróg oddechowych, samorozprężalny worek do prowadzenia wentylacji zastępczej, laryngoskopy i rurki dotchawicze, leki do resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz leki antagonizujące leki sedacyjne i narkotyczne leki przeciwbólowe, takie jak flumazenil i nalokson.
Monitorowanie w sali poznieczuleniowej i ocena stanu pacjenta przed wypisem do domu
Po wykonaniu kolonoskopii u pacjenta w sedacji ryzyko wystąpienia powikłań oddechowo-krążeniowych może nadal być obecne, zależnie od czasu działania leków użytych do analgezji i sedacji oraz ogólnego stanu pacjenta. Zaprzestanie stymulacji zewnętrznej zależnej od badania kolonoskopowego może spowodować nieoczekiwany spadek ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca. Dlatego w bezpośrednim okresie poznieczuleniowym wyszkolony personel medyczny powinien monitorować parametry życiowe pacjenta oraz stan jego przytomności, do czasu pełnego powrotu przytomności pacjenta i stabilizacji jego parametrów życiowych. W postępowaniu poznieczuleniowym należy uwzględnić ogólny stan pacjenta oraz czas działania leków użytych do sedacji, podczas oceny gotowości pacjenta do opuszczenia sali poznieczuleniowej. Monitorowanie poznieczuleniowe powinno obejmować: pomiary ciśnienia tętniczego krwi i odczyty pulsoksymetru, które należy kontynuować do czasu opuszczenia przez pacjenta sali poznieczuleniowej. Specyficzną cechą analgosedacji i znieczulenia ogólnego w trybie ambulatoryjnym jest przywrócenie pacjentowi poddanemu analgosedacji i znieczuleniu ogólnemu pełnej sprawności organizmu w możliwie szybkim czasie. Wymaga to starannej oceny stanu pacjenta w bezpośrednim okresie po zabiegu diagnostycznym i leczniczym. Istnieją różne systemy kwalifikacyjne oraz punktacje pozwalające na określenie zdolności pacjenta do powrotu do domu.
Wśród różnych systemów oceny pacjenta stosowanych w sali poznieczuleniowej najczęściej używana jest skala Aldrete (24). Skala ta składa się z oceny funkcjonowania poszczególnych parametrów oddechowych, utlenowania krwi tętniczej, ciśnienia tętniczego, przytomności i aktywności ocenianych punktacją od 0 do 2 punktów (tab. 3). Pacjent, który uzyskał 8 i więcej punktów, w tym 2 punkty za czynności oddechowe, uważany jest za pacjenta, który bezpiecznie może opuścić salę poznieczuleniową. Pacjent musi również móc chodzić samodzielnie, przyjmować doustnie płyny, nie odczuwać nadmiernego bólu, nie mogą występować nudności i wymioty oraz mieć dorosłą osobę towarzyszącą do eskortowania do domu, w przypadku jeśli pacjent z sali poznieczuleniowej wypisywany jest do domu. Należy również zaopatrzyć pacjenta w pisemną instrukcję wyjaśniającą możliwe powikłania oraz sposób kontaktowania się z personelem medycznym w razie wystąpienia powikłań (25).
Tab. 3. Zmodyfikowana skala Aldrete (modyfikacja z 1995 roku)
Ocena stanu ogólnego pacjenta i jego sprawności psychoruchowejPunkty
Kwalifikująca chorego po zabiegu do przeniesienia go z sali poznieczuleniowej na oddział zabiegowyaktywność ruchowapacjent porusza czterema kończynami samodzielnie i na polecenie2
pacjent porusza dwoma kończynami samodzielnie i na polecenie1
pacjent nie porusza kończynami samodzielnie i na polecenie0
oddechoddycha głęboko, kaszle2
duszność lub płytki oddech1
bezdech0
ciśnienie tętnicze krwiokoło 20% zmiana wartości sprzed sedacji2
około 20-50% zmiana wartości sprzed sedacji1
około 50% zmiana wartości sprzed sedacji0
przytomność w pełni przytomny2
budzi się na bodziec słuchowy1
nie reaguje0
SpO2powyżej 92% przy oddychaniu powietrzem2
powyżej 90% przy oddychaniu mieszaniną powietrza z tlenem1
poniżej 90% przy oddychaniu mieszaniną powietrza z tlenem0
Podsumowanie
Klasyczne wskazania do analgosedacji i znieczulenia ogólnego do kolonoskopii stanowią osoby młode i zdrowe. Analiza wielotysięcznych przypadków wykazała, że można bezpiecznie wykonać analgosedację i znieczulenie ogólne również u pacjentów w podeszłym wieku i przy przewlekłym schorzeniu współistniejącym w stanie ustabilizowanym. Niezbędne jest jednak rygorystyczne przestrzeganie reguł postępowania okołozabiegowego. Aby analgosedacja do kolonoskopii nie zagrażała bezpieczeństwu pacjenta i zakończyła się sukcesem, pacjent obok komfortu analgosedacji powinien mieć zapewnione bezpieczeństwo. Pacjent wymaga właściwej oceny stanu ogólnego przed przystąpieniem do analgosedacji, uważnego monitorowania, indywidualnego, zależnego od potrzeb pacjenta miareczkowania leków anestetycznych, przygotowania zespołu leczącego do wystąpienia sytuacji nagłych wymagających natychmiastowych interwencji w obecności wyszkolonego zespołu anestezjologicznego. U wszystkich pacjentów wymagających zaplanowanego stopnia analgosedacji, który zaburza lub znosi odruchy obronne, jak i zaplanowanego znieczulenia ogólnego w miejscach poza salą operacyjną obowiązują te same zasady i wymogi dotyczące przygotowania pacjenta, sprzętu anestezjologicznego, standardów monitorowania oraz opieki poznieczuleniowej.
Piśmiennictwo
1. Cohen LB, Wecsler JS, Gaetano JN et al.: Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006; 101: 967-974.
2. Riphaus A, Rabofski M, Wehrmann T: Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: results from the first nationwide survey. Z Gastroenterol 2010; 48: 392-397.
3. Sheahan CG, Mathews DM: Monitoring and delivery of sedation. Br J Anaesth 2014; 113 (suppl. 2): ii37-47.
4. Muller M, Wehrmann T: How best to approach endoscopic sedation? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: 481-490.
5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-1017.
6. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB: Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991; 37: 421-427.
7. Quine MA, Bell GD, McCloy RF et al.: Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods. Gut 1995; 36: 462-467.
8. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al.: American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline on the management of antithrombotic and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002; 55: 775-779.
9. Zuckerman MJ, Hirota WK, Adler DG et al.: American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2005; 61: 189-194.
10. Mallampati S, Gatt S, Gugino L et al.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32(4): 429-434.
11. Smith I, Kranke P, Murat I et al.: Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556-569.
12. Mamula P, Adler DG, Conway JD et al.: Colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-1209.
13. Huppertz-Haus G, Bretthauer M, Sauar J et al.: Polyethylene glycol versus sodium phosphate in bowel cleansing for colonoscopy: a randomized trial. Endoscopy 2005; 37: 537-541.
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 2011, nr 31, poz. 158). Załącznik nr 1 w sprawie wymagań szczegółowych, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala.
15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1998, nr 37, poz. 215).
16. Piechota M, Kusza K: Standardy postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Ratow 2013; 7: 100-112.
17. Kusza K, Kübler A, Maciejewski D et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2012; 44: 201-212.
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dz. U. 13.15 z dnia 7 stycznia 2013 r.
19. Waring JP, Baron TH, Hirota WK et al.: Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 317-322.
20. Hutton P, Clutton-Brock T: The benefits and pitfalls of pulse oximetry. BMJ 1993; 307: 457-458.
21. Arakawa H, Kaise M, Sumiyama K et al.: Does pulse oximetry accurately monitor a patient’s ventilation during sedated endoscopy under oxygen supplementation? Singapore Med J 2013; 54: 212-215.
22. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW et al.: Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004; 126: 1552-1558.
23. Qadeer MA, Lopez AR, Dumot JA, Vargo JJ: Hypoxemia during moderate sedation for gastrointestinal endoscopy: causes and associations. Digestion 2011; 84: 37-45.
24. Aldrete JA: Modifications to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 1998; 13: 148-155.
25. Ead H: From Aldrete to PADSS: reviewing discharge criteria after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2006; 21: 259-267.
otrzymano: 2017-05-17
zaakceptowano do druku: 2017-06-08

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel. +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 2/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna