Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2017, s. 73-85
*Jacek Wadełek
Ocena ryzyka i monitorowanie u dorosłego pacjenta do analgosedacji podczas kolonoskopii
Risk assessment and monitoring in an adult patient for analgosedation during colonoscopy
The Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Saint Anna Traumatology Hospital, Mazovian Rehabilitation Centre „STOCER” Sp. z o.o., Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz, MD
Streszczenie
Analgosedacja to stan obniżonej świadomości pacjenta wywołany podaniem leku lub leków anestetycznych. Celem analgosedacji podczas kolonoskopii jest zapewnienie pacjentowi komfortu i poprawa warunków zabiegu endoskopowego, w szczególności bolesnego zabiegu leczniczego. Ważne jest, aby uświadomić sobie to, że częstość powikłań po endoskopii rośnie wraz z zastosowaniem analgosedacji. Dlatego należy rzetelnie ocenić ryzyko zastosowania analgosedacji przed wykonaniem zabiegu endoskopowego i zastosować odpowiednie monitorowanie pacjenta podczas kolonoskopii. Należy również zapewnić dostępność odpowiednio wyszkolonego zespołu anestezjologicznego i odpowiednio wyposażyć pracownię endoskopową w sprzęt anestezjologiczny. Najlepszym sposobem analgosedacji do kolonoskopii jest zindywidualizowanie analgosedacji dla konkretnego pacjenta uwzględniające: stan kliniczny pacjenta, jego poziom lęku, jak i rodzaj oraz czas trwania planowanego zabiegu kolonoskopowego. Leki anestetyczne używane w analgosedacji tłumią czynność układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, przy czym stopień tłumienia może być dla niektórych pacjentów groźny. Celem pracy jest przedstawienie sposobów zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów poddawanych kolonoskopii przez ocenę ryzyka analgosedacji, monitorowanie pacjenta podczas analgosedacji oraz w sali poznieczuleniowej.
Summary
Analgosedation is an anaesthetic drug-induced state of reduced consciousness. The purpose of analgosedation in colonoscopy is to increase patient’s comfort and improve endoscopic performance, especially in painful therapeutic procedures. It is important to realise that the rate of endoscopic complications is increased when analgosedation is used. Therefore, a thorough pre-procedural risk evaluation and intra-procedural monitoring of the patient should be performed. Properly trained anaesthesiological team and emergency equipment should be available. The best approach to analgosedation in colonoscopy is to choose a regimen for an individual patient, tailored according to the clinical risk assessment and the anxiety level of the patient, as well as to the type and duration of planned colonoscopy procedure. Agents used for analgosedation suppress central nervous, cardiovascular and respiratory function, and the varying degree of suppression may be fatal in certain patients. The aim of this article is to provide an overview and a brief summary of preanalgosedation risk assessment and patient monitoring during and after analgosedation to maintain patient safety.
Wprowadzenie
Stan pobudzenia emocjonalnego, będący pochodną aktywności ośrodkowego układu nerwowego, endokrynnego i współczulnego, wpływa na zwiększenie percepcji dolegliwości bólowych. Ważnymi częściami leczenia są eliminacja zaskoczenia, niejasności i uspokojenie pacjenta. W kolonoskopii powyższy problem nabiera szczególnego znaczenia. Pacjenci poddawani kolonoskopii zwykle pojawiają się w szpitalu rano w dniu zabiegu, pozostają bez premedykacji i po zebraniu wywiadu chorobowego i krótkiej rozmowie wprowadzającej zostają poddani kolonoskopii. Kilka godzin później zostają wypisani do domu. Aktualną metodę kolonoskopii cechuje wykorzystywanie giętkiej aparatury, która oparta jest na elastycznych włóknach szklanych jako podstawowym elemencie optycznym. Zapewnia to praktycznie pełne pole obserwacji, a także znacząco podnosi komfort badania endoskopowego i zmniejsza ryzyko komplikacji związanych z badaniem. Analgosedację można zdefiniować jako tłumienie poziomu świadomości wywołane podaniem leku lub leków anestetycznych. Wyniki ostatnio przeprowadzonych badań ankietowych pokazują, że większość zabiegów kolonoskopii jest obecnie wykonywana z zastosowaniem analgosedacji (1-3). Leki anestetyczne używane w analgosedacji do endoskopii różnią się w zależności od ośrodka klinicznego, niektórzy używają jednego leku, inni łączą leki analgetyczne z lekami anestetycznymi. Kolonoskopię najczęściej wykonuje się w ułożeniu na lewym boku. W trakcie badania pozycja może być zmieniona na ułożenie na plecach, a nawet na prawym boku. Kolonoskopia i sigmoidoskopia są najbardziej miarodajnymi metodami w diagnostyce chorób okrężnicy i odbytnicy. Wskazania do wykonania kolonoskopii przedstawia tabela 1. Podawanie leków analgetycznych i anestetycznych zwiększa tolerancję pacjentów na dyskomfort i ból, co poprawia wyniki diagnostycznych i leczniczych zabiegów endoskopowych (4). Właściwa analgosedacja zapewnia komfort pacjentowi i umożliwia współpracę z endoskopistą, jak również zachowanie odruchów obronnych z dróg oddechowych i stabilny stan oddechu spontanicznego pacjenta. Taki stopień analgosedacji został zdefiniowany przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (The American Society of Anesthesiologists – ASA) jako sedacja umiarkowana (5) (tab. 2). Leki analgetyczne o działaniu ośrodkowym i leki anestetyczne tłumią czynność ośrodkowego układu nerwowego w zależności od podanej dawki leku, to jednak występuje osobnicza wrażliwość na różne leki, dlatego stopień analgosedacji może ulec szybkim zmianom i oscylować od minimalnej sedacji do znieczulenia ogólnego. Niezamierzony, zbyt głęboki stopień analgosedacji może upośledzać czynność układu oddechowego i układu krążenia, co może zagrażać bezpieczeństwu niektórych pacjentów. Częstość groźnych powikłań krążeniowo-oddechowych podczas analgosedacji do zabiegów endoskopowych określana jest na 0,54% (6), śmiertelność z tego powodu na 0,05% (7). Pacjenci planowani do zabiegów endoskopowych z użyciem analgosedacji powinni zostać dokładnie ocenieni, a ocena powinna uwzględnić wywiad chorobowy i obecny stan kliniczny. Monitorując pacjenta podczas analgosedacji do kolonoskopii, należy zwracać uwagę na stan niestabilności oddychania i niestabilności układu sercowo-naczyniowego.
Tab. 1. Wskazania do kolonoskopii
Wskazania diagnostyczne:
1. krew utajona w kale
2. krew w stolcu przy braku dowodów na źródło krwawienia w kanale odbytu i odbytnicy
3. smoliste stolce, po wykluczeniu źródła krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego
4. niewyjaśniony niedobór żelaza
5. nieprawidłowości stwierdzane we wlewie kontrastowym (ubytek wypełnienia kontrastem, zwężenie)
6. wykluczenie raków i polipów synchronicznych u chorych z potwierdzonymi polipami i/lub rakiem jelita grubego
7. przewlekła biegunka o niewyjaśnionej przyczynie
8. wybrani pacjenci ze zmienionym rytmem wypróżnień i podwyższonym ryzykiem raka jelita grubego
9. choroby zapalne jelita grubego, jeżeli ustalenie rozpoznania i rozległości zmian wpłynie na postępowanie
Wskazania terapeutyczne:
1. usuwanie polipów
2. hamowanie krwawienia z wad rozwojowych naczyń, owrzodzeń i guzów
3. usuwanie ciał obcych
4. dekompresja ostrej podniedrożności lub skrętu jelita
5. poszerzenie zwężeń
6. paliatywne leczenie nieoperacyjnych zwężeń lub krwawień nowotworowych
Wskazania w ramach nadzoru:
1. przebyty rak jelita grubego lub polipy gruczolakowate jelita grubego
2. występowanie w rodzinie raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością
3. wystąpienie raka jelita grubego u krewnego pierwszego stopnia poniżej 55. roku życia lub u kilku członków rodziny
4. wieloletni wywiad (powyżej 7-10 lat) wrzodziejącego zapalenia jelita grubego o znacznej rozległości zmian, z pobraniem wielu bioptatów w celu wykrycia dysplazji; zapalenie jelita ograniczone do jego lewej strony, nie wymaga tak intensywnego nadzoru
5. kolonoskopia u osób po 50. roku życia, co 10 lat do 70. roku życia lub jeden raz w życiu
Tab. 2. Skala głębokości/poziomu sedacji według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego
 Głębokość sedacji
sedacja płytka sedacja umiarkowanasedacja głębokaznieczulenie ogólne
ocena reakcjizachowana reakcja na polecenia słownepodsypiający, zachowana reakcja na głos i bodziec bólowy w razie potrzebyśpi, trudny do obudzenia, zachowana reakcja na bodziec bólowynieprzytomny bez możliwości obudzenia, bez reakcji nawet na bodziec bólowy
drogi oddechowebez wpływunie wymaga interwencjimoże wymagać interwencjiczęsto wymaga interwencji
oddech spontanicznybez wpływu na oddech spontanicznywydolny oddech własnyumiarkowane ograniczenie wydolności oddechowejoddech spontaniczny niewydolny, wymaga wspomagania wentylacji
czynność układu sercowo-naczyniowegobez wpływuzwykle niezaburzona zwykle niezaburzonamoże być zaburzona
Ocena pacjenta
Każdy pacjent powinien być wstępnie poddany badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu w celu ustalenia wskazań i wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań do kolonoskopii. Kolonoskopia wymaga odpowiedniego przygotowania i związanego z tym oczyszczenia przewodu pokarmowego lub wstrzymania się od przyjmowania posiłków, co jest istotne u chorych na cukrzycę, u chorych z niewydolnością krążenia i niewydolnością nerek, gdzie może być wskazana modyfikacja zaleceń. Wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani o korzyściach i ryzyku wynikającym z proponowanego zabiegu, wyrazić ustną i pisemną zgodę na jego przeprowadzenie oraz otrzymać informację o zasadach przygotowania do badania. Z powodu tego, że wiele leków anestetycznych używanych do analgosedacji posiada wąski margines bezpieczeństwa, pacjenci często różnie reagują na takie same dawki leków anestetycznych, co wymaga wzmożonej czujności podczas oceny stanu ogólnego pacjenta przed kolonoskopią z użyciem analgosedacji.
Wywiad chorobowy i aktualny stan zdrowia
Przygotowanie pacjenta do sedacji i znieczulenia ogólnego oraz stopień ryzyka znieczulenia ogólnego ocenia lekarz anestezjolog. Pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi należy ocenić odpowiednio wcześnie. Badanie podmiotowe powinno wykluczyć lub określić występowanie: istotnej choroby serca i płuc, bezdechów sennych czy chrapania, trudnej intubacji w przeszłości, padaczki czy innego schorzenia neurologicznego, wcześniejszych działań ubocznych sedacji i znieczulenia ogólnego, obecnie przyjmowanych leków, uczulenia na leki i pokarm, nadużywania alkoholu i substancji psychoaktywnych, ostatniego posiłku w okresie przed 6 godzinami i ostatniego wypicia klarownego płynu przed 2 godzinami, nudności i wymiotów sugerujących możliwość zwiększonego ryzyka aspiracji. Badanie przedmiotowe powinno: określić stan przytomności, określić czynności życiowe i ciężar ciała, osłuchać serce i płuca, ocenić drożność dróg oddechowych, ocenić występowanie otyłości, określić występowanie płynu puchlinowego, niedrożności przewodu pokarmowego i powiększenia obwodu brzucha, które zwiększają ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Po zebraniu wywiadu i wykonaniu badania fizykalnego pacjenta należy sklasyfikować w skali ASA, a wynik klasyfikacji odnotować w karcie znieczulenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci: z klasyfikacją ASA III i powyżej, zaklasyfikowani do skali III i IV według Mallampatiego, z wystąpieniem działań ubocznych podczas sedacji w wywiadzie, z nieadekwatną sedacją przy użyciu standardowych dawek leków uspokajających, z trudną intubacją w wywiadzie, nadużywający alkoholu i substancji psychoaktywnych, z bezdechami sennymi, do zabiegów endoskopowych ze wskazań nagłych, jeśli planowany zabieg endoskopowy jest wyjątkowo trudny technicznie i długotrwały.
Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
Pacjenci przyjmujący kwas acetylosalicylowy w ramach profilaktyki pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych powinni odstawić lek 5-7 dni przed zabiegiem. W przypadku prewencji wtórnej zaleca się odstawienie kwasu acetylosalicylowego 5-7 dni, a klopidogrelu i tiklopidyny 7-10 dni przed procedurą. W tej grupie pacjentów należy rozważyć czasowe leczenie heparyną drobnocząsteczkową. Jeżeli pacjent wymaga podwójnej terapii przeciwpłytkowej, sposób przygotowania do zabiegu należy uzgodnić z kardiologiem. Leczenie acenokumarolem i warfaryną należy przerwać 4-5 dni przed zabiegiem i stosować heparynę (8, 9).
Ocena dróg oddechowych
Ocena dróg oddechowych powinna opierać się na klasyfikacji Mallampatiego (ryc. 1) w celu identyfikacji pacjentów ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji dotchawiczej. Skala Mallampatiego to czterostopniowa skala, wprowadzona w 1985 roku, określająca stopień trudności intubacji tchawicy uwarunkowanej budową anatomiczną jamy ustnej (10). W skali bierze się pod uwagę wzajemne relacje języczka, gardzieli i podniebienia miękkiego. Wysoki, IV stopień w skali Mallampatiego oznacza, że intubacja może być utrudniona. Stopień I oznacza widoczne podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków, stopień II – widoczne podniebienie miękkie i języczek, stopień III – widoczne podniebienie miękkie i podstawa języczka, stopień IV – nie widać podniebienia miękkiego. Inne cechy budowy anatomicznej mogą utrudniać wentylację dodatnim ciśnieniem wdechowym i intubację dotchawiczą, należą do nich: otyłość, krótka gruba szyja, choroby odcinka szyjnego kręgosłupa, patologie anatomiczne ust, żuchwy i jamy ustnej oraz zmniejszona odległość podbródkowo-tarczowa. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci: z klasyfikacją ASA III i powyżej, zaklasyfikowani do skali III i IV według Mallampatiego, z wystąpieniem działań ubocznych podczas sedacji w wywiadzie, z nieadekwatną sedacją przy użyciu standardowych dawek leków uspokajających, z trudną intubacją w wywiadzie, nadużywający alkoholu i substancji psychoaktywnych, z bezdechami sennymi, do zabiegów endoskopowych ze wskazań nagłych, jeśli planowany zabieg kolonoskopowy jest wyjątkowo trudny technicznie i długotrwały. Należy się liczyć z tym, że niektóre technicznie trudne zabiegi kolonoskopowe wymagają znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą.
IIIIIIIV
widoczne łuki podniebienne, podniebienie miękkie i języczekwidoczne podniebienie miękkie i języczekwidoczne tylko podniebienie miękkiepodniebienie miękkie niewidoczne
Ryc. 1. Skala Mallampatiego
Głodówka w okresie poprzedzającym analgosedację do kolonoskopii

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 10 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Cohen LB, Wecsler JS, Gaetano JN et al.: Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006; 101: 967-974.
2. Riphaus A, Rabofski M, Wehrmann T: Endoscopic sedation and monitoring practice in Germany: results from the first nationwide survey. Z Gastroenterol 2010; 48: 392-397.
3. Sheahan CG, Mathews DM: Monitoring and delivery of sedation. Br J Anaesth 2014; 113 (suppl. 2): ii37-47.
4. Muller M, Wehrmann T: How best to approach endoscopic sedation? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: 481-490.
5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-1017.
6. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB: Results from the American Society for Gastrointestinal Endoscopy/U.S. Food and Drug Administration collaborative study on complication rates and drug use during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1991; 37: 421-427.
7. Quine MA, Bell GD, McCloy RF et al.: Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods. Gut 1995; 36: 462-467.
8. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al.: American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline on the management of antithrombotic and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002; 55: 775-779.
9. Zuckerman MJ, Hirota WK, Adler DG et al.: American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2005; 61: 189-194.
10. Mallampati S, Gatt S, Gugino L et al.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32(4): 429-434.
11. Smith I, Kranke P, Murat I et al.: Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556-569.
12. Mamula P, Adler DG, Conway JD et al.: Colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1201-1209.
13. Huppertz-Haus G, Bretthauer M, Sauar J et al.: Polyethylene glycol versus sodium phosphate in bowel cleansing for colonoscopy: a randomized trial. Endoscopy 2005; 37: 537-541.
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. 2011, nr 31, poz. 158). Załącznik nr 1 w sprawie wymagań szczegółowych, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala.
15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1998, nr 37, poz. 215).
16. Piechota M, Kusza K: Standardy postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Ratow 2013; 7: 100-112.
17. Kusza K, Kübler A, Maciejewski D et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2012; 44: 201-212.
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dz. U. 13.15 z dnia 7 stycznia 2013 r.
19. Waring JP, Baron TH, Hirota WK et al.: Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 317-322.
20. Hutton P, Clutton-Brock T: The benefits and pitfalls of pulse oximetry. BMJ 1993; 307: 457-458.
21. Arakawa H, Kaise M, Sumiyama K et al.: Does pulse oximetry accurately monitor a patient’s ventilation during sedated endoscopy under oxygen supplementation? Singapore Med J 2013; 54: 212-215.
22. Fu ES, Downs JB, Schweiger JW et al.: Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004; 126: 1552-1558.
23. Qadeer MA, Lopez AR, Dumot JA, Vargo JJ: Hypoxemia during moderate sedation for gastrointestinal endoscopy: causes and associations. Digestion 2011; 84: 37-45.
24. Aldrete JA: Modifications to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 1998; 13: 148-155.
25. Ead H: From Aldrete to PADSS: reviewing discharge criteria after ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 2006; 21: 259-267.
otrzymano: 2017-05-17
zaakceptowano do druku: 2017-06-08

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o.
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel. +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 2/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna