Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2017, s. 504-508
Piotr Hartmann, *Teresa Jackowska
Dziecko pobite. Postępowanie w przypadku używania przemocy fizycznej w krzywdzeniu dzieci**
Child beaten. Proceeding in the use of physical violence in child abuse
Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Dziecko z urazem może być pacjentem Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Izby Przyjęć i poradni. W przeważającej większości u dzieci rozpoznawane są urazy przypadkowe, wynikające z nieszczęśliwych wypadków. Uraz u dziecka może być także wynikiem celowego działaniem innej osoby lub osób. W przypadku, kiedy jego sprawcami są rodzice lub najbliżsi członkowie rodziny, możemy się spotkać z próbą ukrywania faktów i utrudnianiem ustalenia prawdziwego przebiegu zdarzenia, którego konsekwencją był uraz u dziecka.
W artykule omówiono postępowanie w przypadku podejrzenia krzywdzenia dziecka przemocą fizyczną ze strony członków rodziny. Schemat postępowania musi obejmować dokładny wywiad i badanie przedmiotowe oraz uwzględniać różnicowanie zaobserwowanych nieprawidłowości. W przypadku pojawienia się podejrzenia urazu nieprzypadkowego konieczne jest uzupełnienie wywiadu oraz wykonanie dodatkowych badań. Postępowanie będzie się różniło w zależności od tego, czy powodem wizyty u lekarza jest uraz, czy też objawy doznanego urazu zostaną stwierdzone dopiero w trakcie badania.
W artykule przedstawiono także informacje na temat podejmowanych działań po rozpoznaniu lub podejrzeniu krzywdzenia dziecka w rodzinie. Omówiono zasady wszczynania i prowadzenia procedury „Niebieskiej Karty”.
Summary
A child with trauma may be a patient of the Emergency Department or primary health care. Accidental injuries are diagnosed in the vast majority of paediatric patients. For the vast majority of these children, accidental injuries are recognized as a result of accident. However, an injury in a child may also be caused by another person's intentional behaviour. In cases where the perpetrators are parents or closest family members, we may encounter an attempt to disguise the facts and make it difficult to determine the true course of the incident that has resulted in injury to the child.
The article discusses how to proceed when child abuse by family members is suspected. The treatment plan must include detailed history, physical examination and differential workup. Thorough interview and case study and take into account the differentiation of observed irregularities. In case of a suspected non-accidental injury, even more detailed history should be collected and additonal tests performed. The approach should also depend on whether trauma is the reason for visiting the doctor, or its symptoms are incidentally discovered on examination.
The article also provides information on what measures must be taken once abuse or domestic violence have been confirmed or suspected. The principles of the "Blue Card" procedure have also been discussed.



Wprowadzenie
Dziecko z urazem może być pacjentem Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), Izby Przyjęć (IP), poradni rejonowej (POZ). Urazy stają się częstszą przyczyną zgonów dzieci i młodzieży wraz z wiekiem dziecka (1). Przeważającą większość stanowią urazy przypadkowe, jakkolwiek brak jest dokładnej statystyki. W przypadku doznania przez dziecko urazu fizycznego, rodzice lub opiekunowie zazwyczaj niezwłocznie poszukują pomocy medycznej. Poza nieszczęśliwymi wypadkami, uraz u dziecka może być wywołany działaniem osoby trzeciej. Może być to inne dziecko lub osoba dorosła. O ile w przypadku krzywdzenia dziecka przez osobę obcą rodzice lub opiekunowie podejmują natychmiastowe działania, zmierzające do odnalezienia i ukarania sprawcy, to w sytuacji, kiedy sprawcami przemocy czy urazu stwierdzanego u dziecka są oni sami, możemy się spotkać z próbą ukrywania faktów i utrudnianiem ustalenia prawdziwego przebiegu zdarzenia.
W artykule omówiono postępowanie w przypadku używania przemocy fizycznej w krzywdzeniu dzieci ze strony członków rodziny.
Rozpoznanie
Uwzględnienie możliwości urazu nieprzypadkowego w poszukiwaniu przyczyn urazów u dziecka powinno stanowić element diagnostyki różnicowej. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu i badania lekarskiego, uwzględniających stwierdzane odchylenia, takie jak: widoczne siniaki, podrapania, złamanie (2).
Podejrzenie przemocy wobec dziecka możemy wysunąć na podstawie naszych obserwacji, np. zaobserwowanie przemocy fizycznej lub werbalnej wobec dziecka w poczekalni czy nawet w gabinecie lekarskim. Informacje o krzywdzeniu dziecka możemy uzyskać od innych osób (opiekunów, którzy nie krzywdzą dziecka, w żłobku, przedszkolu, szkole, od bliskich, świadków przemocy, sąsiadów czy wreszcie personelu medycznego) oraz od samego pacjenta. W niektórych sytuacjach o podejrzeniu lub rozpoznaniu decydują pośrednie dane wynikające z wywiadu, badania przedmiotowego i badań pomocniczych.
Wywiad
Informacje o przemocy możemy uzyskać od pacjenta i od innych osób, ale może się zdarzyć, że będziemy posiadać tylko pośrednie dowody. Trudno jest wytłumaczyć zwłokę w uzyskaniu pomocy medycznej przez rodziców czy podawanie nieprawdopodobnych mechanizmów urazów. Podejrzenie przemocy powinny nasunąć niespójny wywiad lub ewidentne różnice w wywiadach uzyskanych od pacjenta i rodziców/opiekunów dziecka. Są to istotne sygnały alarmowe, które powinny spowodować uwzględnienie przemocy fizycznej wobec dziecka. Inne niepokojące dane to: powtarzające się urazy, zmiany lekarzy, poradni, szpitali, co jest łatwe do zrealizowania w dużych miastach, brak zgody na pełne badanie (rozebranie dziecka) czy nawet hospitalizację (tab. 1).
Tab. 1. Objawy alarmowe w wywiadzie u dziecka, u którego podejrzewamy krzywdzenie
Niewytłumaczalna zwłoka w zgłoszeniu się do lekarza.
Niespójny wewnętrznie wywiad od rodzica/opiekuna.
Różnice w wywiadzie zebranym od rodziców/opiekunów/dziecka.
Podawanie nieprawdopodobnych mechanizmów urazów.
Brak zgody na pełne badanie/rozebranie dziecka.
Powtarzające się urazy w wywiadzie.
Brak jakiejkolwiek dokumentacji medycznej.
Brak realizacji zaleceń lekarskich.
Pozostawianie dziecka bez opieki.
Leczenie z daleka od miejsca zamieszkania.
Częste zmiany lekarzy/poradni/szpitali.
Przy zbieraniu i dokumentowaniu wywiadu należy wpisywać pełne, dokładne (bez własnej interpretacji) wypowiedzi od wszystkich osób, opatrując je cudzysłowami. W przypadku hospitalizacji dziecka, należy dbać o prowadzenie szczegółowych obserwacji lekarskich i pielęgniarskich dotyczących: przeprowadzonych rozmów dziecka w sali chorych z innymi osobami, rozmów z rodzicami lub opiekunami, zachowania pacjenta i osób odwiedzających, a także notować częstość odwiedzin oraz legitymować osoby odwiedzające.
Badanie przedmiotowe
Niezależnie od tego, czy w wywiadzie uzyskamy informacje świadczące o możliwości występowania przemocy wobec dziecka, to badanie przedmiotowe może dostarczyć istotnych informacji. W trakcie badania poszukujemy objawów mogących świadczyć o nieprzypadkowym doznaniu urazu. Bardzo ważne jest szczegółowe opisanie przebiegu badania, zwłaszcza w przypadku znalezienia obrażeń fizycznych (ich wygląd, umiejscowienie). Nawet jeżeli badający lekarz nie będzie w stanie ich zinterpretować, to powołany biegły, na podstawie zapisanych w dokumentacji medycznej informacji, wyda odpowiednią opinię. Ważne są też informacje o braku śladów obrażeń (np. opis „skóra bez zmian patologicznych”). Niezwykle cennym materiałem dowodowym jest dokumentacja fotograficzna, chociaż jej wykonanie czasem budzi niepokój, a interpretacje prawne są w tym względzie niejasne. Na wykonanie dokumentacji fotograficznej musimy mieć zgodę rodziców, opiekunów prawnych, co w praktyce jest możliwe do uzyskania jedynie od osoby, która nie krzywdzi dziecka. Dokumentacja fotograficzna musi być opisana w dokumentacji medycznej. W przypadku podejrzenia przemocy w rodzinie, w trakcie badania przedmiotowego dziecka należy dopytać o okoliczności powstania urazów, które nie były wcześniej zgłaszane, nie były przyczyną zgłoszenia się do lekarza. Niezwykle ważna jest ocena, czy uraz mógł powstać przypadkowo. Konieczna jest też ocena stanu psychicznego dziecka, u którego podejrzewamy krzywdzenie (tab. 2).
Tab. 2. Ocena stanu psychicznego dziecka, u którego podejrzewamy krzywdzenie
Lęk dziecka przed powrotem do domu.
Brak zachowań społecznych lub nieodpowiednie zachowania społeczne.
Lęk dziecka przed bliskością (dotknięciem, przytuleniem).
Obniżona samoocena.
Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi.
Zachowania destrukcyjne lub autodestrukcyjne.
Nadmierna agresywność lub nadmierna apatia.
Dolegliwości psychosomatyczne.
Nadmierne podporządkowanie się poleceniom dorosłych.
Depresja i stany lękowe.
Tiki, zaburzenia mowy.
Urazy nieprzypadkowe
Obrażenia, ich wygląd i lokalizacja, które w sposób oczywisty powinny zaniepokoić lekarza podczas badania pacjenta, mogą wskazywać na rodzaj zastosowanego narzędzia (ślady klamry do paska, odcisk buta, oparzenie od papierosa). Lokalizacja urazów może również budzić wątpliwości. W przypadku, kiedy dziecko przewraca się lub uderza, obrażenia będą zlokalizowane głównie na zewnętrznych powierzchniach kończyn. Ich brak w połączeniu z obszernymi urazami tułowia może wskazywać na brak możliwości bronienia się dziecka przed urazem (na przykład w wyniku przytrzymania rąk przez sprawcę). Również mechanizmy powstania urazu podane w wywiadzie mogą nie odpowiadać rozległości oraz charakterowi urazów.
Występowanie złamań trzonów kości długich u niemowląt powinno zawsze budzić niepokój. Typowym miejscem uszkodzenia są przynasady kości długich, poniżej chrząstki wzrostowej, które często są klinicznie nieme, goją się bez wytwarzania kostniny i mogą być niezauważone.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Malinowska-Cieślik M, Balcerzak B, Mokrzycka A et al.: Ocena prewencji urazów i promocji bezpieczeństwa dzieci i nastolatków w Polsce. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2012; 10(2): 80-94.
2. Hartmann P, Jackowska T: Rola lekarza w udzielaniu pomocy dziecku krzywdzonemu – aspekty prawne. Pediatr Pol 2012; 87(4): 368-373.
3. Hartmann P, Jackowska T: Postępowanie medyczno-prawne w przypadku podejrzenia występowania przemocy w rodzinie. Post N Med 2014; 27(10B): 28-32.
4. Hartmann P, Jackowska T: Algorytmy postępowania w przypadku podejrzenia przemocy w rodzinie wobec dziecka. Klin Pediatr 2016; 24: 7084-7086.
5. Nauman E: Obowiązek zgłaszania przemocy wobec dziecka. Dziecko krzywdzone. Teoria, badania, praktyka 2007; 2(19): 59-61.
Akty prawne
1. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie – z dnia 29 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2005 r., Nr 180, poz. 1493; Dz. U. z 2009 r., Nr 209, poz. 1589; Dz. U. z 2010 r., Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842).
2. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty – z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz. U. z 2005 r., Nr 226, poz. 1943; z 2006 r., Nr 117, poz. 790, Nr 191, poz. 1410 i Nr 220, poz. 1600).
3. Kodeks karny – Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z dnia 2 sierpnia 1997 r. z późniejszymi zmianami).
4. Kodeks postępowania karnego – Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U., Nr 98, poz. 555 z późniejszymi zmianami).
5. Kodeks postępowania cywilnego – Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. (Dz. U., Nr 43, poz. 296 z późniejszymi zmianami).
6. Ustawa o ochronie danych osobowych – z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883; Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, Nr 153, poz. 1271, z 2004 r., Nr 25, poz. 219, Nr 33, poz. 285, z 2006 r., Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r., Nr 165, poz. 1170, Nr 176, poz. 1238).
7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 roku w sprawie procedury „Niebieskiej Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz. U. z 2011 r., Nr 209, poz. 1245).
otrzymano: 2017-08-07
zaakceptowano do druku: 2017-08-30

Adres do korespondencji:
*Teresa Jackowska
Klinika Pediatrii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
ul. Marymoncka 99/103, 01-813 Warszawa
tel. +48 (22) 864-11-67
tjackowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2017
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych