Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2017, s. 536-540 | DOI: 10.25121/PNM.2017.30.10.536
*Witold Janusz, Dariusz Szczepanek, Tomasz Trojanowski
Stabilizacja szyjna tylna w masywy boczne. Skuteczność i bezpieczeństwo
Posterior cervical lateral mass fixation. Efficacy and safety
Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr. hab. med. Tomasz Trojanowski
Streszczenie
Wstęp. Skuteczne leczenie chorych z mielopatią szyjną musi uwzględniać jej przyczynę i lokalizację zmian powodujących ucisk rdzenia kręgowego. W przypadkach wielopoziomowego ucisku rdzenia, przy zachowanej lordozie szyjnej, uznanym i bezpiecznym sposobem odbarczenia jest dostęp tylny. Laminektomia polegająca na usunięciu tylnego obramowania kanału kręgowego jest bardzo dobrą metodą odbarczenia rdzenia. Dla zabezpieczenia przed niestabilnością (po laminektomii) może być zastosowana stabilizacja tylna.
Cel pracy. W pracy przedstawiono aspekty techniczne, wyniki i powikłania po stabilizacji szyjnej tylnej w masywy boczne wykonanej przez jednego chirurga, po odbarczeniu tylnym u chorych z mielopatią szyjną w przebiegu spondylozy u 54 pacjentów.
Materiał i metody. W okresie 5 lat (2011-2015) wykonano 54 stabilizacje szyjne w masywy boczne u chorych w wieku 35-74 lat (21 kobiet i 33 mężczyzn) i oceniono ich wyniki. Prawidłowość położenia stabilizatorów oceniono przy pomocy KT i rtg.
Wyniki. Stabilizacje wykonywano według techniki Magerla lub Andersona, ale w kilku przypadkach pojedyncze śruby wkręcono z zastosowaniem techniki Roy-Camille. Jeden chory doznał uszkodzenia korzenia i jeden uszkodzenia tętnicy kręgowej w wyniku konfliktu ze śrubą stabilizującą. Jeden chory miał cechy uszkodzenia korzenia C5 przy prawidłowym obrazie KT i u jednego doszło do wyrwania śrub z kości. Obserwacje prowadzono w warunkach ambulatoryjnych, oceniano wskaźnik niepełnosprawności (NDI) przed operacją i po niej oraz efekt kliniczny według kryteriów Odoma. Okres obserwacji wynosił od 2 do 6 lat.
Wnioski. Stabilizacja szyjna w masywy boczne jest bezpieczną i skuteczną metodą usztywnienia odcinka szyjnego kręgosłupa w przypadkach leczenia chirurgicznego mielopatii szyjnej w przebiegu spondylozy. Ryzyko uszkodzenia tętnicy kręgowej i korzenia nerwowego jest w tej technice bliskie zera.
Summary
Introduction. The successfully care for the myelopathic patient, it is important to determine the etiology and location of the spinal compression. In situations with multilevel cord compression, with preserved lordosis a posteriori approach allows a safe decompression to be achieved. Laminectomy removes the dorsal portion of the spinal canal and can achieve excellent dorsal decompression of the cord. To prevent instability (post laminectomy), a posterior facet fusion may be added.
Aim. This study evaluated the technical aspects, the results and complications of lateral mass fixation after posteriori decompression in 54 patients with spondylotic myelopathy by a single surgeon.
Material and methods. Over 5 years period (2011-2015) 54 lateral mass fixation sets were placed in a subaxial position in consecutive patients ages 35-74 years (21 females and 33 males), with these records reviewed. Screws position was evaluated by computed tomography scaning postoperatively.
Results. All fixation were placed by a modification of the Magerl or Anderson technique, but in the few cases simple screws were converted to Roy-Camille techniques. One patient had a symptomatic neural injury and one patients had a vertebral artery injury – without symptoms. One patient had screw pullouts and one had a C5 palsy with no compromise of the neural foramen in postoperative CT scanning. Postoperatively patients were evaluated clinically by Neck Disability Index form and Odom’s Criteria. Follow-ups ranged from 2 to 6 years.
Conclusions. Lateral mass screw fixation is a safe and reliable method of posterior stabilization technique suitable for a surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy. The risk of vertebral artery or nerve root injury should approach zero.
Słowa kluczowe: mielopatia szyjna, stabilizacja w masywy boczne, stabilizacja szyjna tylna
Key words: cervical myelopathy, lateral mass fixation, posteriori cervical fixation
WSTĘP
Stabilizacja szyjna w masywy boczne to usztywnienie instrumentalne do zastosowania w obszarze C3-C7 z dostępu tylnego, które można wykonać przy braku/uszkodzeniu elementów anatomicznych kolumny tylnej odcinka szyjnego kręgosłupa – wyrostków kolczystych, łuków, części stawów. Inne metody stabilizacji tylnej szyjnej to: techniki drutowania za wyrostki kolczyste, drutowania za łuki, mocowania hakami za łuki połączone ze spondylodezą tylną lub techniki bezimplantowe – spondylodeza tylna (międzyłukowa) czy artrodeza.
Celem operacji stabilizacji w masywy boczne jest trwałe usztywnienie dwóch lub większej ilości segmentów ruchowych szczególnie przy braku np. po laminektomii odbarczającej lub uszkodzeniu struktur anatomicznych kolumny tylnej.
Podstawowe zalety tej techniki to wykorzystanie śrub wkręconych w masywy boczne, które daje bardzo dużą sztywność połączenia, a możliwość poprzecznego łączenia prętów stabilizujących podobnie jak w stabilizacjach przeznasadowych redukuje ryzyko pooperacyjnych deformacji rotacyjnych czy przesunięć bocznych. Powierzchnia masywów bocznych oraz szpary stawowe są miejscem do wykonania jednoczasowej spondylodezy.
Stabilizacja taka może stanowić część bardziej rozległych działań stabilizujących, np. stabilizacji potyliczno-kręgowej, szyjno-piersiowej czy też C2-C3.
Wskazania do zastosowania tej techniki to:
– uszkodzenia kolumny tylnej kręgosłupa pourazowe, nowotworowe,
– uszkodzenia stawów apofyzalnych wykonane chirurgicznie przy redukcji zastarzałych zwichnięć,
– usztywnienie po wielopoziomowym odbarczeniu rdzenia drogą laminektomii w przypadkach stenozy kanału kręgowego, w skostnieniu więzadła podłużnego tylnego, w nowotworach,
– w postępujących deformacjach zwyrodnieniowych (zwykle jako II etap leczenia po dostępie przednim),
– element stabilizacji potyliczno-kręgowej,
– element stabilizacji w złamaniu wisielczym C2 typu II i III,
– dodatkowe usztywnienie po niepowodzeniu leczenia z dostępu przedniego.
Wybór tej techniki stabilizacji jest zwykle podyktowany brakiem innych możliwości leczenia, dlatego bardzo względnym przeciwwskazaniem jest jedynie zaawansowana osteoporoza powodująca ryzyko obluzowania instrumentarium.
Nadrzędną zasadą usztywnienia odcinka szyjnego kręgosłupa jest to, że nie powinno się stabilizować go w pozycji kifotycznej – stabilizację zarówno przednią, jak i tylną powinna w takiej sytuacji poprzedzać korekcja osi, np. osteotomia.
Niezależnie od rodzaju patologii, która stała się wskazaniem do stabilizacji tylnej, uwzględniamy w planowaniu chirurgicznym: deformacje osi zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej, zakres towarzyszącego odbarczenia oraz konieczność łączenia z innymi obszarami do stabilizacji (np. C2 czy odcinek piersiowy). Należy poddać analizie budowę i wielkość masywów bocznych oraz kąt ustawienia powierzchni stawowej (w badaniu KT lub MRI). Przy okazji warto prześledzić przebieg tętnic kręgowych celem wykrycia ew. anomalii. Badanie angio-KT, a tym bardziej USG Dopplera nie jest konieczne.
Najwygodniej rozpoczynać zabieg u chorego ułożonego w pozycji „Concord” – tułów w położeniu anty-Trendelenburg z nogami nieco zgiętymi w kolanach oraz przygięta do klatki piersiowej głowa, barki ściągnięte ku dołowi szerokimi plastrami zaczepionymi o brzegi stołu operacyjnego, a ew. fałdy skóry na karku rozprostowane „szelkami” z plastrów sięgającymi do talerzy biodrowych. Po nacięciu skóry całą resztę otwarcia można wykonać nożem elektrycznym, trzymając się ściśle linii pośrodkowej, co daje znaczą redukcję krwawienia. Nawet planując szeroką laminektomię, dobrze jest zacząć od wkręcenia śrub w masywy boczne – zmniejsza to ryzyko ew. urazu rdzenia oraz pozwala na wykorzystanie naturalnej „nawigacji” z wyrostków kolczystych. Po wkręceniu śrub, a przed przymiarkami prętów stabilizujących należy ustawić głowę w pozycji neutralnej względem tułowia i zwykle nieznacznie zlordotyzować oś kręgosłupa szyjnego.
Nacięcie powłok w linii wyrostków kolczystych zwykle w zakresie od C2 do C7, odszukanie linii białej i dalsze cięcie nożem elektrycznym wzdłuż tej linii (niekiedy biegnącej nieco bocznie od macalnych szczytów wyrostków kolczystych) to clou szybkiego i bezkrwawego dostępu. Kolejny ważny czynnik techniczny to rozwieracze automatyczne odpowiednio głębokie i mocne dla dobrego rozwarcia mięśni karku. Podokostnowe preparowanie w zakresie łuków i samych masywów to kolejny etap zabiegu – musimy odsłonić całe masywy w zakresie planowanego zabiegu i dobrze uwidocznić wejścia do szpary stawowej powyżej i poniżej zakresu operacji. Zmieniający się kąt powierzchni stawowych będzie decydował o kącie natarcia śruby – można go ocenić wąskim dysektorem, dłutem czy osteotomem, ew. uszkodzenie powierzchni stawowych nie stanowi problemu, a nawet przeciwnie – będzie sprzyjać artrodezie.
Idea wkręcania śrub w masywy boczne odcinka szyjnego opiera się na założeniu, że śruba będzie przebiegać „prawie” po przekątnej w bryle o kształcie sześcianu lub krótkiego prostopadłościanu, jaką jest masyw (ryc. 1). To „prawie” wynika stąd, że za naszym sześcianem przebiega z dołu do góry tętnica kręgowa, a poprzecznie korzeń nerwowy, dlatego aby uniknąć konfliktu z tymi strukturami śruba z założenia nie powinna być zakładana dwukorowo, a jej punkt wejścia jest bliski środka ściany masywu. W okresie wielu lat stosowania tej techniki powstało kilka modyfikacji, jednak podstawowe założenia opisał Magerl – punkt wejścia śruby leży nieco przyśrodkowo i ku górze od środka powierzchni tylnej masywu, a kąt natarcia to około 30° do boku względem płaszczyzny strzałkowej i 30° względem płaszczyzny pionowej (zgodnie z osią szpar stawowych) (ryc. 2) (1). Jeżeli mamy pozostawione wyrostki kolczyste, to stanowią one naturalny ogranicznik odchylenia narzędzi do boku przy nawiercaniu otworu pod śrubę. Wiertarką szybkoobrotową nawiercamy korową warstwę kości masywu, a następnie wiertłem ręcznym (z zestawu do stabilizacji) z ogranicznikiem głębokości nawiercamy kanał dla śruby – zwykle 12-14 mm, a w masywach C6 i C7 także 16 mm. Po nagwintowaniu kilku milimetrów otworu wkręcamy śruby wieloosiowe średnicy 3,5 mm (śruby średnicy 4 mm traktujemy jako rewizyjne). W przypadku „niepewnego” przebiegu kanału, nadmiernego poszerzenia otworu wejściowego dla śruby lepiej zrezygnować z kontunuowania pracy tą techniką i zastosować metodę operacji opisaną przez jej prekursora – Roy-Camille'a w 1979 roku (2), a mianowicie wkręcić krótszą (10-12 mm) śrubę prostopadle do powierzchni masywu z wyraźnie mniejszym odchyleniem bocznym (około 10°) (ryc. 2). Daje to nowy tor i mocne zamocowanie śruby.
Ryc. 1. Idea stabilizacji w masywy boczne – śruba przebiega przez centrum lub przekątną prostopadłościanu, jakim jest masyw boczny, pomiędzy otworami dla korzeni i kanałem tętnicy kręgowej
Ryc. 2. Schematy szerzej stosowanych odmian techniki stabilizacji w masywy boczne
Połączenie głów śrub odpowiednio dogiętym i dociętym prętem, mimo że banalne technicznie, sprawia niekiedy sporo trudności. Zastosowanie łączników poprzecznych jest zależne od rozległości stabilizacji – im dłuższa stabilizacja, tym bardziej warto je zastosować w celu wyłączenia rotacji i przesuwu stron stabilizacji względem siebie. Końcowy etap zabiegu, ale niezwykle istotny dla jego skuteczności, to spondylodeza w zakresie stabilizowanego odcinka. Po okorowaniu za pomocą wiertarki lub wąskiego dłuta łuków, a jeśli ich nie ma to masywów i szpar stawowych, nakładamy na te miejsca wióry kostne z kości gąbczastej lub substytuty kości nasączone krwią chorego.
Zabieg kończą: kontrolna skopia rentgenowska, pozostawienie drenażu ssącego i wielowarstwowe zeszycie powłok.
Najgroźniejsze powikłania przy operacjach tego obszaru to uszkodzenie rdzenia kręgowego i tętnicy kręgowej – zdarzają się niezwykle rzadko. Czynnikiem sprzyjającym są znaczne zniekształcenia w anatomii wynikające z procesu chorobowego: rotacja, przesunięcie boczne itp. Dlatego w takich przypadkach wskazane jest wykonanie angiografii tomograficznej (angio-KT) przed operacją dla oceny położenia naczyń i pozostałych struktur.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Grob D, Magerl F: Dorsal spondylodesis of the cervical spine using a hooked plate. Orthopade 1987; 16(1): 55-61.
2. Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C: Internal fixation of the unstable cervical spine by a posteriori osteosynthesis with plate and screw. [In:] Sherk HM (ed.): The cervical spine. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1989: 390-403.
3. Heller JG, Silcox DH III, Sutterlin CE III: Complications of posteriori cervical plating. Spine 1995; 20: 2442-2448.
4. Graham AW, Swank ML, Kinard RE et al.: Posteriori cervical arthrodesis and stabilization with a lateral mass plate. Spine 1996; 21: 323-329.
5. Denaro L, D’Avella D, Denaro V: Complications related to posterior approach. [In:] Denaro L, D’Avella D, Denaro V (eds.): Pitfalls in cervical spine surgery. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2010: 109-118.
6. Nikolaidis I, Fouyas IP, Sandercock PAG, Statham PF: Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy (review). Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD001466.
7. Feng F, Ruan W, Liu Z et al.: Anterior versus posteriori approach for the treatment of cervical compressive myelopathy due to ossification of the posteriori longitudinal ligament: a systematic review and meta-analysis. Int J Surgery 2016; 27: 26-33.
8. Sekhon LHS: Posterior cervical lateral mass screw fixation. Analysis of 1026 consecutive screws in 143 patients. J Spinal Disord Tech 2005; 18: 297-303.
9. Lawrence BD, Jacobs WB, Norvell DC et al.: Anterior versus posteriori approach for treatment of cervical spondylotic myelopathy. A systematic review. Spine 2013; 38: S173-S182.
otrzymano: 2017-09-08
zaakceptowano do druku: 2017-09-29

Adres do korespondencji:
*Witold Janusz
Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin
tel. +48 (81) 724-41-76
witoldjanusz@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 10/2017
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych