Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2000, s. 25-31
Kamil Hozyasz
Choroba trzewna - obraz kliniczny, diagnostyka serologiczna
Clinical and serological features of coeliac disease
z Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski
Gluten jest białkiem wchodzącym w skład ziarna czterech podstawowych zbóż „europejskich”: pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa. Stopniowo wyselekcjonowano odmiany z podwyższoną zawartością glutenu, co sprawiało, że otrzymywana mąka nie miała co prawda wyższych wartości odżywczych, ale jej zaletą było umożliwienie osiągania przez wypieki i makarony lepszych parametrów organoleptycznych (smak, puszystość). W XX-tym wieku zawartość glutenu wzrosła do około 50% całkowitej zawartości białka w mące pszennej.
Białka zawarte w ziarnie zbóż europejskich mogą być przyczyną wystąpienia u podatnych osobników takich chorób, jak: choroba trzewna, przejściowa glutenozależna enteropatia wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego, wielonarządowa alergia na gluten, pszenicozależna biegunka bez enteropatii i astma piekarzy, przy czym dwie ostatnie choroby są wynikiem nieprawidłowych reakcji organizmu na białka nieglutenowe zawarte w mące.
Etiologia choroby trzewnej (celiakii) jest wieloczynnikowa, na jej rozwój mają wpływ liczne czynniki środowiskowe, jak zwyczaje żywieniowe, wiek wprowadzenia glutenu do diety, infekcje, podróże. Gluten inicjuje łańcuch nie w pełni poznanych reakcji, powodujących aktywację układu immunologicznego. Z dziedziczeniem celiakii wykazują związek lokusy znajdujące się na chromosomach 6, 7, 11, 22. U pacjentów z celiakią stwierdza się częstsze występowanie antygenu zgodności tkankowej klasy I - HLA B8 i antygenów HLA klasy II (HLA DR3 w północnej Europie, HLA DR5/DR7 w południowej Europie; HLA DQ2). HLA DQ2 jest obecny u 90-95% pacjentów z celiakią oraz u 20-30% zdrowej kontrolnej populacji w Europie. Badania w grupie 145 włoskich i francuskich pacjentów z chorobą trzewną nie wykazały związku pomiędzy ciężkością przebiegu choroby a genotypem HLA. Celiakia występuje u obu bliźniąt jednojajowych w 70-100% przypadków oraz u 10-18% krewnych pierwszego stopnia (najczęściej są to postaci skąpoobjawowe).
Choroba może ujawnić się w każdym wieku i mieć różne nasilenie. Cięższe postaci choroby wykazują związek z wczesnym wprowadzeniem do diety dużych ilości glutenu. Z obserwacji szwedzkich wynika, że wraz z upowszechnieniem karmienia piersią niemowląt oraz całkowitym zaniechaniem podawania glutenu niemowlętom w pierwszych miesiącach życia (w Polsce zaleca się wprowadzanie do diety produktów zawierających gluten nie wcześniej niż w 10-tym miesiącu życia) zmniejszyła się liczba ciężkich przypadków celiakii rozpoznawanych w pierwszych latach życia. Celiakia występowała częściej u dzieci, którym wprowadzono gluten do diety od razu w dużych ilościach, przy czym postać w jakiej podawano gluten - kasza manna, pieczywo, makaron, mieszanki zawierające mąkę zbóż europejskich - nie miała znaczenia. U pacjentów z chorobą trzewną pod wpływem nieprzestrzegania diety dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, zaniku kosmków i przerostu krypt w jelicie cienkim. W tabeli 1 zestawiono choroby/przyczyny zaniku kosmków. Często patologiczne zmiany w ścianie jelita mają tak duże nasilenie, że mogą uwidocznić się podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Uszkodzeniu morfologicznemu towarzyszy uszkodzenie czynnościowe błony śluzówej jelita. Oprócz niedoborów enzymów kosmkowych wzrasta przepuszczalność jelit dla składników treści jelitowej, które mogą wywierać toksyczne działania. Występują zaburzenia ukrwienia i motoryki jelit, w tym także przyściennego mieszania treści pokarmowej, zależnego od pracy prawidłowych kosmków jelitowych, co przyczynia się do dodatkowego ograniczenia wchłaniania jelitowego. Typowymi objawami klinicznymi celiakii są: powiększenie obwodu brzucha, przewlekła biegunka z tłuszczowymi stolcami, zaburzenia trawienia i wchłaniania (m.in. niedobory makro- i mikroelementów), upośledzenie rozwoju somatycznego (niskorosłość), zmiana usposobienia (drażliwość). Powyższe objawy występują w dużym nasileniu u dzieci, u których stosunkowo wcześnie wprowadzono do diety gluten.
Tabela 1. Przyczyny zaniku kosmków jelitowych.
- choroba trzewna,
- alergia pokarmowa (np. alergia na białka mleka krowiego),
- infekcje jelitowe (wirusowe, bakteryjne, lambliaza),
- autoimmunologiczna enteropatia,
- niedożywienie białkowo-energetyczne,
- niedobory odpornościowe (selektywny niedobór IgA, AIDS),
- wrodzone uszkodzenia kosmków jelitowych,
- choroba popromienna,
- leczenie cytostatykami.
Chorobę trzewną można podzielić, uwzględniając nasilenie objawów klinicznych, na pełnoobjawową, skąpoobjawową i bezobjawową (niema klinicznie). Ze względu na wiek pacjenta, w chwili wystąpienia uchwytnych objawów klinicznych, wyróżniamy celiakię wczesną, ujawniającą się w wieku niemowlęcym i pierwszych latach życia oraz późną, ujawniającą się u dzieci starszych i osób dorosłych, często pod wpływem takich czynników jak duży stres, przewlekła infekcja, ciąża, połóg. Celiakia późna nie jest rzadkością i może ujawnić się w każdym wieku. W badaniu wieloośrodkowym przeprowadzonym we Włoszech pośród 1292 dorosłych pacjentów z celiakią - chorobę rozpoznano u 57 osób powyżej 66 roku życia. Postaci skąpoobjawowe i bezobjawowe choroby są 3-4 razy częstsze niż pełnoobjawowe. Rozpoznanie tych postaci, pomimo braku nasilenia typowych objawów ze strony przewodu pokarmowego, niejednokrotnie umożliwia obecność u tych pacjentów objawów spoza jelit (np. hipoplazja szkliwa w obrębie zębów jednoimiennych) i chorób (np. choroby o podłożu autoimmunologicznym, zaburzenia neurologiczne) często współwystępujących z celiakią (tab. 2). O skali powszechności występowania celiakii skąpoobjawowej najlepiej świadczą wyniki badań przesiewowych przeprowadzanych wśród dawców krwi, czyli osób uważanych za zdrowe (tab. 3). Często chorzy z utajoną postacią choroby dopiero po zastosowaniu diety zdają sobie sprawę, jak znacznie obniżony był komfort ich życia.
Tabela 2. Choroby najczęściej współistniejące z chorobą trzewną.
niedobór immunoglobuliny A3-10%
zespół Sjögrena3-15%
zespół Turnera2-8%
zespół Downa3-7%
cukrzyca insulinozależna2-6%
autoimmunologiczne zapalenie tarczycy2-14%
łysienie plackowate2%
choroby reumatyczne0-7%
Tabela 3. Częstość występowania EMA i celiakii u honorowych dawców krwi - wyniki wybranych badań przesiewowych.
Kraj Metoda skrininguCzęstość EMACzęstość celiakii
Szwecja (centralna). E. Grodzinsky, 1996I: IgAAGA i IgA (w razie deficytu IgGAGA)
II: IgAEMA
1: 2701:370**
n = 1866
Szwecja (południowa). K. Sjöberg i wsp., 1999I: IgAAGA i IgGAGA
II: IgAEMA
1:4901:670**
n = 1970
Dania. B. Weile i wsp., 1996I: IgAAGA i IgA (w razie deficytu IgGAGA)
II: IgAEMA
1:520
n = 1573
18
USA. T. Not i wsp., 1998I: IgAAGA i IgGAGA
II: IgAEMA
1:250
n = 2000
18
Norwegia. N. Hovdenak i wsp., 1998I: IgAAGA i IgGAGA
II: IgAEMA
1:3001:340*
n = 2069
Iran. B. Shahbazkhani i wsp., 1999I: IgAAGA
II: IgAEMA
1:1601:160**
n = 2000
Objaśnienia: I - pierwszy etap skriningu, II - drugi etap skriningu, n - liczba uczestników badania, * biopsję wykonywano tylko u uczestników ze stwierdzanymi EMA, ** biopsję wykonywano u uczestników z podwyższonym mianem AGA (nie wszyscy wyrazili zgodę na biopsję). W II etapie badań skriningowych oznaczenia EMA wykonywano u uczestników z podwyższonym mianem AGA. Celiakię rozpoznawano na podstawie badania histopatologicznego wycinka jelitowego.
Diagnostyka choroby trzewnej
Według obowiązujących od 1989 zaleceń ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition) stwierdzenie w bioptacie jelita cienkiego zaniku kosmków jelitowych z naciekiem limfocytów, przerostem krypt i obecność przeciwciał przeciwendomysialnych (EMA) i/lub przeciwciał przeciwretikulinowych (ARA) w klasie IgG i/lub IgA (w przypadku oznaczania przeciwciał tylko w klasie IgA - należy wykluczyć hipoimmunoglobulinemię klasy A) u chorych z objawami zespołu złego wchłaniania w czasie spożywania glutenu oraz ustąpienie objawów klinicznych na diecie bezglutenowej upoważnia do rozpoznania celiakii (nie jest konieczna prowokacja glutenem). W tabeli 4 zestawiono przyczyny nie występowania IgA EMA u chorego z celiakią. Endoskopowe pobieranie wycinków jelitowych zaczyna być uważane za lepszą metodę niż ślepa biopsja kapsułowa, ponieważ umożliwia jednoczesne pobranie materiału z kilku miejsc a zmiany w jelicie cienkim nierzadko mają charakter ogniskowy. Stosowanie kapsuły związane jest z koniecznością napromieniania pacjenta (skopia). Z techniką kapsułową związane jest też sięgające 10% ryzyko nie uzyskania materiału, a w 6-19% pobrany materiał nie wystarcza dla dokonania pełnej oceny histopatologicznej.
Tabela 4. Przyczyny niestwierdzania IgAEMA u pacjentów z celiakią.
PrzyczynaUwagi
Niedobór IgA- niedobór IgA jest najczęstszym pierwotnym niedoborem odporności, który jest rozpoznawany u ok. 1-10% pacjentów z celiakią. Częstość występowania celiakii pośród chorych z niedoborem IgA może sięgać 15% - u chorych z niedoborem IgA należy wykonywać oznaczenia EMA, ARA i AGA w klasie G. IgGAGA stosunkowo często występują u pacjentów z niedoborem IgA bez celiakii, chorobach przewodu pokarmowego. W zdrowej populacji częstość występowania IgGAGA wzrasta wraz z wiekiem - obserwowano także pacjentów z niedoborem IgA, u których podczas wstępnej diagnostyki wykazywano obecność IgGEMA, natomiast podczas prowokacji glutenem po okresie leczenia obok IgGEMA pojawiały się IgAEMA w niskich mianach
Chorzy poniżej 3 r.ż.- w tej grupie wiekowej badania oparte o EMA mają mniejszą czułość niż u osób dorosłych (bliska 100%) - wielu autorów uważa, że najbardziej miarodajnym markerem uszkodzenia kosmków jelitowych u małych dzieci są AGA
Choroba Duhringa w okresie nasilonych zmian skórnych- w skórze odkładane są złogi IgA. Można nie wykryć IgAEMA. Zalecane jest oznaczanie IgGAGA
"leniwcy immunologiczni"- u niektórych pacjentów dochodzi wpierw do spłaszczenia kosmków błony śluzowej jelita cienkiego a dopiero później pojawiają się przeciwciała, sytuacja taka częściej ma miejsce u osób starszych
Zbyt krótki okres prowokacji glutenem- AGA pojawiają się wkrótce po zastosowaniu diety glutenowej, ale z niewyjaśnionej przyczyny zanikają u ok. 50% chorych po więcej niż 3 latach prowokacji. EMA pojawiają się często później ale na stałe. W jednym z badań przeprowadzonym z udziałem 134 chorych z celiakią, stwierdzono pojawienie się EMA po 3 miesiącach prowokacji glutenem u 66% badanych, natomiast po 6 miesiącach u 90% - w monitorowaniu przestrzegania diety przez dzieci poniżej 3 r.ż. pomocne może być oznaczanie AGA
Chorzy z bardzo wysokim mianem IgAEMA- wysokie miano przeciwciał może powodować fałszywie ujemny wynik w małych rozcieńczeniach surowicy
Chorzy leczeni dietą bezglutenową przez 1-3 miesiące- ARA i AGA - są mniej "dietowrażliwe" w porównaniu z EMA, tzn. po zastosowaniu diety jako pierwsze zanikają EMA - zdarzają się też tzw. szybcy odpowiadacze, u których EMA zanikają szybciej niż pojawia się poprawa stanu błony śluzowej jelita
Chorzy z postacią celiakii manifestującą się serologicznie w klasie IgG- u niewielkiej części pacjentów z objawami klinicznymi typowymi dla celiakii stwierdzano brak IgAEMA przy jednocześnie prawidłowym stężeniu IgA - w przypadku uzasadnionego podejrzenia celiakii warto wykonać oznaczenie EMA w klasie IgG
Chorzy z postacią celiakii bez IgAEMA i IgGEMA- dotychczas opisano pojedyncze przypadki. EMA nie występowały podczas wstępnego badania jak i prowokacji glutenem po kilku latach leczenia - u części z nich wykryto tTG-ab
Prowokacja glutenem, polegająca na podawaniu glutenu (pełna dawka obciążenia glutenem wynosi 0,5 g/kg m.c./24 h) przez 3-6 miesięcy, jest konieczna dla wykazania zaniku kosmków u tych chorych, u których dieta była wprowadzona bez badań wyjściowych (np. wdrożenie diety bezglutenowej u dziecka niskorosłego bez przeprowadzenia badań jest uważane za błąd sztuki lekarskiej) lub przeprowadzone badania nie były jednoznaczne (np.częściowy zanik kosmków). W trakcie podawania glutenu oznacza się miana przeciwciał EMA i ARA - ich pojawienie się jest wskazaniem do przerwania prowokacji i wykonania biopsji jelita cienkiego. Zaleca się, aby prowokacja nie była przeprowadzona przed 6 r.ż. (niebezpieczeństwo uszkodzenia zębów stałych) oraz w okresie pokwitania (zahamowanie wzrastania). W diagnostyce i monitorowaniu leczenia celiakii u małych dzieci oraz w badaniach skrinigowych wykorzystywane są również przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA).
Przez wiele lat EMA były uważane za „niewinny” marker celiakii, ale obecnie w licznych hipotezach przypisuje się im aktywną rolę w patogenezie zaniku kosmków jelitowych. Opisywano pacjentów z alergią na białko mleka krowiego i lambliozą, u których stwierdzono fałszywie dodatnie wyniki oznaczeń miana EMA. Niższa niż 100% swoistość testu IgAEMA (IgAEMA - dodatnie, przy prawidłowym badaniu bioptatu jelitowego), stwierdzana przez niektórych autorów, może wynikać z aktualnego ich poglądu na postacie latentne celiakii. W badaniach K. Karczewskiej i wsp. powyższe postacie stanowiły 1,7% obserwowanych pacjentów z celiakią. Autorzy nie traktowali pojawienia się tych przeciwciał jako wynik fałszywie dodatni, ale jako wskazanie ukrytej postaci choroby. Wykazano 100% swoistość i czułość testu IgAEMA dla obrazu morfologicznego błony śluzowej jelita w okresie drugiego testu prowokacji glutenem. Oznaczenia miana IgAEMA umożliwiają przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku celiakii latentnej i późno ujawniającej się.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autora.
Medycyna Rodzinna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna