Lucyna Woźnicka-Leśkiewicz, Anna Posadzy-Małaczyńska
Farmakoterapia w szczególnych grupach pacjentów
Pharmacotherapy in the special groups of patients
Katedra Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Summary
For each practitioner, the definitions of “pharmacology” (the science of therapeutic agents and their impact on the body) and “pharmacotherapy” (the science of therapeutic use of drugs) are known. Every day we meet with patients whose treatment should be individualized due to their age or the occurrence of associated pathological conditions. It leads to the individualized therapy, in which maximizing effectiveness and safety are the most important issues.
The goals of clinical pharmacology are: increasing the safety and effectiveness of pharmacological treatment and to improve patient care. The basic rule of pharmacotherapy is to obtain the best therapeutic effect with the least adverse effects, unpleasant for the patient.
In the field of individualized therapy, we should take into account: physiological differences (physical condition of the patient, age, sex, genotype, pregnancy, diet), pathological differences and drug interactions.
Aspects mentioned in this scientific research should result in the improvement of patient care through the use of safe and effective drugs and the extension of knowledge about the effects of drugs and their proper use in patients.
Dla każdego lekarza praktyka definicje „farmakologii” (nauka o środkach leczniczych oraz ich wpływie na organizm) oraz „farmakoterapii” (nauka o zastosowaniu terapeutycznym leków) są znane. Każdego dnia spotykamy się z pacjentami, u których leczenie należy zindywidualizować ze względu na wiek czy występowanie towarzyszących stanów patologicznych. Sprowadza się to do farmakoterapii indywidualizowanej, w której najistotniejszą kwestią jest maksymalizacja skuteczności i bezpieczeństwa.
Celami farmakologii klinicznej są: dążenie do zwiększenia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia farmakologicznego oraz poprawa opieki nad pacjentem. Podstawową zasadą farmakoterapii jest uzyskanie najlepszego efektu leczniczego przy najmniejszych efektach niepożądanych, przykrych dla chorego.
W zakresie farmakoterapii indywidualizowanej bierzemy pod uwagę: odmienności fizjologiczne (stan fizyczny pacjenta, wiek, płeć, genotyp, ciążę, sposób odżywiania się), odmienności patologiczne (wydolność narządów) oraz interakcje lekowe.
Zmiany farmakokinetyczne w stanach patologicznych
Zaburzenia wchłaniania
Na wchłanianie leków ma wpływ przepływ krwi przez przewód pokarmowy. Jest on upośledzony przy zastoju w krążeniu dużym, np. w niewydolności serca. Dotychczas opisano zmniejszoną biodostępność prokainamidu, chinidyny i hydrochlorotiazydu u chorych z niewyrównaną niewydolnością serca.
Zmiany dystrybucji
Zmniejszenie przepływu przez narządy obwodowe w następstwie niewydolności serca może również wpływać na dystrybucję leków. W takich przypadkach zmniejsza się objętość dystrybucji, np. lidokainy, prokainamidu i chinidyny.
Utrata białek lub zaburzenia ich syntezy zmieniają wiązanie z białkami. Przy postępującej niewydolności nerek lub utracie białek w przebiegu zespołu nerczycowego możliwe jest wypieranie leków z wiązania z białkami w następstwie retencji związków podlegających wydalaniu z moczem.
W chorobach wątroby prawdopodobne jest występowanie podobnych zaburzeń z powodu zmniejszenia syntezy białek.
Wpływ na metabolizm
Choroby wątroby mogą zmniejszać szybkość eliminacji leków metabolizowanych głównie w wątrobie. Na przykład w marskości wątroby metabolizm diazepamu i lidokainy przebiega bardzo powoli.
Wydalanie z moczem
Jeśli lek jest wydalany głównie lub wyłącznie z moczem, czynność nerek wpływa na szybkość wydalania. Wraz ze zmniejszającym się współczynnikiem oczyszczania kreatyniny obniża się szybkość wydalania leków.
Jeżeli współczynnik oczyszczania kreatyniny w następstwie ciężkiej niewydolności nerek jest znacznie ograniczony, w przypadku leków eliminowanych z moczem z powodu spowolnionej szybkości eliminacji należy zmniejszyć stosowane dawki lub zwiększyć okresy między podaniami.
W zespole nerczycowym, który charakteryzuje się dużą utratą białka drogą nerek, szybkość wydalania z moczem może ulec zwiększeniu. W takim przypadku w celu utrzymania skuteczności stężeń w osoczu należy albo zwiększyć wielkość poszczególnych dawek, albo skrócić okres między podaniami.
Stosowanie leków w okresie ciąży i karmienia
Klasyfikacja bezpieczeństwa leków w ciąży według Food and Drug Administration (FDA) określa ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku działania leku przyjmowanego przez matkę w ciąży.
Szkodliwość w ciąży może się objawiać: poronieniem, wewnątrzmacicznym zaburzeniem wzrostu, wadami rozwojowymi, śmiercią płodu, porodem przedwczesnym, czynnościowymi defektami noworodka: bradykardią, sedacją, hipoglikemią, trwałymi defektami OUN, układu odpornościowego, układu rozrodczego.
Klasyfikacja bezpieczeństwa leków w ciąży według FDA została przedstawiona w tabeli 1.
Tab. 1. Klasyfikacja bezpieczeństwa leków w ciąży według FDA
| Kategoria | Poziom bezpieczeństwa |
| A | bezpieczne do stosowania w ciąży, gdyż dokładne badania naukowe nie wykazały ryzyka dla płodu w I trymestrze ciąży (i brak jest takich dowodów w późniejszych trymestrach), np. lewotyroksyna, kwas foliowy |
| B | raczej bezpieczne – badania nad reprodukcją zwierząt nie wykazały ryzyka dla płodu, brakuje dokładnych badań dla kobiet w ciąży, np. amoksycylina |
| C | nie wiadomo, czy bezpieczne – badania nad reprodukcją zwierząt wykazały działania niepożądane na płód i brakuje odpowiednich badań u ludzi, ale potencjalne korzyści z zastosowania mogą uzasadnić ich użycie u ciężarnych kobiet mimo potencjalnego ryzyka; w ulotce zwykle znajduje się taki zapis: „leki te można stosować tylko w przypadkach, gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu”, np. tramadol, gabapentyna |
| D | niebezpieczne – istnieją dane potwierdzające ryzyko dla ludzkiego płodu pochodzące z monitorowania działań niepożądanych lub danych po wprowadzeniu do użytku, ale potencjalne korzyści mogą usprawiedliwić wykorzystanie tego leku u ciężarnej mimo istniejącego ryzyka |
| X | teratogenne – badania na zwierzętach lub ludziach wykazały nieprawidłowości u płodu i/lub są dane na istnienie ryzyka u ludzkiego płodu pochodzące z monitorowania działań niepożądanych lub danych po wypuszczeniu leku na rynek, a ryzyko zastosowania leku u ciężarnej wyraźnie przewyższa ewentualne korzyści, np. statyny, fibraty, estrogeny, progestageny, testosteron, danazol, metotreksat, jod radioaktywny, rybawiryna, szczepienia: odra, różyczka, świnka MMR, pochodne witaminy A, warfaryna, ergotamina, leflunomid, raloksyfen, ACE inhibitory i sartany |
| N | lek niesklasyfikowany przez FDA |
Szkodliwy wpływ leków na płód zależy od (1):
– potencjalnego działania szkodliwego leku,
– genetycznej wrażliwości zarodka – talidomid spowodował deformacje kończyn u 25% płodów,
– dawki i czasu podawania leku – w ciąży należy stosować jak najniższe dawki leków przez możliwie najkrótszy okres,
– „krytycznego” okresu rozwoju,
– czynników matczynych: wiek < 17. r.ż., > 35. r.ż., niedobory kwasu foliowego, wapnia, żelaza, nadmiar witaminy D, przewlekłe choroby i choroby metaboliczne, warunki środowiskowe.
Zasady stosowania leków w ciąży:
– pamiętaj, że leczona przez ciebie kobieta w wieku rozrodczym może być w ciąży,
– każdą kobietę w ciąży ostrzegaj przed samolecznictwem, w tym przed stosowaniem leków wydawanych z apteki bez recepty (tzw. leków OTC, ang. over-the-counter),
– zapytaj, czy kobieta w ciąży nie przyjmuje leków zaleconych jej przed zajściem w ciążę,
– w I trymestrze ciąży stosuj tylko leki niezbędnie konieczne,
– w dalszym okresie ciąży zachowaj podobną ostrożność jak w I trymestrze,
– w okresie przedporodowym zastanów się, czy stosowane leki nie wpłyną na przebieg porodu i okres porodowy.
W razie wątpliwości należy skorzystać z informacji zawartej na stronie ośrodków informacji teratologicznej – OTIS (Organization of Teratology Information Specialists: www.otispregnancy.org).
Odrębności farmakoterapii w okresie laktacji
W przypadku farmakoterapii w okresie laktacji należy brać pod uwagę współczynnik podziału mleko-osocze (M/P). Leki o współczynniku M/P powyżej 1 w większym stopniu przenikają do mleka i organizmu karmionego dziecka.
M/P zależy od: rozpuszczalności leku w tłuszczach, masy cząsteczkowej leku, zdolności do wiązania z białkami, dawki leku i wielokrotności jej podawania, pH surowicy i mleka matki.
Co wiemy o wydzielaniu leków z mlekiem (1):
– większość leków jest wydzielana z mlekiem kobiety karmiącej, ale przeważnie w małych ilościach (ok. 1%),
– lepiej wydzielają się do mleka leki zasadowe i lipofilne (w pokarmie jest więcej tłuszczu),
– wydzielaniu leków z mlekiem sprzyjają zaburzenia ich eliminacji podstawowymi drogami,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bałkowiec-Iskra E, Niewada M: Wybrane aspekty farmakoterapii podczas ciąży i karmienia piersią. Przew Lek 2003; 6(5): 54-59.
2. Wieczorowska-Tobis K: Zmiany narządowe w procesie starzenia. Pol Arch Med Wewn 2008; 118 (suppl.): 63-69.
3. Filip R, Huk J: Starzenie się układu pokarmowego. Część II: zaburzenia funkcji wydzielniczych, trawienia i wchłaniania. Geriatria 2008; 2: 224-230.
4. Grodzicki T, Kocemba J, Skalska A: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej: podręcznik dla lekarzy i studentów. Via Medica, Gdańsk 2007: 76-84.
5. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ: Basic and clinical pharmacology. McGrawHill Lange, Nowy Jork 2009: 1037-1045.
6. Ksiądzyna D, Szeląg A: Specyfika farmakoterapii pacjentów w podeszłym wieku. Psychogeriatr Pol 2013; 10(3): 115-126.
7. Jarosz M, Dzieniszewski J: Uważaj, co jesz, gdy zażywasz leki. Interakcje między żywnością, suplementami diety a lekami. Wyd. I. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2007.
8. Krawczyński M: Farmakoterapia dzieci i młodzieży. Wyd. I. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2009.
