Znieczulenie chorych z myasthenia gravis do zabiegu usunięcia grasicy metodą wideotorakoskopii – doświadczenia własne

Myasthenia gravis jest chorobą z autoagresji wywołaną produkowanymi przez grasicę przeciwciałami przeciwko postsynaptycznym receptorom acetylocholinowym w złączu nerwowo-mięśniowym. Występuje z częstotliwością średnio 1: 20000, dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [1,2]. Wyróżnia się 4 stopnie miastenii wg skali Ossermanna [3] (tab. I).

Leczenie polega na stosowaniu środków antycholinesterazowych w celu przedłużenia działania endogennej acetylocholiny na błonę postsynaptyczną [4, 6]. U 75 % chorych stwierdza się przetrwałą grasicę, z czego u 85 % dochodzi do przerostu, a u 15% występuje thymoma [5, 6]. W tych przypadkach leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie grasicy. Technika zabiegu usunięcia grasicy może być tradycyjna – przez sternotomię pośrodkową, lub wideotorakoskopowa [9].

Problemy znieczulenia u chorych z miastenią wynikają z samej istoty schorzenia, a także z interakcji anestetyków i środków zwiotczających ze stosowanymi w terapii lekami antycholinesterazowymi [ 4, 5, 6, 7, 8]. W okresie pooperacyjnym może wystąpić hipodynamiczna niewydolność oddechowa potęgowana użyciem środków znieczulenia ogólnego z opioidami na czele [2, 3, 4, 5, 9, 10].

Wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej na środki zwiotczające niedepolaryzujące w grupie omawianych chorych jest powszechnie znana [7, 11]. Środkiem godnym polecenia jest atrakurium i cisatrakurium, których metabolizm przebiega na zasadzie eliminacji Hoffmana i jest niezależny od stężenia esterazy osoczowej i płytkowej [6, 7, 8].

W dostępnym piśmiennictwie brak jest szerszych opracowań porównujących różne rodzaje znieczulenia chorych z miastenią do tego typu zabiegów. Celem pracy była analiza trzech sposobów znieczulenia do zabiegów usunięcia grasicy metodą wideotorakoskopii, oraz jego wpływu na czas powrotu samoistnego wydolnego oddechu.

Do badań kwalifikowano chorych ze średniociężką postacią uogólnionej miastenii, znajdujących się w kategorii IIa i IIb wg skali Ossermanna. W grupie I (n=10) zastosowano dożylny wlew propofolu (Diprivan, AstraZeneca, Wielka Brytania) w połączeniu z analgezją zewnątrzoponową bupiwakainą (Marcaine, AstraZeneca, Szwecja) w odcinku piersiowym. W grupie II (n=10) stosowano dożylny wlew propofolu w połączeniu z fentanylem (Fentanyl, Polfa Warszawa). W grupie III (n=10) po wprowadzeniu etomidatem (Hypnomidate, Janssen-Cilag, Niemcy) analgezję podtzrymywano sewofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories, Wielka Brytania) i fentanylem. U wszystkich do zwiotczenia stosowano atrakurium (Tracrium, Glaxo Wellcome, Wielka Brytania) w dawkach zredukowanych. Do oceny stopnia zwiotczenia stosowano aparat TOF Guard (Organon Teknika, Belgia). Metody znieczulenia w poszczególnych grupach wyszczególniono w tabeli II. Kwalifikacja do grup była losowa.

U wszystkich chorych oceniono czas trwania zabiegu oraz czas powrotu wydolnego oddechu i usunięcia rurki intubacyjnej. Oceniano też średnią dawkę atrakurium niezbędną do podtrzymania zwiotczenia na poziomie 25-50 % odpowiedzi w cyklu TOF.. W analizie statystyczej zastosowano analizę wariancji z klasyfikacją pojedynczą (ANOVA); wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Liczebności w grupach porównywano stosując test chi2. Za istotne statystycznie przyjęto wartości współczynnika p<0,05.

Nie wykazano znamiennych różnic co do wieku, czasu trwania zabiegu, masy ciała oraz dawki atrakurium w poszczególnych grupach badanych (tab. III).

Czas usunięcia rurki intubacyjnej po zabiegu w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli IV. W grupie I aż 9 na 10 chorych ekstubowano w ciągu 30 minut od zakończenia znieczulenia, podczas gdy w grupie II i III tak wcześnie udało się ekstubować tylko połowę chorych. Wobec niewielkich liczebności grup różnice te okazały się jednak nieistotne statystycznie.

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opracowań, które porównywałyby różne sposoby znieczulenia chorych z miastenią do tej samej procedury operacyjnej w dużych liczebnie grupach. Wynika to najpewniej stąd, że miastenia jest schorzeniem występującym rzadko, a metoda wideotorakoskopii – nową techniką operacyjną. W piśmiennictwie najczęściej spotyka się opracowania na małych liczebnie grupach lub opisy pojedynczych przypadków znieczulenia chorych z miastenią do różnych zabiegów chirurgicznych. Problemem w znieczuleniu tych chorych jest użycie środków zwiotczających, rozważenie jakie środki i w jakich dawkach można zastosować.

Wprowadzenie do praktyki anestezjologicznej atrakurium i cisatrakurium zwiększyło bezpieczeństwo znieczulenia chorych z miastenią. Leki te są izomerami, a ich metabolizm jest podobny – do 50% ulega nieenzymatycznemu rozpadowi. Stosując te środki podczas znieczulenia u chorych z miastenią należy pamiętać o zredukowaniu dawki i monitorowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego [5, 6, 7, 8, 10, 11].

Alternatywą jest zupełna rezygnacja ze środków zwiotczających w znieczuleniu omawianych chorych i zastosowanie całkowitej anestezji dożylnej z użyciem propofolu. Propofol znosi odruchy z gardła i krtani, co umożliwia intubację tchawicy [12, 13]. Profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny propofolu czyni go lekiem z wyboru do indukcji i podtrzymania anestezji u tych chorych. Możliwość intubacji dotchawiczej bez użycia środków zwiotczających, jedynie pod wpływem samego propofolu zależy od stopnia zaawansowania choroby i w opinii autorów nie jest metodą z wyboru przy I0 i II0 choroby wg skali Ossermanna.

Anestetyki wziewne nie są szczególnie polecane u chorych z miastenią ze względu na ich podobne do środków zwiotczających niedepolaryzujące działanie na płytkę nerwowo-mięśniową, co ujawniło się w grupie chorych znieczulanych sewofluranem, wydłużając czas pooperacyjnej intubacji tych chorych [14, 15]. Baraka podkreśla wydłużenie czasu zwiotczenia przy zastosowaniu sewofluranu i atrakurium [14]. Podobnie Kadosaki udowadnia wzmożenie zwiotczenia mięśni przy stosowaniu atrakurium i izofluranu [15]. Nasze doświadczenia potwierdzają sugestie tych autorów.

Uważa się, że najbezpieczniejszym znieczuleniem chorych z myastenia gravis jest analgezja przewodowa, przy uwzględnieniu przeciwwskazań do jej zastosowania. Wynika to przede wszystkim z odmiennego niż po środkach zwiotczających mechanizmu relaksacji mięśni poprzecznie prążkowanych [2]. Tymektomia wymusza jednak zaintubowanie chorego i wentylację mechaniczną, a w zabiegach wideotorakoskopowych konieczna jest ponadto wentylacja jednego płuca. Jest to możliwe jedynie dzięki zastosowaniu znieczulenia złożonego: połączenia płytkiej anestezji ogólnej oraz analgezji zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym [16].

Suwanchida przeprowadził analizę 46 chorych poddanych tymektomii. W dwóch grupach chorych (I grupa – znieczulenie ogólne, II grupa – znieczulenie ogólne łącznie z przewodowym) porównywał czas ekstubacji po zabiegu, czas prowadzenia wentylacji zastępczej i pobyt w oddziale intensywnej terapii. Uzyskane wyniki skłoniły go do uznania metody znieczulenia przewodowego łącznie z ogólnym za lepszą, ze względu na dobrą jakość anestezji, lepszą analgezję pooperacyjną i niższe koszty hospitalizacji [16,17].

Nasze wyniki są podobne i zachęcają do dalszego badania tego problemu. Przeprowadzona analiza 3 sposobów znieczulenia chorych z miastenią do zabiegu usunięcia grasicy metodą wideotorakoskopii nie wykazała znamiennej przewagi żadnej z metod, jednak należy sądzić, że wynik taki uzyskano z powodu niskiej liczebności grup. Autorzy pracy na podstawie własnych doświadczeń i w oparciu o dostępne piśmiennictwo skłaniają się ku metodzie znieczulenia ogólnego w skojarzeniu z przewodowym w omawianej grupie chorych.