Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2017, s. 125-138
*Jacek Wadełek
Powikłania analgosedacji do kolonoskopii
Complications related to analgosedation for colonoscopy
Anaesthesiology and Intensive Therapy Department, St. Anna Trauma Surgery Hospital, STOCER Mazovia Rehabilitation Center Sp. z o.o., Warsaw
Head of Department: Elżbieta Kurmin-Gryz, MD
Streszczenie
Zastosowanie leków analgetycznych i leków sedacyjnych podczas zabiegu kolonoskopii uważane jest za postępowanie standardowe w wielu krajach. Analgosedacja do kolonoskopii może zapewnić komfort pacjentowi i poprawić warunki pracy zespołu endoskopowego, zwłaszcza podczas zabiegu terapeutycznego. Zdarzenia niepożądane i powikłania występujące po zastosowaniu analgosedacji do kolonoskopii są stosunkowo częste. Większość z nich jest przejściowa i łatwa do leczenia. Sedacja do kolonoskopii może dawać powikłania. Powikłania mniej groźne to: przejściowy spadek ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia, mikroaspiracja treści żołądkowej do płuc. Występują również groźne powikłania sedacji, takie jak: uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i zachłystowe zapalenie płuc, a nawet zgon. Lekarz anestezjolog powinien ocenić ryzyko sedacji indywidualnie u każdego pacjenta i przewidywać możliwość wystąpienia powikłań. Nadal należy udoskonalać sposób sedacji do kolonoskopii, mając na uwadze optymalną głębokość sedacji, dokładność i zaawansowanie monitorowania, wprowadzanie nowych leków oraz bardziej bezpiecznych systemów podaży leków anestetycznych.
Summary
The application of analgesics and sedatives during colonoscopy is considered a standard procedure in many countries. Analgosedation during colonoscopy may ensure patient comfort and improve the working conditions of the team performing endoscopy, especially during therapeutic procedures. Untoward events and complications in the course of analgosedation for colonoscopy are relatively often. Most of them are transient and easy to manage. However, sedation is a major contributor to complications during colonoscopy. Less serious complications include transient hypotension, bradycardia, and microaspiration of gastric content to the lungs; serious complications of sedation which may also take place include damage to the central nervous system and aspiration pneumonia and even death. The anaesthetist physician should assess the risk of sedation individually in every patient and keep foreseeing the possibility for the occurrence of complications. The method of sedation for colonoscopy should still be continuously improved keeping in mind the optimum depth of sedation, the accuracy and advancement of monitoring, the introduction of new medications and safer systems for the administration of aesthetic medications.



Wstęp
Kolonoskopie są stosunkowo bezpiecznymi zabiegami endoskopowymi, wykonywanymi obecnie rutynowo z powodu ich niewielkiej inwazyjności, jak i zwiększających się możliwości diagnostycznych i terapeutycznych. Wykazano, że kolonoskopie mogą wpływać na układ oddechowy i układ krążenia, co ma znaczenie u pacjentów obciążonych schorzeniami tych układów (1-3). Możliwość występowania u tych pacjentów powikłań zwiększa zastosowanie umiarkowanej i głębokiej sedacji. Prawidłowy nadzór anestezjologiczny zapewnia pacjentowi wysoki stopień bezpieczeństwa podczas zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych. Właściwe monitorowanie stanu pacjenta pozwala na wczesne wykrycie zmian czynności organizmu. Lekarz anestezjolog może szybko reagować i skutecznie zwalczać groźne dla pacjenta zaburzenia, takie jak: niedotlenienie, nadciśnienie, spadek ciśnienia krwi, arytmia. Sedacja i analgezja dokonywana przez anestezjologa zwiększa komfort chorego i poprawia warunki pracy endoskopisty. Większość czynników ryzyka powikłań sedacji to czynniki związane z samym pacjentem. Częstość występowania powikłań sedacji jest stosunkowo mała. Do czynników ryzyka należą: wiek powyżej 60 lat, dodatkowa chorobowość oceniona w skali ASA, hospitalizacja pacjenta oraz wykonywanie zabiegu kolonoskopii przez niedoświadczonego lekarza (4, 5). Zastosowanie leków o działaniu uspokajającym i przeciwbólowym może potencjalnie prowadzić do wystąpienia groźnych powikłań. Najczęstsze objawy niepożądane wywołane przez te leki to: niedrożność górnych dróg oddechowych, depresja oddychania, depresja układu krążenia, reakcje uczuleniowe. Sedacja do kolonoskopii poprawia warunki wykonania kolonoskopii. Zastosowanie zbyt dużych dawek leków, synergistyczne działanie podanych preparatów, zmieniona osobnicza reakcja na użyty lek – wszystkie te czynniki mogą powodować nagłe zagrożenie bezpieczeństwa pacjenta, jeżeli sedacja i analgezja wykonywana jest przez osobę nieposiadającą odpowiedniej wiedzy i umiejętności. Ponieważ sedacja i analgezja wydają się zabiegami pozornie prostymi, ich prostota może spowodować zlekceważenie zasad bezpieczeństwa i wywołać zagrażające życiu powikłania.
Powikłania sedacji do kolonoskopii są zwykle przejściowe i o łagodnym nasileniu. Istotnych powikłań można uniknąć poprzez dokładną ocenę pacjenta przed rozpoczęciem wykonywania sedacji, odpowiednie przygotowanie do sedacji, wybór właściwego monitorowania i wspomagania czynności układu oddechowego i układu krążenia, jak i postępowanie w bezpośrednim okresie powybudzeniowym.
Ocena pacjenta przed rozpoczęciem analgosedacji
Wszyscy pacjenci do planowanej sedacji powinni dostarczyć uaktualnioną historię choroby, badania dodatkowe w zależności od współistniejącego schorzenia i być poddani badaniu fizykalnemu. Należy udokumentować wybrane czynniki ryzyka, takie jak: obecność bezdechów sennych, nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych, uczuleń na leki sedacyjne oraz możliwości wydłużenia czasu trwania kolonoskopii. Każdy pacjent powinien być oceniony w skali ASA (6). Wywiad chorobowy należy ukierunkować na problemy oddechowe i krążeniowe oraz alergie. Przed rozpoczęciem zabiegu kolonoskopii należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta na kolonoskopię i sedację do kolonoskopii. Lekarz pobierający świadomą zgodę pacjenta na kolonoskopię i sedację do kolonoskopii powinien znać najnowsze wytyczne sedacji, zebrać od pacjenta wywiad na temat chorób współistniejących i przyjmowanych przez pacjenta lekach w okresie poprzedzającym kolonoskopię, powinien również zidentyfikować czynniki ryzyka u pacjentów hospitalizowanych i u pacjentów ambulatoryjnych (7, 8). Dodatkowo, lekarz musi znać zasady postępowania z powikłaniami sedacji. Takimi powikłaniami są depresja oddechowa i zmniejszenie utlenowania krwi tętniczej spowodowane użyciem leków sedacyjnych. Zachowanie bezpieczeństwa sedacji i monitorowania są częścią zapewnienia jakości sedacji w pracowniach endoskopowych.
Okres wybudzeniowy
Większość powikłań sedacji do kolonoskopii ma miejsce podczas wykonywania zabiegu. Standardowe monitorowanie podczas zabiegu kolonoskopii obejmuje pomiary ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną, częstości akcji serca, utlenowania krwi tętniczej, badania elektrokardiograficznego. Monitorowanie to jest rutynowo kontynuowane w sali poznieczuleniowej. Pacjent po zabiegu nie powinien odczuwać bólu, nudności i wymiotów, zwłaszcza pacjent ambulatoryjny. Pozabiegowe dolegliwości, takie jak: ból, nudności i wymioty, nie są obserwowane często nawet po terapeutycznych kolonoskopiach. Skutecznymi i bezpiecznymi lekami przeciwbólowymi u pacjentów po kolonoskopii są opioidy i niesterydowe leki przeciwzapalne. Pacjenci po sedacji opuszczają salę poznieczuleniową po spełnieniu kryteriów wypisu do domu. Zwykle pacjenci spełniają te kryteria gotowości wypisu do domu po upływie 1 godzny od zakończenia sedacji do kolonoskopii (9). Dlatego pacjenci po sedacji powinni przebywać co najmniej 30-60 min w sali wybudzeniowej przed wypisaniem do domu. Rodzaje powikłań w okresie wybudzeniowym po sedacji są takie same jak w okresie wykonywania sedacji. Pacjentów, u których do sedacji stosowano benzodiazepinę i opioid, należy monitorować w sali wybudzeniowej dłużej niż innych pacjentów. Jeśli do wybudzenia pacjenta z sedacji używano leków odwracających działanie leków użytych do sedacji, wówczas okres wybudzeniowy powinien wynosić co najmniej 2 godziny od podania leku odwracającego działanie leku sedacyjnego. Stosując sedację do kolonoskopii w trybie ambulatoryjnym, należy dążyć do tego, aby pacjent odzyskał pełną świadomość w jak najkrótszym czasie po zabiegu. Monitorowanie kliniczne i elektroniczne powinno być zapewnione do czasu całkowitego odzyskania przez pacjenta przytomności i pełnego kontaktu. Sedację można uznać za zakończoną, gdy nastąpił całkowity powrót przytomności potwierdzony logicznym kontaktem z pacjentem i równocześnie parametry krążeniowo-oddechowe są prawidłowe, a sprawność psychofizyczna pozwala na samodzielne poruszanie się. Resztkowe działanie leków stosowanych w sedacji może utrzymywać się przez wiele godzin od zakończenia sedacji i dlatego pacjent po płytkiej sedacji może udać się do domu pod warunkiem zapewnienia opieki przez towarzyszącą dorosłą i odpowiedzialną osobę. Pacjent powinien również zostać pouczony, najlepiej w formie pisemnej instrukcji, o tym, że przez 24 godziny nie wolno mu prowadzić samochodu, sterować ciężkimi maszynami, pić alkoholu ani też podpisywać wiążących umów cywilno-prawnych. Za minimalne kryteria ogólne umożliwiające wypis pacjenta do domu uważa się: stabilność podstawowych parametrów życiowych, ocenianą przez godzinę; orientację co do własnej osoby, czasu i miejsca; nieobecność powikłań pozabiegowych, w tym krwawienia; zdolność do chodzenia bez pomocy; zdolność do przyjmowania płynów; brak nudności lub niewielkie ich nasilenie; zdolność do oddania moczu; znoszenie bólu po przyjęciu doustnych nieopioidowych leków analgetycznych. Decyzję o gotowości pacjenta do wypisu podejmuje lekarz po przeprowadzeniu powyższej oceny.
Farmakologiczne odwracanie działania benzodiazepin i opioidów
Flumazenil
Flumazenil jest benzodiazepiną o działaniu kompetycyjnym antagonistycznym na receptor benzodiazepinowy, która bezpiecznie odwraca działanie innych benzodiazepin. Powinowactwo flumazenilu do receptora jest najwyższe ze wszystkich ligandów. Na zasadzie antagonizmu kompetycyjnego wypiera ligandy z połączeń w receptorze, przerywając w ten sposób ich działanie. Dochodzi do odwracalnej blokady receptora. Rekomendowaną dawką wstępną jest 0,2 mg podawaną dożylnie w ciągu 15 sekund. Jeżeli w ciągu 60 sekund po pierwszej dawce nie nadchodzi oczekiwany powrót świadomości, można podać drugą dawkę 0,1 mg dożylnie. Postępowanie to powtarza się w odstępach co 60 sekund do uzyskania odpowiedniego poziomu świadomości lub do całkowitej dawki 1,0 mg. Czas działania leku to ok. 1 godziny (10). Flumazenil nie jest zalecany do rutynowego stosowania. Podanie go w celu antagonizowania działania benzodiazepin zawsze niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wtórnej sedacji. Jej początek może pojawić się już po upływie 1 godziny od podania antagonisty. Zjawisko wtórnej sedacji zależy głównie od różnicy w długości okresów półtrwania flumazenilu i benzodiazepin, a także od stosunku dawki agonisty do dawki antagonisty oraz różnicy w czasie od podania ostatniej dawki agonisty do podania antagonisty. W każdym przypadku wtórnej sedacji podanie dodatkowej dawki flumazenilu skutecznie znosi jej objawy. Podobnie do postępowania po zastosowaniu naloksonu, należy monitorować pacjentów przez okres co najmniej 2 godzin po podaniu flumazenilu, tak aby wykluczyć resedację po zakończeniu działania flumazenilu. Działania niepożądane flumazenilu to: pocenie, zaczerwienienie skóry, nudności i wymioty, czkawka, pobudzenie, zaburzenia widzenia, parestezje i drgawki.
Nalokson
Nalokson ze względu na swoją budowę chemiczną należy do grupy opioidów. Dzięki temu może wyprzeć substancję podobną strukturalnie z receptora docelowego i jako czysty antagonista odwrócić działanie opioidu: depresję oddechową, zwężenie źrenic, niedociśnienie, sedację (10). Działanie naloksonu rozpoczyna się w ciągu 2 min po podaniu dożylnym, nieco później po podaniu domięśniowym lub podskórnym. Czas działania naloksonu zależy od dawki i drogi podania – po podaniu domięśniowym jest on dłuższy niż po podaniu dożylnym. Dorośli: zwykle 100-200 μg (tj. 1,5-3 μg/kg mc.) we wstrzyknięciu dożylnym. W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy zastosowano lek opioidowy o długim czasie działania, może być konieczne podanie domięśniowo dodatkowej dawki naloksonu w ciągu 1-2 h do łącznej dawki 2 mg. Dzieci: dożylnie 10 μg/kg mc.; w razie potrzeby można podać dodatkową dawkę 100 μg/kg mc. Z powodu szybkiego usuwania z mózgu, nalokson wykazuje krótki czas działania, który po podaniu pojedynczej dawki wynosi tylko 30-45 minut. Pacjenta należy monitorować przez co najmniej 2 godziny po podaniu naloksonu w celu uniknięcia resedacji. Działania uboczne naloksonu to: resedacja opioidowa, nudności i wymioty, nadciśnienie, tachykardia, obrzęk płuc i zaburzenia rytmu.
Powikłania krążeniowe
Powikłania krążeniowo-oddechowe odpowiadają za 50% poważnych powikłań i około 50% okołozabiegowej śmiertelności zabiegów endoskopowych. W wielu przypadkach powikłania te są bezpośrednią lub pośrednią konsekwencją podeszłego wieku oraz schorzeń współistniejących u pacjentów, których poddano zbyt głębokiej sedacji (12).
Hipotensja tętnicza

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ball AJ, Rees CJ, Corfe BM et al.: Sedation practice and comfort during colonoscopy: lessons learnt from a national screening programme. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27(6): 741-746.
2. Childers RE, Williams L, Sonnenberg A: Practice patterns of sedation for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 82(3): 503-511.
3. Froehlich F, Harris JK, Wietlisbach V et al.: EPAGE Study Group. Current sedation and monitoring practice for colonoscopy: an International Observational Study (EPAGE). Endoscopy 2006; 38(5): 461-469.
4. Romagnuolo J, Cotton PB, Eisen G et al.: Identifying and reporting risk factors for adverse events in endoscopy. Part I: cardiopulmonary events. Gastrointest Endosc 2011; 73: 579-585.
5. Frieling T, Heise J, Kreysel C et al.: Sedation-associated complications in endoscopy – prospective multicentre survey of 191142 patients. Z Gastroenterol 2013; 51: 568-572.
6. Merchant R, Chartrand D, Dain S et al.: Guidelines to the practice of anesthesia revised edition 2013. Can J Anaesth 2013; 60: 60-84.
7. Vargo JJ, DeLegge MH, Feld AD et al.: Multisociety sedation curriculum for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 76: e1-e25.
8. Kang SH, Hyun JJ: Preparation and patient evaluation for safe gastrointestinal endoscopy. Clin Endosc 2013; 46: 212-218.
9. Trevisani L, Cifala V, Gili G et al.: Post-Anaesthetic Discharge Scoring System to assess patient recovery and discharge after colonoscopy. World J Gastrointest Endosc 2013; 5(10): 502-507.
10. Hausman LM, Reich DL: Providing safe sedation/analgesia: an anesthesiologist’s perspective. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008; 18: 707-716.
11. Ross C, Frishman WH, Peterson SJ et al.: Cardiovascular considerations in patients undergoing gastrointestinal endoscopy. Cardiol Rev 2008; 16: 76-81.
12. Amornyotin S: Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy. World J Gastrointest Endosc 2013; 5: 47-55.
13. Becker DE, Haas DA: Management of complications during moderate and deep sedation: respiratory and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2007; 54: 59-68.
14. Ramsey MAE, Newman KB, Jacobson RM et al.: Sedation levels during propofol administration for outpatient colonoscopies. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014; 27(1): 12-15.
15. VanNatta ME, Rex DK: Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101(10): 2209-2217.
16. Tringali A, Balassone V, De Angelis P et al.: Complications in pediatric endoscopy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016; 30(5): 825-839.
17. Abou-Zamzam AA, Markovitz BP: Is It Safe? Are There Limits With Procedural Sedation for Endoscopy in Children? Pediatr Crit Care Med 2015; 16(8): 783-784.
18. Casabianca AB, Becker DE: Cardiovascular monitoring: physiological and technical considerations. Anesth Prog 2009; 56: 53-59.
19. Becker DE, Haas DA: Recognition and management of complications during moderate and deep sedation. Part 2: cardiovascular considerations. Anesth Prog 2011; 58: 126-138.
20. British Society of Gastroenterology: Guidelines in Gastroenterology: Complications of gastrointestinal endoscopy; http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/complications.pdf.
21. Ramadan R, Sheps D, Esteves F et al.: Myocardial ischemia during mental stress: role of coronary artery disease burden and vasomotion. J Am Heart Assoc 2013; 2(5): e000321.
22. Gupta S, Sharma KRR, Jain D: Airway assessment: predictors of difficult airway. Indian J Anesth 2005; 49: 257-262.
23. Cacho G, Pèrez-Calle JL, Barbado A et al.: Capnography is superior to pulse oximetry for the detection of respiratory depression during colonoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102: 86-89.
24. Becker DE, Haas DA: Recognition and management of complications during moderate and deep sedation part 1: respiratory considerations. Anesth Prog 2011; 58: 82-92.
25. Qadeer MA, Lopez AR, Dumot JA et al.: Hypoxemia during moderate sedation for gastrointestinal endoscopy: causes and associations. Digestion 2011; 84: 37-45.
26. Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD et al.: A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66: 27-34.
27. Long Y, Liu HH, Yu C et al.: Pre-existing diseases of patients increase susceptibility to hypoxemia during gastrointestinal endoscopy. PLoS One 2012; 7: e37614.
28. Lois F: An unusual cause of regurgitation during colonoscopy. Acta Anaesthesiol Belg 2009; 60(3): 195-197.
29. de Graaf P, Slagt C, de Graaf JL et al.: Fatal aspiration of polyethylene glycol solution. Neth J Med 2006; 64(6): 196-198.
30. Cochico SG: Propofol allergy: assessing for patient risks. AORN J 2012; 96: 398-405.
31. Leksowski K, Peryga P, Szyca R: Ondansetron, metoclopramid, dexamethason, and their combinations compared for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc 2006; 20(6): 878-882.
32. Robin C, Trieger N: Paradoxical reactions to benzodiazepines in intravenous sedation: a report of 2 cases and review of the literature. Anesth Prog 2002; 49: 128-132.
33. Tohda G, Higashi S, Wakahara S et al.: Propofol sedation during endoscopic procedures: safe and effective administration by registered nurses supervised by endoscopists. Endoscopy 2006; 38: 360-367.
34. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-1017.
35. Pambianco DJ, Whitten CJ, Moerman A et al.: An assessment of computer-assisted personalized sedation: a sedation delivery system to administer propofol for gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 68: 542-547.
36. Roy RC: The role of the anesthesiologist in the GI endoscopy unit. Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 90-93.
otrzymano: 2017-07-19
zaakceptowano do druku: 2017-08-08

Adres do korespondencji:
*Jacek Wadełek
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie Mazowieckie Centrum Rehabilitacji „STOCER” Sp. z o.o
ul. Barska 16/20, 02-315 Warszawa
tel. +48 (22) 579-52-58
WAD_jack@poczta.fm

Nowa Medycyna 3/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna