Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2017, s. 158-163 | DOI: 10.25121/NM.2017.24.4.158
*Agnieszka Kucharczyk, Małgorzata Kołodziejczak
Pułapki zachowawczego leczenia przewlekłej szczeliny odbytu
Traps in the conservative treatment of chronic anal fissure
Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
Streszczenie
Szczelina odbytu jest po chorobie hemoroidalnej drugą co do częstości występowania chorobą zapalną odbytu. Występuje u około 10% populacji osób po 40. roku życia. Etiopatogeneza powstania szczeliny jest wieloczynnikowa. Aktualnie wstępnym i w większości przypadków jedynym leczeniem szczelin jest leczenie zachowawcze. Wprowadzenie leków o działaniu rozluźniającym mięsień zwieracz wewnętrzny w leczeniu szczelin odbytu zdecydowanie poprawiło skuteczność leczenia, a kwalifikacje do leczenia operacyjnego szczelin uległy znacznemu zaostrzeniu. Jednak zbyt długie leczenie zachowawcze szczeliny może być związane z pułapkami zarówno diagnostycznymi (rak, choroba zapalna jelit), jak i powikłaniami, np. powstaniem przetoki czy zwężenia kanału odbytu. Opóźniona weryfikacja histopatologiczna może opóźnić właściwe rozpoznanie nieodkryptowej przyczyny szczeliny. Szczelina odbytu może wystąpić w przebiegu innych chorób – nowotworu brzegu odbytu, nieswoistych chorób zapalnych jelit, białaczki, choroby Bowena, choroby Pageta, gruźlicy, kiły, zakażenia wirusem HIV. Autorzy omawiają powikłania przewlekle leczonej szczeliny na podstawie przykładów pacjentów długo leczonych zachowawczo.
Summary
Anal fissure is the second leading inflammatory condition of the anus after haemorrhoidal disease. It affects about 10% of population aged over 40 years. The etiopathogenesis of anal fissure is multifactorial. Conservative treatment is currently considered to be an initial and, in most cases, the only therapeutic option. The introduction of internal sphincter relaxants in the treatment of anal fissure has definitely improved therapeutic efficacy. At the same time, the qualification criteria for surgical treatment of anal fissure have become more rigorous. However, prolonged conservative treatment of anal fissure may be associated with both diagnostic (cancer, inflammatory bowel disease) and complication-related (fistula-in-ano or anal stricture) traps. Late histopathological verification may delay proper diagnosis of a non-cryptic cause of anal fissure. The tear may also develop in the course of other diseases, such as cancer of the anal verge, inflammatory bowel disease, leukaemia, Bowen’s disease, Paget’s disease, tuberculosis, syphilis or HIV infection. The paper discusses complications of chronically treated anal fissure based on the examples of patients receiving long-term conservative treatment.
Słowa kluczowe: szczelina odbytu, rak odbytu.
Key words: anal fissure,
Wstęp
Szczelina odbytu jest po chorobie hemoroidalnej drugą co do częstości występowania chorobą zapalną odbytu. Występuje u około 10% populacji osób po 40. roku życia (1).
Obecnie uważa się, że etiopatogeneza powstania szczeliny jest wieloczynnikowa. Bezpośrednią przyczyną wystąpienia pęknięcia jest uraz o różnym charakterze. Najczęściej są to twarde masy kałowe, ale przyczyną mogą być także biegunki, stany zapalne gruczołów odbytowych w kryptach, uraz porodowy, wprowadzenie ciała obcego do odbytu, badania endoskopowe, zwiększona częstotliwość wypróżnień pomimo prawidłowo uformowanego stolca, blizny po zabiegach na kanale odbytu, uszkodzenia kolagenu i zwiększona podatność anodermy na urazy w wyniku miejscowych stanów zapalnych (2). Innym czynnikiem sprzyjającym powstaniu szczeliny odbytu są zaburzenia relaksacji mięśni dna miednicy. Dotyczy to przede wszystkim mięśni gładkich i powoduje zwiększenie ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, co wtórnie pogarsza warunki perfuzji (3). Szczelina odbytu może wystąpić w przebiegu innych chorób – nowotworu brzegu odbytu, nieswoistych chorób zapalnych jelit, białaczki, choroby Bowena, choroby Pageta, gruźlicy, kiły, zakażenia wirusem HIV (4).
Aktualnie wstępnym i w większości przypadków jedynym leczeniem szczelin jest leczenie zachowawcze. Wprowadzenie leków o działaniu rozluźniającym mięsień zwieracz wewnętrzny w leczeniu szczelin odbytu zdecydowanie poprawiło skuteczność leczenia, a kwalifikacje do leczenia operacyjnego szczelin uległy znacznemu zaostrzeniu. Zbyt długie leczenie zachowawcze szczeliny może być związane z pułapkami zarówno diagnostycznymi (rak, choroba zapalna jelit), jak i powikłaniami przewlekłej infekcji, np. powstaniem przetoki czy zwężenia kanału odbytu.
Przedstawiamy przypadki pacjentów, u których zbyt długotrwałe leczenie zachowawcze szczeliny odbytu doprowadzało do powikłań.
Przetoka odbytu
Czterdziestopięcioletnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Proktologicznej z rozpoznaną szczeliną odbytu przed 6 miesiącami. Leczona zachowawczo, uzyskano wygojenie się szczeliny. Aktualnie od około 2 tygodni zgłasza ból przy wypróżnieniu i obecność wydzieliny włóknikowo-ropnej. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu proktologicznym przyodbytowo widoczne ujście zewnętrzne na tylnym obwodzie. Palpacyjnie wyczuwalne postronkowate zgrubienie na tylnym obwodzie. W kanale odbytu widoczna szczelina tylna z wyciekiem treści ropnej (ryc. 1, 2).
Ryc. 1. Szczelina z przetoką międzyzwieraczową
Ryc. 2. Szczelina z przetoką międzyzwieraczową – obraz śródoperacyjny
Rozpoznanie: tylna przetoka międzyzwieraczowa odbytu.
Komentarz
W przebiegu przewlekłej szczeliny odbytu u części pacjentów dochodzi do szerzenia się stanu zapalnego w przestrzeni międzyzwieraczowej. Prowadzi to do wytworzenia kanału przetoki, najczęściej międzyzwieraczowej, drążącej proksymalnie do wysokości mięśnia łonowo-odbytniczego. Leczenie operacyjne polega na fistulotomii i wyłyżeczkowaniu dna przetoki. Według FitzDowse i wsp. (5) dodatkowe ostrzyknięcie botuliną poprawia wyniki leczenia – w badanej grupie autorzy cytowanej publikacji uzyskali wyleczenie u wszystkich chorych, u żadnej osoby nie stwierdzono objawów inkontynencji ani innych powikłań chirurgicznych.
Choroby zapalne jelit
Dwudziestosześcioletnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Proktologicznej z powodu przewlekłej szczeliny odbytu. Leczona od 3 miesięcy zachowawczo. Zgłaszała bóle przy wypróżnieniu, krwawienia związane z wypróżnieniem, okresowo domieszkę wydzieliny śluzowej w masach kałowych. W wywiadzie stolce biegunkowe z domieszką krwi i śluzu. W badaniu przedmiotowym – bez odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu per rectum – rozległa tylna szczelina z przerostem i obrzękiem fałdów brzeżnych na całym obwodzie odbytu. Pacjentkę zakwalifikowano do biopsji. W badaniu histopatologicznym podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna. Pacjentkę skierowano na kolonoskopię, w której opisano zmiany zapalne w okolicy krętniczo-kątniczej. Po leczeniu zachowawczym preparatami mesalazyny (w formie tabletek i czopków) uzyskano znaczne ustąpienie zmian zapalnych w odbycie (ryc. 3).
Ryc. 3. Szczelina odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna
Komentarz

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Gathright B: Anal fissure and stenosis. Materiały Naukowe I Międzynarodowego Sympozjum Proktologicznego 1999: 18-21.
2. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, De Graaf EJ: Ischemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 63-65.
3. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ: Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664.
4. Acheson AG, Scholefield JH: Anal fissure: the changing management of a surgical condition. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 1-7.
5. FitzDowse AJ, Behrenbruch CC, Hayes IP: Combined treatment approach to chronic anal fissure with associated anal fistula. ANZ J Surg 2017 Dec 3. DOI: 10.1111/ans.14292.
6. Malaty HM, Sansgiry S, Artinyan A, Hou JK: Time Trends, Clinical Characteristics, and Risk Factors of Chronic Anal Fissure Among a National Cohort of Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci 2016; 61(3): 861-864.
7. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I, Zych W: Współczesne leczenie przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna – problem interdyscyplinarny. Nowa Med 2017; 2: 86-97.
8. D’Ugo S, Stasi E, Gaspari AL, Sileri P: Hemorrhoids and anal fissures in inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol Dietol 2015; 61(4): 223-233.
9. Marres CC, Drillenburg P, Verbeek PC: Patients with a therapy-resistant anal fissure: beware of malignancies. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158: A7646.
10. Bauer P, Flèjou JF, Etienney I: Prospective Single-Center Observational Study of Routine Histopathologic Evaluation of Macroscopically Normal Hemorrhoidectomy and Fissurectomy Specimens in Search of Anal Intraepithelial Neoplasia. Dis Colon Rectum 2015; 58(7): 692-697.
11. Milsom JW, Mazier WP: Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg Gynec Obstet 1986; 163: 60-64.
otrzymano: 2017-11-03
zaakceptowano do druku: 2017-11-30

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Kucharczyk
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel.: +48 603-387-787
e-mail: a-kucharczyk@wp.pl

Nowa Medycyna 4/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna