Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa u pacjenta poddanego rekonstrukcji brzusznego odcinka aorty z powodu tętniaka z masywnym krwawieniem śród- i pooperacyjnym wskutek zaburzeń krzepnięcia

Według Hedner proces krzepnięcia jest zapoczątkowany przez połączenie czynnika VII z czynnikiem tkankowym (tissue factor – TF) [1]. Powstaje wówczas aktywna postać czynnika VII – czynnik VIIa. Kompleks czynników VIIa-TF aktywizuje czynniki IX i X powodując powstanie czynnika Xa, pod wpływem którego dochodzi do przemiany protrombiny w trombinę. Dalsza aktywacja czynnika Xa następuje z udziałem czynników VIIIa i IXa, natomiast aktywacja z udziałem kompleksu czynnik VIIa-TF ulega zahamowaniu pod wpływem inhibitora zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia (tissue factor pathway inhibitor – TFPI). W badaniach in vitro wykazano, że bezpośrednia aktywacja czynnika X może nastąpić również wskutek bezpośredniej aktywacji rekombinowanego czynnika VIIa z powierzchnią endogennych lipidów [2].

Czynnik VIIa wprowadzono do leczenia ciężkich krwawień, a także do zapobiegania krwawieniom pooperacyjnym u chorych na hemofilię [3]. Lek zastosowano również w przypadku pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia niespowodowanymi hemofilią, którzy nie kwalifikowali się do innego leczenia lub nie reagowali na nie.

Istnieją doniesienia o zahamowaniu krwawienia u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym [4], z krwawieniami podpajęczynówkowymi [5]. Rekombinowany czynnik VIIa zastosowano również w celu obliteracji światła tętniaka rzekomego aorty piersiowej [6]. Okazał się on również skuteczny w leczeniu krwawień okresu okołooperacyjnego nie dających się opanować innymi sposobami. W naszej klinice rekombinowany czynnik został zastosowany u pacjenta podanego rekonstrukcji brzusznego odcinka aorty z powodu tętniaka. W dostępnym piśmiennictwie opisu podobnego zastosowania preparatu nie znaleźliśmy.

Pacjent 76-letni został przyjęty do Kliniki Chirurgii Naczyń z powodu tętniaka aorty brzusznej, celem wykonania planowego zabiegu wszycia protezy naczyniowej. Z dodatkowych obciążeń u chorego występowały: choroba niedokrwienna mięśnia sercowego (w wywiadzie przebyty zawał mięśnia sercowego), utrwalone migotanie przedsionków, niedowład prawej kończyny górnej po udarze mózgu w 1997 r., nadciśnienie tętnicze, cukrzyca niezależna od insuliny, niedokrwistość z niedoboru żelaza. Przed zabiegiem pacjent był konsultowany przez hematologa z powodu niedokrwistości i małopłykowości, ale podejrzenia choroby rozrostowej szpiku kostnego nie potwierdzono, natomiast rozpoznano niedokrwistość z niedoboru żelaza. W trakcie zabiegu operacyjnego wykonanego w znieczuleniu skojarzonym wszyto protezę prostą. Przebieg zabiegu był powikłany utratą około 1000 ml krwi i wahaniami ciśnienia tętniczego. Mimo prowadzonej resuscytacji płynowej (przetoczono łącznie: 2000 ml roztworów krystaloidów, 1000 ml roztworów koloidowych, 3 jednostki masy erytrocytarnej i 1 jednostkę świeżo mrożonego osocza) chorego przyjęto do Kliniki Intensywnej Terapii w stanie nieskorygowanej hipowolemii. W KIT kontynuowano resuscytację płynową. Po około 2 godzinach od przyjęcia wystąpiły objawy wstrząsu krwotocznego: spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, spadek wartości hemoglobiny i hematokrytu oraz powiększenie obwodu brzucha. W drenach było ok. 350 ml treści krwistej. Liczba krwinek płytkowych utrzymywała się w granicach 36-91 tys. mm^-3.

Po konsultacji z dyżurnym chirurgiem zdecydowano o kolejnej laparotomii, która została wykonana po ok. 6 godzinach od przyjęcia do KIT. W czasie zabiegu stwierdzono w jamie otrzewnowej obecność ok. 2000 ml skrzepniętej krwi, zaś krwawienie miało charakter miąższowy, bez uchwytnego źródła. Wynaczynioną krew ewakuowano, skontrolowano zespolenia, założono pojedyncze szwy, założono dren i zaszyto powłoki brzuszne. Po ponownym przyjęciu do KIT kontynuowano wyrównywanie objętości krwi krążącej, stan pacjenta uległ chwilowej poprawie, parametry morfologii krwi wzrosły do wartości prawidłowych. We wczesnych godzinach rannych dnia następnego ponownie wystąpiły objawy wstrząsu krwotocznego, pojawiło się intensywne krwawienie z okolicy drenu. Po ok. 16 godzinach po pierwszej reoperacji wykonano kolejną laparotomię. W jamie otrzewnowej stwierdzono ok. 2000 ml płynnej krwi, krwawienie miało charakter miąższowy i jak poprzednio źródła krwawienia nie znaleziono. Z uwagi na utrzymujące się zagrażające życiu chorego objawy krwawienia o charakterze miąższowym i brak odpowiedzi na wszystkie dotychczasowe działania lecznicze w czasie drugiej reoperacji zdecydowano o podaniu 500 000 jednostek aprotyniny (Traskolan, Jelfa, PL) (70 000 j. h^-1) i zastosowaniu rekombinowanego aktywnego czynnika VII (NovoSeven, Novo Nordisk, Dania). Preparat podano w następujących dawkach: 1 dawka 2,4 mg (34 mcg kg^-1) oraz dwukrotnie większą dawkę 4,8 mg (64 mcg kg^-1) po dwóch godzinach od podania dawki pierwszej. Drugą reoperację ukończono po 30 minutach od podania pierwszej dawki NovoSeven. Po drugiej reoperacji zaobserwowano wyraźne zmniejszenie krwawienia w okresie pooperacyjnym. Utrata przez dreny wynosiła ok. 300 ml h^-1w ciągu pierwszej doby pooperacyjnej, 52 ml h^-1 w ciągu drugiej doby i zmniejszała się w kolejnych dobach, uzyskano również poprawę parametrów morfologii krwi (patrz tab. I).

Łącznie w ciągu pierwszej doby pooperacyjnej (licząc od chwili przyjęcia do KIT po zabiegu wszycia protezy naczyniowej) pacjentowi przetoczono ok. 2280 ml osocza mrożonego, ok. 2000 ml masy erytrocytarnej, 5 jednostek masy płytkowej, 500 ml roztworu Gelafundin (35 000), 5500 ml roztworów krystaloidów (płynu wieloelektrolitowego, 5% roztworu glukozy, 0,45% roztworu NaCl).

W drugiej dobie pooperacyjnej wystąpiły objawy niewydolności wielonarządowej, pacjent wymagał kontynuowania wen- tylacji mechanicznej oraz podaży dopaminy, dobutaminy i noradreanaliny. W szóstej dobie leczenia pojawiły się objawy posocznicy. Włączono antybiotykoterapię celowaną. Stan pacjenta ulegał stopniowej poprawie. Od dwunastej doby pooperacyjnej obserwowano ponownie pogorszenie stanu pacjenta, dominowały cechy niewydolności nerek i układu krążenia. W czternastej dobie leczenia wystąpił postępujący spadek ciśnienia tętniczego nie reagujący na stosowane katecholaminy. Zgon nastąpił w obrazie rozkojarzenia elektromechanicznego.

W czasie dalszej hospitalizacji, od podania rekombinowanego czynnika VIIa celem korekcji zmian układu krzepnięcia do zgonu pacjenta, nie obserwowano zaburzeń funkcjonowania tego układu.

Zabiegi rekonstrukcyjne w obrębie aorty brzusznej mogą wiązać się z utratą znacznej ilości krwi. Przyczyn tego rodzaju powikłań możemy dopatrywać się nie tylko w problemach natury technicznej czy w nieszczelności protezy, ale bywa, że te bardzo obciążające organizm chorego zabiegi operacyjne ujawniają ukryte, bezobjawowe defekty układu krzepnięcia. Tradycyjne metody poprawy warunków hemostatycznych przez przetacza

nie świeżo mrożonego osocza czy masy płytkowej w takich przypadkach nie przynoszą spodziewanego efektu. W tych sytuacjach może być korzystna ingerencja w kaskadę krzepnięcia, polegająca na podaniu aktywnego czynnika VIIa [1], jako jej inicjatora. Opisany powyżej przypadek pacjenta może stanowić kolejny przykład korzystnego efektu zastosowania rekombinowanego czynnika VIIa u chorego, u którego nie osiągnięto zahamowania krwawienia tradycyjnymi sposobami leczenia.