Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2000, s. 29-32
Maria Mazurkiewicz
Profilaktyka i metody wczesnego rozpoznawania raka gruczołu piersiowego
z Katedry i Zakładu Onkologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz
Od ponad 40 lat na całym świecie obserwuje się stały, dynamiczny wzrost zachorowalności na raka piersi. Rocznie na świecie stwierdza się około miliona nowych zachorowań, z czego połowa dotyczy kobiet zamieszkujących Północną Amerykę i Europę (bez Rosji) podczas gdy stanowią one zaledwie 18% wszystkich kobiet świata. Generalnie wyższą zachorowalność obserwuje się w krajach wysoko rozwiniętych.
DANE EPIDEMIOLOGICZNE
Rak gruczołu piersiowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce. W roku 1995 stanowił 18,4% wszystkich nowotworów złośliwych. Jest zarazem najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych (14,1%) wśród kobiet. W roku 1995 z powodu raka piersi zmarło w Polsce 4665 kobiet. Zapadalność zaczyna znacząco wzrastać w wieku 35-39 lat. Najbardziej dynamiczny przyrost zachorowalności na raka piersi obserwuje się zwłaszcza po 40 roku życia. Natomiast największa zachorowalność dotyczy kobiet po 50 roku życia osiągając najwyższe współczynniki około 60 roku życia.
ETIOLOGIA RAKA PIERSI
Liczne badania wskazują na zaburzenia gospodarki hormonalnej jako istotnej przyczyny patologii gruczołu piersiowego. Prawdopodobnie są one odpowiedzialne za rozwój zmian łagodnych oraz mają swój istotny udział w powstawaniu i rozwoju raka piersi.
Czynnikiem potwierdzającym wpływ czynności dokrewnej jajników na występowanie raka gruczołu piersiowego jest 100-krotnie wyższa zapadalność na ten nowotwór u kobiet niż u mężczyzn oraz pojawienie się raka piersi po okresie dojrzewania i brak jego występowania u kobiet z dysgenezją gonad.
PATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
Wśród zmian patologicznych rozwijających się w gruczole piersiowym, 80% stanowią zmiany łagodne, pozostałe 20% to nowotwory złośliwe. Łagodne choroby sutka dotyczą prawie 50% kobiet. Około połowę wszystkich łagodnych schorzeń gruczołu piersiowego stanowią zmiany, które określa się mianem mastopatii lub zwyrodnienia (dysplazji) włóknisto-torbielowatego. Występują one głównie po 40 roku życia, a częstość ich występowania nasila się wraz z wiekiem. Histologicznie termin dysplazji włóknisto-torbielowatej obejmuje wiele zmian takich jak: włóknienie (fibrosis), zwiększenie liczby gruczołów (adenosis), proliferację nabłonka (epitheliosis), torbiele (cystes) oraz rozszerzenie przewodów wyprowadzających (duct-extasia). Obraz kliniczny wszystkich tych postaci jest zbliżony, natomiast ryzyko przemiany złośliwej różne. Spośród nich jedynie atypowy rozrost nabłonka przewodów i zrazików (atypical ductal, atypical lobular hyperplasia) traktowany jest jako stan przedrakowy na podłożu którego ryzyko wystąpienia raka gruczołu piersiowego jest pięciokrotnie większe w stosunku do populacji kobiet zdrowych. Pozostałe zmiany łagodne rozwijające się w gruczole piersiowym to między innymi: gruczolakowłókniaki, torbiele, guzy liściaste, rozstrzenie przewodów wyprowadzających, gruczolistość włókniejąca, brodawczaki wewnątrzprzewodowe czy cykliczna mastalgia i guzkowatość, która jest najczęstszym powodem zgłaszania się kobiet do badania.
Raki stanowią około 98% nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego. Rozwijają się najczęściej z nabłonka przewodów wyprowadzających (raki przewodowe), rzadziej z nabłonkowych struktur zrazika (raki zrazikowe). Większość bo około 70% inwazyjnych raków piersi stanowią raki przewodowe. Wyróżnia się też kilka typów histologicznych raka gruczołu piersiowego, które cechuje lepsze rokowanie. Należą do nich: carcinoma tubulare, carcinoma cribriforme, carcinoma medullare, carcinoma mucinosum.
DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE
W Polsce szansę przeżycia 5 lat ma nieco powyżej 40% kobiet chorych na raka piersi. Prawie dwukrotnie wyższy odsetek przeżyć 5-letnich uzyskiwany w Szwecji, Szwajcarii czy USA jest wynikiem szeroko rozwiniętej profilaktyki w tych krajach, zwłaszcza wtórnej, a nie stosowania bardziej skutecznych metod leczenia tego nowotworu. Tym większego znaczenia nabiera w naszym kraju problem profilaktyki zarówno pierwotnej jak i wtórnej.
PROFILAKTYKA PIERWOTNA
Podstawą działań realizowanych w ramach profilaktyki pierwotnej, której celem jest zmniejszenie zachorowalności na raka piersi jest między innymi znajomość czynników zwiększających ryzyko zachorowania na ten nowotwór oraz sposobów ich skutecznego eliminowania.
CZYNNIKI RYZYKA
Czas trwania ekspozycji gruczołów piersiowych na hormony jajnika uważany jest za jeden z istotniejszych, a być może za najistotniejszy spośród wszystkich znanych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Wydłużenie czasu ekspozycji gruczołów piersiowych na działanie estrogenów może mieć charakter naturalny i wynikać z wczesnej pierwszej i późnej ostatniej miesiączki lub może być powodowany stosowaniem środków antykoncepcyjnych lub terapii hormonalnej w okresie pomenopauzalnym. Ryzyko zachorowania na raka piersi jest trzykrotnie większe wśród kobiet, u których pierwsza miesiączka wystąpiła przed 11 rokiem życia w porównaniu z kobietami u których pierwsza miesiączka wystąpiła późno, po 16 roku życia. Uważa się, że późna menopauza po 55 roku życia zwiększa dwukrotnie ryzyko zachorowania w porównaniu z kobietami u których menopauza wystąpiła przed 45 rokiem życia. Większość badań wykazuje, że doustne środki antykoncepcyjne nie wpływają na zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi z wyjątkiem kobiet, które nigdy nie rodziły. Wśród nich ryzyko wyraźnie wzrasta po 4 latach przyjmowania środków antykoncepcyjnych. Natomiast stosowanie estrogenów w leczeniu objawów wypadowych w okresie menopauzy przez 10-15 lat zwiększa ryzyko o 30-40% i jest ono tym większe im starsze są kobiety przyjmujące hormony.
Kobiety, które nie rodziły lub rodziły późno po 30 roku życia mają 2 razy większe ryzyko zachorowania w porównaniu z kobietami, które pierwszą ciążę przebyły przed 20 rokiem życia.
Ryzyko zachorowania jest dwukrotnie większe u kobiet, których krewne pierwszego stopnia (matka, siostra, córka) zachorowały na raka piersi przed 50 rokiem życia zaś zwiększa się nawet trzykrotnie jeżeli więcej niż jedna krewna w ich rodzinie chorowała na ten nowotwór.
U kobiet, których matka i siostra chorowała na raka piersi, ryzyko zachorowania zwiększa się aż 14-krotnie. Rodzinne występowanie raka piersi wiąże się z podobnym stylem życia. Natomiast podłożem dziedzicznie uwarunkowanych zachorowań na raka piersi w 50% jest defekt genu BRACA1. Występuje u około 0,5% kobiet, z których 59% zapada na raka piersi przed 50 rokiem życia, a do 70 roku życia zachorowania w tej grupie kobiet przekraczają 80%. Kobiety z rakiem dziedzicznym cechuje: młody wiek zachorowania zwykle przed menopauzą, częstsze występowanie raka obustronnego oraz wspólnie z rakiem piersi innych nowotworów.
Otyłość szczególnie u kobiet starszych (po menopauzie) wykazuje dodatnią korelację z zachorowalnością na raka piersi. Niektórzy badacze sugerują, że nie tylko otyłość ale większe znaczenie ma rozmieszczenie tłuszczu. Tylko nadmiar tkanki tłuszczowej w powłokach brzusznych ma związek ze zwiększoną zachorowalnością na raka gruczołu piersiowego.
Wyniki badań wpływu sposobu odżywiania na zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi nie są do końca jednoznaczne. Przypuszcza się, że jedynie w okresie przed menopauzą nadmierna podaż tłuszczów całkowitych w diecie może mieć związek ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na ten nowotwór. Podobnie alkohol zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi. Prawdopodobny mechanizm działania alkoholu polega na jego wpływie na gruczoły wydzielania wewnętrznego, zwłaszcza na układ podwzgórzowo-przysadkowy, oraz na zmianie metabolizmu estrogenów w wątrobie. Metaanaliza dotychczasowych badań wskazuje na możliwość zwiększenia ryzyka zachorowania nawet o 50-70% przy przeciętnej dziennej dawce 100% etanolu rzędu 24 g.
Promieniowanie jonizujące ma znaczenie jako czynnik zwiększający ryzyko zachorowania zwłaszcza u młodych dziewcząt. Nadmierna ekspozycja dwukrotnie zwiększa u nich ryzyko zachorowania. Zwiększone o 30-40% ryzyko zachorowania na raka piersi obserwuje się również wśród kobiet, które chorują na raka trzonu macicy lub raka jajnika.
Natomiast większa aktywność fizyczna oraz dieta obfitująca w warzywa i owoce (beta-karoten, wit. C, błonnik) zmniejszają ryzyko zachorowania na raka gruczołu piersiowego.
Około 55% zachorowań na raka piersi można wiązać z powszechnie znanymi czynnikami ryzyka niestety na większość z nich nie mamy istotnego wpływu. Niemniej jednak obowiązkiem lekarza jest propagowanie zdrowego stylu życia oraz identyfikacja kobiet znajdujących się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania i objęcie ich szczególną opieką.
PROFILAKTYKA WTÓRNA
Niestety nadal nieznane są czynniki w zasadniczy i powszechny sposób zwiększające ryzyko zachorowania na raka gruczołu piersiowego, których eliminacja w znaczący sposób mogłaby zmienić zachorowalność na ten nowotwór. Dlatego też szczególnego znaczenia nabierają działania realizowane w ramach profilaktyki wtórnej, której celem jest jak najwcześniejsze rozpoznawanie, a co z tym się wiąże skuteczne i mniej okaleczające leczenie raka piersi.
Wczesne rozpoznanie raka piersi u kobiety zależy przede wszystkim od niej samej. To ona decyduje o tym kiedy i z powodu jakich dolegliwości zgłosi się do lekarza. Dlatego też istotne znaczenie ma szeroko pojęte szerzenie oświaty zdrowotnej, wykształcenie w kobietach nawyku samokontroli piersi oraz przekazanie im niezbędnej wiedzy dotyczącej wczesnych objawów tego nowotworu.
SAMOBADANIE PIERSI
Samodzielne badanie piersi powinno wchodzić w skład okresowej kontroli stanu piersi obejmującej także badanie przeprowadzone przez lekarza i mammografię u kobiet powyżej 40 roku życia. Comiesięczne badanie piersi powinno być szeroko propagowane. Wiadomo, że pozwala ono wykryć raka wcześniej niż przy braku jakichkolwiek badań skriningowych. Samobadania powinni uczyć lekarze lub przeszkolone pielęgniarki. Powinno być prowadzone regularnie aby mogło ono spełniać swoje zadanie, najlepiej co miesiąc. Piersi kobiece ulegają zmianie w czasie jej życia. Na zmiany w piersiach mają wpływ takie czynniki jak wiek, miesięczny cykl menstruacyjny, ciąża, karmienie piersią, doustne środki antykoncepcyjne lub inne leki hormonalne, menopauza. Gruczoły piersiowe są zbudowane z przewodów, płatów, płacików, tkanki włóknistej i tłuszczowej, pod którymi znajdują się mięśnie i kości (żebra). Dlatego wyczuwa się w nich wiele guzkowatości i nierówności co jest rzeczą normalną. Kobieta powinna zatem nauczyć się „na pamięć budowy swoich piersi”. Jako objaw niepokojący, wymagający zgłoszenia się do lekarza powinna traktować każde nowe, wcześniej niebadane stwardnienie. Wiadomo, że przed wystąpieniem okresu lub w jego trakcie mogą pojawić się dodatkowe, bolesne guzki z powodu nadmiernego nagromadzenia płynu w tkankach. Dlatego też u kobiet miesiączkujących badanie piersi powinno przeprowadzać się 2-3 dni po okresie. Natomiast u kobiet po menopauzie w dowolnym terminie, regularnie raz w miesiącu.
BADANIE PIERSI PRZEZ LEKARZA
Niezależnie od samokontroli, badanie piersi u kobiet powinno być przeprowadzane przez lekarza rodzinnego. Na pełną ocenę gruczołów piersiowych składa się badanie kliniczne, badania obrazowe (mammografia, sonomammografia) oraz biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC). BAC jest zabiegiem prostym do wykonania w ośrodku specjalistycznym i zazwyczaj pozwala definitywnie rozstrzygnąć czy zmiana jest rakiem. W przypadku zmian jawnych klinicznie do ustalenia rozpoznania i zaplanowania właściwego leczenia konieczna jest zgodność wyników wszystkich tych badań.
Na badanie kliniczne piersi składa się badanie wzrokiem i dotykiem. Badanie przedmiotowe zawsze rozpoczynamy od oglądania piersi. Przeprowadzamy ocenę porównawczą dlatego też obie piersi powinny być odsłonięte, najlepiej aby pacjentka była rozebrana do pasa. Oceniamy kształt i zarys piersi, zwracamy uwagę na nieprawidłowości w obrębie skóry takie jak obrzmienie i zagłębienia, zaczerwienienie, zmiany zabarwienia, owrzodzenia. Określamy symetrię i wygląd zarówno piersi jak i brodawek. Następnie przystępujemy do badania palpacyjnego. Ważną rzeczą jest aby badaniem objąć całą pierś, zwracając szczególną uwagę na obszar położony pomiędzy piersią a dołem pachowym. Dokładnej ocenie podlega również dół pachowy i okolica szyjno-nadobojczykowa. Badanie rozpoczynamy od badania piersi u pacjentki siedzącej przed nami z rękami opartymi na biodrach, a następnie ponownie badamy piersi polecając pacjentce założyć ręce na głowę. Pomocne może okazać się badanie w pozycji leżącej, zwłaszcza ocena kwadrantów dolnych gruczołu piersiowego w tej pozycji jest łatwiejsza. Różnicowanie stwierdzanych badaniem fizykalnym zmian jest niezwykle trudne, a błąd oceny klinicznej może być znaczny. Niemniej jednak istnieją pewne charakterystyczne objawy, które mogą sugerować nowotworowy charakter stwierdzonej zmiany w piersi. Może to być zmiana kształtu piersi, powodowana rozrastającym się w niej guzem, asymetria brodawek, objaw skórki pomarańczy, wciągnięcie brodawki czy obecność owrzodzenia na skórze. Również niektóre cechy guza mogą sugerować jego złośliwy charakter. Są to bezbolesność, znaczne wzmożenie konsystencji, brak wyraźnego odgraniczenia od tkanek otaczających (w przeciwieństwie np. do torbieli) czy unieruchomienie powodowane naciekaniem tkanek np. objaw „chwytania” skóry nad guzem czy brak jego przesuwalności w stosunku do ściany klatki piersiowej. Są to objawy świadczące o dużym miejscowym zaawansowaniu nowotworu. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się wydzieliny z brodawek. Obecność krwistej wydzieliny może być objawem brodawczaka piersi.
Ocenę kliniczną można uzupełnić o badania dodatkowe. W przypadku stwierdzenia guzka u kobiety młodej poniżej 35 roku życia badaniem z wyboru jest ultrasonomammografia (USG). Natomiast kobietom po 50 roku życia wykonujemy mammografię nawet wtedy, gdy nie stwierdzamy u nich badaniem przedmiotowym jakichkolwiek zmian. Należy pamiętać, że negatywny wynik mammografii nie wyklucza obecności raka, a zmiany wyczuwalne w badaniu przedmiotowym mogą być niewidoczne w badaniu mammograficznym. Zatem interpretacja wyników mammografii musi być zawsze połączona z wynikiem oceny klinicznej. Ostateczne ustalenie rozpoznania zmian w piersi musi opierać się na zgodności ocen wszystkimi trzema metodami: badaniu klinicznym, diagnostyce obrazowej (mammografia lub badanie ultrasonograficzne) i biopsji (cienkoigłowej lub gruboigłowej). Jeśli jedna z trzech zastosowanych metod jest niezgodna należy wykonać biopsję otwartą. Z nieco odmienną sytuacją mamy do czynienia w przypadku zmian niebadalnych klinicznie. Gdy w badaniu fizykalnym nie stwierdza się zmian, podstawą rozpoznania są badania obrazowe: mammo- i ultrasonografia. Jeżeli stwierdzana zmiana ma charakter guzowaty wykonujemy celowaną biopsję pod kontrolą USG lub mammografii tzw. biopsję stereotaktyczną. Należy pamiętać, że w około 1 na 20 biopsji cienkoigłowych nie uzyskuje się potwierdzenia raka, pomimo jego obecności tzw. badanie fałszywie ujemne. W takich sytuacjach należy powtórzyć BAC albo wykonać biopsję otwartą. Każda kobieta z podejrzeniem nowotworu złośliwego w piersi lub rozpoznanym nowotworem już na etapie lekarza rodzinnego powinna mieć wykonane zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz badanie ginekologiczne. W wyższych stopniach zaawansowania nowotworu należy ponadto wykonać badanie scyntygraficzne kości, a nawet radiologiczne zdjęcia celowane aby mieć możliwość wyeliminowania obecności przerzutów odległych. Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu oceniany jest zgodnie z powszechnie obowiązującym systemem TNM, w którym dokładnej ocenie poddawany jest guz pierwotny (T), regionalne węzły chłonne (N) i przerzuty odległe (M). Obecność przerzutów odległych kwalifikuje chorą automatycznie niezależnie od cechy T i N do IV (najwyższego) stopnia zaawansowania choroby i jest wybitnie złym czynnikiem prognostycznym. Należy podkreślić, że obecność przerzutów w węzłach chłonnych nadobojczykowych po stronie guza kwalifikowana jest jako przerzut odległy raka gruczołu piersiowego.
SKRINING MAMMOGRAFICZNY
Podstawową metodą wczesnego rozpoznawania raka piersi czyli skriningu jest mammografia rentgenowska. Jest ona podstawową metodą wykrywania raka piersi klinicznie bezobjawowego. Szacuje się, że 30% raków piersi rozpoznanych w skriningu to raki klinicznie bezobjawowe, tzn. nie wykrywane badaniem fizykalnym. Skrining mammograficzny został wprowadzony na początku lat 60. i jest obecnie powszechnie uznaną metodą skriningu na świecie. Raki wykryte podczas skriningu w 70-80% to raki o dobrym rokowaniu z możliwością zastosowania mniej okaleczającego leczenia. Ryzyko nawrotu lub zgonu z powodu choroby wzrasta wraz ze wzrostem średnicy guza. W guzach o średnicy poniżej 0,5 cm prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia jest równe 96%. Natomiast dla pacjentek z guzami o średnicy większej jak 5 cm prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat wynosi już tylko 63%. W latach 90. trwały burzliwe dyskusje dotyczące wieku kobiet, które powinny być objęte programem badań skriningowych. Początkowo zalecano skrining mammograficzny u kobiet powyżej 50 roku życia. Od 1995 roku wskazywano na korzyści prowadzenia badań w grupie kobiet poniżej 50 roku życia. Amerykańskie Stowarzyszenie do Walki z Rakiem w roku 1997 zaleciło prowadzenie skriningu kobiet powyżej 40 roku życia. Należy jednak podkreślić, że skrining mammograficzny kobiet mających mniej niż 50 lat jest ponad 5-krotnie droższy niż kobiet w wieku 50-69 lat. Mammografię (zawsze po uprzednim badaniu klinicznym) wykonujemy w grupie kobiet bezobjawowych, powyżej 50 roku życia co 12-18 miesięcy. Czułość mammografii w wykrywaniu zmian klinicznie bezobjawowych oceniana jest na ponad 90%, ale specyficzność tej metody jest wyraźnie niższa. Doprowadziło to do rozwoju metod wspomagających mammografię spośród których największe znaczenie ma ultrasonomammografia. Jest to jednocześnie najbardziej subiektywna metoda, dlatego też warunkiem jej wiarygodności jest doświadczenie osoby badającej. Szczególnie przydatne jest wykonywanie biopsji celowanej pod kontrolą USG w przypadku zmian klinicznie bezobjawowych, wykrytych jedynie radiologicznie, które w około 8% widoczne są w ultrasonografii.
LECZENIE
Sposób leczenia raka gruczołu piersiowego jest uzależniony nie tylko od stopnia zaawansowania, cech morfologicznych i stopnia zróżnicowania nowotworu, ale też od stanu ogólnego, stanu hormonalnego, współistnienia innych schorzeń jak i od wieku chorej. Prognostyczne znaczenie wieku chorych na raka piersi jest zagadnieniem kontrowersyjnym, niemniej jednak badania ostatnich lat sugerują, że wśród kobiet przed menopauzą pacjentki poniżej 35 roku życia mają gorsze rokowanie. Młody wiek jest czynnikiem złego rokowania niezależnym od rozmiarów guza, stanu węzłów chłonnych, histopatologicznego stopnia złośliwości czy poziomu receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PR). Obecnie radykalne leczenie raka piersi polega na kojarzeniu: chirurgii, chemioterapii, radioterapii oraz hormonoterapii. Zarówno kwalifikację do leczenia jak i leczenie raka piersi powinno przeprowadzać się w ośrodkach onkologicznych.
Pomimo ogromnych wysiłków w poszukiwaniu nowych leków, badań, testujących nowe schematy wielolekowe, zastosowania dużych dawek cytostatyków (megachemioterapia), wyniki leczenia zaawansowanego raka piersi są złe, a obserwowana poprawa przeżyć jest marginalna, zaś toksyczność i koszty leczenia znaczne. Dlatego też w sposób szczególny należy podkreślić ogromne znaczenie wczesnego rozpoznawania raka piersi, które jest jedyną szansą na trwałe wyleczenie kobiet chorych na ten nowotwór.
Medycyna Rodzinna 2/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna