Współczesne postępowanie stomatologiczne zakłada ocenę i monitorowanie ryzyka chorób jamy ustnej, zwłaszcza choroby próchnicowej i chorób tkanek przyzębia (1, 2). Ocena ryzyka tych chorób wymaga określenia stanu równowagi między czynnikami chorobotwórczymi a obronnymi organizmu, w tym właściwości fizykochemicznych śliny i obciążenia mikrobiologicznego jamy ustnej (3-6).

Od dawna stosowane są testy komercyjne o udowodnionej przydatności klinicznej, np. zestaw Saliva Check Buffer® (GC), CRT Bacteria® (Ivoclar Vivadent), Dentocult SM czy Dentobuff (Orion Diagnostica). Zestaw Saliva Buffer Check® umożliwia ocenę pH śliny oraz jej zdolności buforowe. Test CRT Bacteria® określa miano bakterii z grupy Streptococcus mutans oraz Lactobacillus spp. po uprzedniej aplikacji śliny stymulowanej na podłożu SM oraz LAB-AGAR oraz inkubacji w temperaturze 37^oC przez okres 48 godz. Do wysokiego ryzyka choroby próchnicowej zalicza się pacjentów z mianem bakterii > 10⁵ CFU/ml (5, 7, 8).

Nowym testem wprowadzonym na rynek jest analizator Spotchem® firmy Arkray, który umożliwia ocenę miana bakterii S. mutans, kwasowości, zdolności buforowych śliny, zawartości białek, krwi, leukocytów i amoniaku w ślinie. Skala dla każdego testu waha się w granicach 0-100 jednostek. Analizator mierzy wartości w następujących zakresach: poziom bakterii S. mutans 10⁶-10⁸ CFU/mL; kwasowość pH 6,0-8,0; pojemność buforowa śliny pH 2,8-6,0; stężenie krwi w ślinie 0-0,50 mg/dL; stężenie leukocytów w ślinie 0-200 U/L; stężenie białka w ślinie 0-6 mg/dL; stężenie amoniaku w ślinie 0-10 000 N-μg/dL. Średnie wartości przedstawiają się następująco: poziom bakterii S. mutans 28-47 jednostek; kwasowość 35-52 jednostek; pojemność buforowa śliny 28-47 jednostek; stężenie krwi w ślinie 14-29 jednostek; stężenie leukocytów w ślinie 37-60 jednostek; stężenie białka w ślinie 36-53 jednostek; stężenie amoniaku w ślinie 43-83 jednostek.

Dotychczas nie opublikowano żadnych badań z wykorzystaniem tego urządzenia.

Celem pracy było określenie zgodności wyników badań śliny uzyskiwanych analizatorem Spotchem® oraz testami Saliva Check Buffer® i CRT Bacteria®, a także ocena korelacji uzyskanych wyników ze stanem higieny jamy ustnej, dziąseł i uzębienia w diagnostyce ryzyka chorób jamy ustnej u dzieci.

Do badań kwalifikowano ogólnie zdrowych pacjentów z uzębieniem stałym, w wieku 12-17 lat, zgłaszających się na wizyty w Zakładzie Stomatologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kryteriami kwalifikującymi była pisemna zgoda na udział w badaniu i współpraca pacjenta. Z badań wykluczano osoby użytkujące aparaty ortodontyczne, z chorobami przewlekłymi w wywiadzie oraz stosujące leki wpływające na właściwości śliny. Badania zaplanowano jako pilotażowe, na które otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej przy Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, nr KB/6/2017 oraz uzyskano pisemne zgody rodziców lub opiekunów prawnych pacjentów. Obejmowały badania kliniczne oraz ocenę właściwości śliny z zastosowaniem testów komercyjnych. W badaniu klinicznym, w warunkach gabinetu stomatologicznego oceniano stan higieny jamy ustnej (aproksymalny wskaźnik płytki %API wg Lange i wsp., uproszczony wskaźnik higieny jamy ustnej OHI-S) (9, 10), dziąseł (wskaźnik GI wg Silness i Löe) (11, 12) uzębienia – obecność zmian próchnicowych (International Caries Detection and Assessment System II – ICDAS II) (13). Dokonano analizy właściwości śliny z wykorzystaniem komercyjnych testów ślinowych Saliva Check Buffer® (GC) i CRT Bacteria® (Ivoclar Vivadent) zgodnie z zaleceniami producentów testów oraz analizatora Spotchem® (Arkray). W testach Saliva Check Buffer® (GC) i CRT Bacteria® (Ivoclar Vivadent) oceniano parametry uwzględnione w badaniu analizatora Spotchem®. Testy wykonywano około 30 minut przed badaniem analizatorem. Badania śliny – stymulowanej i niestymulowanej (wg zaleceń producenta dla danego testu) – przeprowadzono w godzinach przedpołudniowych, co najmniej 2 godziny od ostatniego posiłku i zabiegu oczyszczania zębów. Podczas testu z użyciem analizatora Spotchem® pacjent otrzymywał płukankę do 10-sekundowego płukania jamy ustnej, po czym całość płynu była odpluwana do jednorazowego kubka. Popłuczyny nanoszono za pomocą pipety na pasek testowy, który umieszczany był w analizatorze podłączonym do komputera. Po upływie 260 sekund w programie komputerowym otrzymywano wynik dotyczący aktywności metabolicznej S. mutans, kwasowości, buforowości śliny, zawartości białek, krwi, leukocytów i amoniaku w ślinie (ryc. 1).

W teście Saliva Check Buffer® oceniano odczyn (pH) śliny spoczynkowej oraz zdolności buforowe śliny stymulowanej. Odczyn śliny spoczynkowej uznawano za prawidłowy przy wartościach pH w zakresie 6,8-7,8; umiarkowanie kwaśny w zakresie 6,0-6,6 oraz kwaśny w zakresie 5,0-5,8. Zdolność buforową śliny oceniano po uprzednim zebraniu śliny stymulowanej przez pacjenta, podczas pięciominutowego żucia parafiny. Buforowość oceniano, posługując się skalą punktową wskaźnika barwnego (kolor zielony – 4 punkty, zielononiebieski – 3 punkty, niebieski – 2 punkty, niebieskoczerwony – 1 punkt i czerwony – 0 punktów), jako wysoką (10-12 pkt), średnią (6-9 pkt) lub niską (0-5 pkt). W teście CRT Bacteria® oceniano miano S. mutans (wynik odczytywany po 48 godz. inkubacji w temp. 37oC). Oceny dokonywano na podstawie liczby kolonii bakteryjnych obecnych na agarze. Do wysokiego ryzyka choroby próchnicowej zalicza się pacjentów z mianem bakterii > 10⁵ CFU/ml.

Związki między badanymi zmiennymi oceniono na podstawie współczynnika korelacji rang Spearmana. Ponadto do oceny wybranych zależności wykorzystano analizę regresji prostej liniowej lub regresję logistyczną. Analizy wykonano w programie Statistica 8, do oceny istotności przyjęto poziom p ≤ 0,05.

Badaniami objęto 25 pacjentów pomiędzy 12. a 17. rokiem życia (średni wiek 13,7 ± 2,2 roku). Wyniki oceny stanu higieny jamy ustnej, dziąseł i uzębienia zestawiono w tabeli 1. Tabela 2 zawiera wyniki oceny śliny uzyskane z zastosowaniem testu Saliva Check Buffer® (GC) oraz analizatora Spotchem® (Arkray). Wysoką liczebność bakterii S. mutans w teście CRT Bacteria® (Ivoclar Vivadent) stwierdzono u 8 (32,0%) osób, Lactobacillus spp. u 17 (68,0%).

Analiza Spearmana wykazała istotne statystycznie korelacje między pH ocenianym w teście Saliva Check Buffer® (GC) a zdolnością buforową śliny (r = 0,608) i jej kwasowością (r = -0,713) w badaniu analizatorem Spotchem® (Arkray). W badaniu Spotchem® buforowość śliny korelowała ujemnie z jej pH (r = -0,845). Współczynnik korelacji między wynikami oceny zdolności buforowania kwasów dla obu testów przyjął wartość dodatnią, jednak nie był istotny statystycznie. Wysoka liczebność kolonii bakterii S. mutans (> 10⁵ CFU/ml) oceniana testem CRT Bacteria® była istotnie statystycznie skorelowana z wysokim poziomem aktywności metabolicznej bakterii w badaniu analizatorem Spotchem® (Arkray) (r = 0,54). Oba wyniki wskazują na duże obciążenie jamy ustnej bakteriami S. mutans i korelowały dodatnio ze stężeniem amoniaku w ślinie (odpowiednio r = 0,41 dla testu CRT Bacteria®, r = 0,45 dla badania analizatorem). Odnotowano także istotne statystyczne korelacje między liczbą erytrocytów w ślinie a liczbą leukocytów (r = 0,57) oraz stężeniem białka w ślinie (r = 0,43).

Korelacje wyników badań śliny z parametrami klinicznymi stanu jamy ustnej przedstawia tabela 3. Średnia wartość GI u osób z wysokim lub średnim poziomem białka w ślinie wyniosła 1,08 ± 0,44, z niskim – 0,75 ± 0,64. PUWZ osób z wysokim poziomem bakterii S. mutans w teście CRT Bacteria® przyjęło średnią wartość 8,89 ± 3,98, z niskim – 5,06 ± 3,62. Wyniki oceny pH i zdolności buforowania kwasów nie były istotnie statystycznie skorelowane z ocenianymi parametrami klinicznymi. Nie odnotowano żadnych istotnych korelacji między wynikami badań śliny a obecnością i liczbą aktywnych plam próchnicowych. W porównaniu do osób z obecnością i bez aktywnych plam próchnicowych w teście Saliva Check Buffer® częściej jednak odnotowywano niższe pH śliny spoczynkowej i mniejsze zdolności buforowe śliny stymulowanej (ryc. 2). Różnice te nie były jednak istotne statystycznie. Zauważono także wyższe wartości GI u osób z odczynem kwaśnym śliny w porównaniu z odczynem prawidłowym i/lub umiarkowanie kwaśnym (0,74 ± 0,51 vs. 0,95 ± 0,73). Różnica ta nie jest jednak istotna statystycznie.

W teście Spotchem® u osób z aktywnymi plamami próchnicowymi wyższe były kwasowość śliny, poziom leukocytów, białek i amoniaku, aktywność metaboliczna bakterii S. mutans, a niższe zdolności buforowe (ryc. 3). W teście CRT Bacteria® częściej odnotowywano wysoką liczebność bakterii S. mutans i Lactobacillus spp. (ryc. 4). Zaobserwowane różnice nie były jednak istotne statystycznie.

Zauważono także istotne statystycznie korelacje między obecnością zapalenia dziąseł a OHI-S (r = 0,61) i API% (r = 0,52) oraz między wartością wskaźnika GI a wskaźnikami opisującymi stan higieny (r odpowiednio 0,57 i 0,48). Nie odnotowano korelacji statystycznie istotnych między stanem dziąseł i higieny jamy ustnej a obecnością próchnicy ubytkowej oraz wartościami PUWZ i PUWP.

Zależność między właściwościami śliny ocenianymi testami komercyjnymi a chorobą próchnicową jest dobrze udokumentowana w literaturze (5, 14-16). Niewystarczająca jest jednak wiedza o przydatności wykorzystania analizatora Spotchem®.

Prezentowane przez autorów badanie potwierdziło istnienie umiarkowanie silnej korelacji między wynikami oceny parametrów fizykochemicznych śliny przeprowadzonej testem Saliva Check Buffer® i analizatorem Spotchem® oraz nieco słabszą korelację wyników oceny obciążenia mikrobiologicznego jamy ustnej wykonaną testem CRT Bacteria® i analizatorem. Badaniami objęto niewielką grupę pacjentów, co utrudnia dokonanie statystycznej oceny zgodności wyników oceny śliny uzyskiwanych różnymi metodami. Dodatkowym utrudnieniem są różnice skali i kategorii oceny zastosowanych w poszczególnych testach. Podobnie trudne jest porównanie wyników dotyczących obciążenia mikrobiologicznego jamy ustnej. Analizator Spotchem® ocenia aktywność metaboliczną SM, wyodrębniając aktywność niską, średnią i wysoką, natomiast test CRT Bacteria® ocenia w sposób ilościowy liczebność kolonii bakterii S. mutans i Lactobacillus spp. Liczebność ta jest następnie subiektywnie oceniana przez badacza w dwóch kategoriach – powyżej oraz poniżej 10⁵ CFU/ml.

Analiza związków między ocenianymi parametrami fizykochemicznymi śliny a parametrami oceny klinicznej zdrowia jamy ustnej nie wykazała istotnych statystycznie korelacji. Zauważono jednak wyższe wartości pH śliny u osób bez aktywnych plam próchnicowych w każdym z wykonanych testów oraz wyższe wartości wskaźnika GI u osób z niską kwasowością śliny w teście Saliva Check Buffer®. Do podobnych wniosków doszli inni badacze. Animireddy i wsp. (14) nie zaobserwowali statystycznie istotnych różnic w wartości pH śliny według testu Buffer Saliva Check Kit® w dwóch grupach pacjentów pediatrycznych – z niewielką intensywnością próchnicy oraz próchnicą butelkową. Zanotowali jednak istotnie wyższe wartości pH śliny u pacjentów z wartością wskaźnika puwz = 0 niż u pacjentów z obecnymi ubytkami próchnicowymi. Podobne wyniki uzyskali inni badacze (15-19). Oceniając kwasowość śliny pH-metrem, zaobserwowali istotnie wyższe wartości pH u pacjentów wolnych od próchnicy w porównaniu z pacjentami z ECC (ang. early childhood caries). Prabhakar i wsp. (20) oraz Preethi i wsp. (21) korzystając z tej samej metody, zaobserwowali jedynie niewielką różnicę w wartości pH śliny pomiędzy grupami. Autorzy tłumaczą różnicę wskaźnika aktywności próchnicy u grup badanych obecnością innych czynników ryzyka choroby próchnicowej, które zdominowały inicjację procesu. W badaniach Piróg i wsp. (22) oceniających wpływ parametrów fizykochemicznych śliny na stan uzębienia, dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej u dzieci, nie stwierdzono istotnej zależności między pH śliny a próchnicą zębów stałych. Odnotowano natomiast ujemną, statystycznie istotną zależność między pH śliny spoczynkowej a występowaniem zapalenia dziąseł (r = -0,529), co potwierdza zaobserwowaną przez autorów zależność oraz wpływ zdolności buforowych śliny na intensywność próchnicy zębów stałych (22). Zwiększenie zdolności buforowej o jedną jednostkę powodowało średnio zmniejszenie PUWz/puwz o około 1,26 oraz zmniejszenie PUWp/puwp o 1,43. W prezentowanym przez autorów badaniu nie zauważono takich korelacji. Odnotowano jednak niższe zdolności buforowe śliny w obu ocenianych testach (Saliva Check Buffer®, Spotchem®) u pacjentów, u których obecne były aktywne plamy próchnicowe. Zbliżone wyniki, również bez istotności statystycznej, odnotowali Prabhakar i wsp. (20), Preethi i wsp. (21) oraz Malekipour i wsp. (23). Z kolei w badaniu Singh i wsp. (16) uzyskano istotnie statystycznie wyższą średnią zdolność buforową śliny u pacjentów bez aktywnych ognisk próchnicy w porównaniu do pacjentów z ubytkami próchnicowymi (10,92 vs. 7,46). Animireddy i wsp. (14) zauważyli istotnie wyższą pojemność buforową śliny u dzieci z wartością wskaźnika PUWp/puwp = 0 w porównaniu do PUWp/puwp ≤ 0. Także w badaniach Sakeenabi i Hiremath (24) niższej buforowości śliny towarzyszyły wyższe wartości wskaźników puwp, puwz, PUWp oraz PUWz. Badania Piróg i wsp. (22) również wykazały statystycznie istotny wpływ niższych właściwości buforujących śliny na wzrost wskaźnika PUWz/puwz oraz PUWp/puwp (20). W nieco inny sposób oceniana była buforowość śliny w badaniu przeprowadzonym przez Zabokova-Bilibilova i wsp. (6). Wyższe stężenie wodorowęglanów ślinowych uzyskiwano u pacjentów wolnych od próchnicy zębów.