Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2000, s. 39-40
Z praktyki lekarza rodzinnego
Mężczyzna 62-letni, Po upływie trzech tygodni od wykonanego zabiegu pacjent ponownie zaobserwował zwyżki temperatury, które, tak jak poprzednio, stopniowo narastały. Lekarz rodzinny skierował go do chirurga, podejrzewając powikłania pooperacyjne. Chirurg nie potwierdził tych podejrzeń, a w wykonanym kontrolnym USG jamy brzusznej nie stwierdzono żadnych zmian w loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym. W wykonanych równocześnie badaniach dodatkowych w morfologii krwi stwierdzono nieznaczną niedokrwistość, leukocytozę 20,0 G/l z niewielkim przesunięciem w lewo w obrazie odsetkowym krwinek białych, podwyższone wartości OB> 100. Pozostałe badania dodatkowe bez zmian.
Ponieważ lekarz rodzinny doszedł do wniosku, że w tej sytuacji wyczerpał swoje możliwości diagnostyczne i terapeutyczne skierował pacjenta do szpitala ze wstępnym rozpoznaniem podejrzenia posocznicy.
Wprawdzie w tym momencie kończy się rola lekarza rodzinnego, ale jak pokazują inne funkcjonowania tej specjalności zainteresowanie dalszymi losami pacjenta jest możliwe, a nawet wskazane, pozwolę sobie wobec tego przedstawić Jego dalszą historię chociażby z tego powodu, że rozwiązanie tego problemu było dość zaskakujące.
Diagnostyka prowadzona na oddziale wewnętrznym zmierzała w kierunku ustalenia przyczyny utrzymujących się stanów gorączkowych. Badaniem fizykalnym w chwili przyjęcia pacjenta do oddziału nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego poza obecnością blizny po cholecystektomii. Natomiast w wykonanych badaniach dodatkowych utrzymywały się zmiany stwierdzone ambulatoryjnie tzn. niewielka niedokrwistość niedobarwliwa, leukocytoza, trzycyfrowe OB. Wykonany odczyn Mantoux ujemny. Wykonane również kilkakrotnie badania bakteriologiczne krwi, moczu, żółci, plwociny nie wykazywały wzrostu bakterii. Powtórnie wykonane badanie USG jamy brzusznej potwierdziło poprzednie wyniki wykazując dodatkowo niewielkie powiększenie wątroby. Ze względu na dane z wywiadu powtórnie wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej i porównano je z ostatnim wykonanym przed zabiegiem operacyjnym stwierdzając zmiany naciekowe w szczytach obu płuc. Wykonano następnie zdjęcia warstwowe obu szczytów, w których stwierdzono „zmiany naciekowe ze zwapnieniami w szczytach płuca prawego i lewego. Zgrubienia opłucnej szczytowej po stronie lewej”. Porównując obraz radiologiczny obu szczytów płucnych stwierdzono progresję zmian naciekowych i tym samym ustalono rozpoznanie uczynnienia procesu swoistego (tbc) w płucach. Pacjent otrzymał leczenie przeciwprątkowe pod postacią terapii skojarzeniowej, a mianowicie: streptomycyny (SM), hydrazydu kwasu izonikotynowego (INH) i rifampicyny. Od czwartego dnia terapii obserwowano stopniowy spadek temperatury, która w 10 dniu leczenia uległa normalizacji. Pacjent został wypisany do domu z zadaniem kontynuacji leczenia w warunkach ambulatoryjnych pod kontrolą poradni przeciwgruźliczej w miejscu zamieszkania.
Komentując ten przypadek trzeba podkreślić, że wiodącym objawem były stany podgorączkowe i gorączkowe oraz objawy sugerujące kamicę żółciową. Tak więc pierwsze kroki diagnostyczne lekarza rodzinnego skierowane w tym kierunku były prawidłowe i zakończone ustaleniem rozpoznania kamicy żółciowej. Gorączka co prawda nie jest charakterystycznym objawem tego schorzenia, a raczej towarzyszy jego powikłaniom pod postacią zapalenia pęcherzyka żółciowego i/lub dróg żółciowych, a jej ustąpienie po zabiegu potwierdziłoby jednak jej źródło w pęcherzyku żółciowym. Powrót stanów gorączkowych po kilkutygodniowej przerwie wskazał na istnienie innej przyczyny. Początkowo kojarzono ten objaw z późnymi powikłaniami pooperacyjnymi, które jednakże wykluczono i rozpoczęto szerszą diagnostykę i poszukiwanie innych przyczyn obserwowanej gorączki. Wyeliminowanie infekcji bakteryjnej, w tym uogólnionej (podejrzewana posocznica), jako jej przyczyny skłoniło do poszukiwania innych źródeł. Istotnym śladem były dane z wywiadu mówiące o przebytym procesie swoistym, pomimo jak wykazywały badania ambulatoryjne, nieczynnego jego charakteru. Jednak w tym przypadku spotkaliśmy się z uczynnieniem procesu swoistego będącego do tej pory w stanie utajenia, chociaż nie można wykluczyć ponownego zakażenia.
Czynnikami usposabiającymi w tych przypadkach mogą być przebyte inne choroby (przede wszystkim infekcje wirusowe z następowym osłabieniem odporności, cukrzyca, AIDS), przewlekłe stosowanie leków sterydowych, ale i podeszły wiek pacjenta, niedożywienie, alkoholizm.
Nie zapominajmy o gruźlicy płuc szczególnie u ludzi w podeszłym wieku, u których symptomatologia tego schorzenia może być całkowicie nietypowa, a którym warunki socjalne nie zawsze pozwalają na dostatnie życie.
Medycyna Rodzinna 2/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna