Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2018, s. 169-176 | DOI: 10.25121/MR.2018.21.2.169
Grzegorz Król
Bariery w wykorzystaniu nikotyny jako narzędzia redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu
Barriers in the use of nicotine as a tobacco harm reduction tool
Katedra Psychologii i Socjologii Zarządzania, Wydział Zarządzania, Uniwersytet Warszawski
Streszczenie
Postęp w nauce i technice na początku XXI wieku wymusił zmianę w sposobie myślenia o nikotynie, a także umożliwił analizę szkodliwości różnych rodzajów produktów dostarczających nikotynę – co stanowi niezbędny krok do określenia kontinuum szkodliwości produktów tytoniowych. Dostępność produktów o silnie zróżnicowanej szkodliwości umożliwia podejmowanie względem osób palących papierosy pełnego spektrum oddziaływań, zarówno zmierzających do całkowitego rzucenia palenia, ale także opartych na idei redukcji szkód, tj. ochronie osób trzecich przed szkodliwością dymu tytoniowego oraz minimalizacji ryzyka dla osób, które nie potrafią całkowicie zrezygnować z używania nikotyny. Te ostatnie oddziaływania są powstrzymywane przez szereg barier: (a) stereotypy dotyczące szkodliwości e-papierosów, (b) niedoskonałości legislacji i regulacji rynkowej, (c) brak zaufania i dialogu pomiędzy kluczowymi grupami wpływającymi na kształt rynku produktów nikotynowych oraz (d) niewykorzystany potencjał motywacji finansowej użytkowników wyrobów tytoniowych.
W XXI wieku przedwczesną śmierć z powodu chorób związanych z paleniem papierosów może ponieść miliard osób. Aby do tego nie dopuścić, niezbędne jest zniesienie wyżej wymienionych barier oraz wykorzystanie pełnego spektrum najnowszych wyników badań nad nikotyną i produktami nikotynowymi o obniżonej szkodliwości, a także wszelkich dostępnych oddziaływań, z uwzględnieniem technik redukcji szkód.
Summary
At the beginning of the 21st century the scientific and technological advancement forced a change in the way of thinking about nicotine; it also enabled the harmfulness of various types of nicotine delivery products to be analysed, which constitutes an essential step towards the determination of the continuum of risk of tobacco products. The availability of products with various levels of harmfulness enables one to take a complete set of actions towards smokers which include both those aiming at complete smoking cessation and those based on the idea of harm reduction, i.e. the protection of third parties from the harmful effects of tobacco smoke and risk minimisation for individuals who are not able to quit nicotine completely. Harm reduction actions are hampered by a number of barriers: (a) stereotypes regarding the harmfulness of e-cigarettes, (b) imperfect legislation and market regulation, (c) lack of trust and dialogue between the key groups which influence the nicotine products market and (d) unused potential of financial motivation in tobacco users.
In the 21st century one billion people can die prematurely as a result of smoking-related diseases. In order to prevent this, it is essential to remove the barriers mentioned above, take advantage of the complete spectrum of the latest research on nicotine and reduced-risk nicotine products and take all available measures, including harm reduction techniques.
Słowa kluczowe: tytoń,
Wstęp
W końcówce drugiej dekady XXI wieku stan nauki, techniki oraz świadomości społecznej i dyskursu w obszarze zdrowia publicznego, dotyczącego nikotyny i szkodliwości palenia tytoniu, jest zupełnie różny od tego z końcówki XX wieku. Prognozy z wcześniejszego okresu sugerowały, iż w perspektywie roku 2030 możliwe będzie całkowite wyeliminowanie „epidemii palenia”, pomimo iż w latach 90. dostępne były głównie rozwiązania legislacyjne (zakaz palenia) oraz propagandowe, a alternatywne produkty tytoniowe dostępne na rynku były ograniczone do gum i plastrów nikotynowych. W roku 2018 nie ma już wątpliwości co do tego, że świat nie będzie wolny od tytoniu w roku 2030. Niektóre kraje skandynawskie liczą na osiągnięcie takiego wyniku albo w rezultacie działań legislacyjnych (całkowity zakaz palenia w Finlandii planowany na rok 2030), albo popularyzacji bezpiecznych produktów nikotynowych, jak snus (Norwegia, Szwecja) (1, 2). Równocześnie, wynalezienie i spopularyzowanie e-papierosa przez chińskiego chemika Hon Lika w latach 2001-2003 było początkiem rewolucji technologicznej, która dramatycznie rozszerzyła dostępność alternatywnych, bezpieczniejszych produktów nikotynowych i zaowocowała eksplozją rozwiązań inicjowanych nie przez legislatorów czy też przemysł, ale przez konsumentów szukających bezpieczniejszych sposobów korzystania z nikotyny (3). Prawdopodobnie właśnie „oddolny” charakter szybko postępujących zmian sprawił, że międzynarodowe organizacje, jak WHO, ale także rządy oraz przemysł farmaceutyczny i tytoniowy z ogromną trudnością nadążają za tempem zmian, w efekcie hamując potencjał prozdrowotny, jaki tkwi w produktach nikotynowych o obniżonej szkodliwości.
Kontinuum ryzyka
Organizacje zajmujące się zdrowiem publicznym, regulacjami prawnymi w tej dziedzinie pod naciskiem badaczy oraz użytkowników nowoczesnych produktów nikotynowych o obniżonym ryzyku (ang. reduced risk nicotine products – RRNP) zaczynają publicznie przyznawać, że największe szkody związane z produktami tytoniowymi nie są powodowane przez nikotynę jako substancję chemiczną, ale przez szkodliwe związki chemiczne wydzielane w procesie spalania tytoniu. Nowoczesne, oparte na rezultatach badań naukowych podejście mówi o „kontinuum ryzyka”, wskazując na to, że chociaż praktycznie każdy produkt zawierający nikotynę obecnie dostępny na rynku może być w jakimś stopniu szkodliwy, konieczne jest precyzyjne określenie wielkości tego ryzyka. Na przykład Public Health England (PHE) w swoich raportach z 2015 roku i aktualizacji z 2018 roku wskazuje na mniejszą o 95% szkodliwość e-papierosów w porównaniu z papierosami klasycznymi (4, 5). Niższą szkodliwość e-papierosów zaakceptowała także Amerykańska Akademia Nauk (NAS) w raporcie pt. „Konsekwencje e-papierosów dla zdrowia publicznego” z 2018 roku (6). Takie podejście ze strony kluczowych instytucji w UK i USA przyczynia się do stopniowej zmiany dynamiki dyskusji nad problemem negatywnych konsekwencji uzależnienia od nikotyny, wskazując na konieczność wyraźnego rozdzielenia efektów palenia papierosów (w szczególności związków toksycznych będących wynikiem procesu spalania tytoniu) od efektów nikotyny jako substancji chemicznej, która może być dostarczana na wiele sposobów bezpieczniejszych niż spalanie tytoniu.
Jednym z ważnych zadań, jakie stoją obecnie przed społecznością akademicką i medyczną w zakresie badań nad nikotyną, jest precyzyjna kwantyfikacja szkodliwości poszczególnych produktów. Dopiero wtedy, gdy dostępne będą precyzyjne, ilościowe wskaźniki szkodliwości poszczególnych typów produktów, możliwy jest rzetelny, oparty na danych postęp w dialogu pomiędzy naukowcami, konsumentami oraz decydentami i prawodawcami.
Szkodliwe stereotypy
Postęp w badaniach dotyczących szkodliwości e-pa-pierosów i papierosów bezdymnych (heat-not-burn) wydaje się być odizolowany od społecznego spostrzegania szkodliwości tych produktów. Dlatego postępowi w nauce od pewnego czasu towarzyszą działania organizacji konsumenckich oraz popularyzatorów nauki, skierowane na wyeliminowanie stereotypowych, błędnych opinii sugerujących, iż produkty RRNP, np. e-papierosy, są bardziej szkodliwe niż tradycyjne papierosy. W badaniach przeprowadzonych w Norwegii wykazano, iż w porównaniu z klasycznymi papierosami (100% relatywnej szkodliwości) snus jest spostrzegany jako szkodliwy w 78-88%, a e-pa-pierosy jako szkodliwe w 57-75% (7, 8).
Rozwój idei redukcji szkód związanych z używaniem tytoniu w krajach mniej rozwiniętych napotyka na dodatkową barierę, jaką jest brak ekspertów i autorytetów naukowych, które mogłyby przeciwstawić się dyktatowi organizacji międzynarodowych czy lobbystów przemysłu tytoniowego. Wielokrotnie w ostatnich latach lokalni „pseudoeksperci” prezentowali sprzeczne z wynikami badań, błędne opinie o identycznej szkodliwości palenia papierosów i korzystania z e-papierosów. Tym większą wagę ma docieranie z obiektywnymi informacjami, wynikami badań, do obszarów i grup obciążonych największym ryzykiem i uświadamianie, iż nikotyna – czysty związek chemiczny – jeżeli jest dostarczana w formie bezpiecznej, niezwiązanej z rakotwórczym dymem i substancjami smolistymi, nie powinna być utożsamiana z papierosami i stygmatyzowana jako wysoce szkodliwy produkt tytoniowy.
Legislacja i regulacja rynku
Błyskawiczna, napędzana oddolnymi inicjatywami małych, prężnych firm, ekspansja produktów nikotynowych o obniżonej szkodliwości (np. e-papierosy, papierosy bezdymne, snus) wymaga szybkiego reagowania ze strony instytucji regulacji rynku, w celu określenia klarownych ścieżek wprowadzania bezpiecznych dla użytkownika produktów na rynek, na którym zainteresowanie takimi produktami jest ogromne. W samych Stanach Zjednoczonych ponad 20 milionów palaczy wyraża aktywne zainteresowanie nowymi produktami o obniżonej szkodliwości.
Użytkownicy RRNP starają się wywierać coraz większy nacisk na producentów, wskazując, że nie istnieje jedno uniwersalne rozwiązanie – jeden produkt, który mógłby zaspokoić zróżnicowane potrzeby wielomilionowej rzeszy konsumentów. Organizacje zrzeszające konsumentów oraz organizacje-parasole łączące indywidualne, krajowe stowarzyszenia w globalną sieć o dużo większym potencjale działania (np. International Network of Nicotine Consumer Organisations – INNCO) dążą do uzyskania prawa głosu na forach międzynarodowych, w tym na spotkaniach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), gdzie podejmowane są najważniejsze decyzje wpływające na regulacje prawne produktów RRNP (9).
Standardy jakości produktów są kluczowe zarówno dla producentów, jak i dla konsumentów. Legislatorzy powinni zadbać o standardy wymaganego minimum jakości, jednak równocześnie niezrozumiałe jest utrzymywanie zakazu wprowadzania do obrotu skandynawskiego produktu snusu, który, w przeciwieństwie do np. e-papierosów, posiada historię kilkudziesięciu lat badań, w tym wiele badań klinicznych na ludziach, potwierdzających jego znikomą szkodliwość w porównaniu z papierosami (10).
W ostatnich miesiącach na forum dyskusji w Europie wrócił temat snusu, który za wyjątkiem Szwecji nie jest dopuszczony do obrotu w Unii Europejskiej. Saszetki snusu są popularnym i znacznie mniej szkodliwym od papierosów produktem tytoniowym, a także skutecznym środkiem redukcji szkód, który pomógł tysiącom osób w Szwecji i Norwegii zmniejszyć ryzyko związane z chorobami wywołanymi paleniem tytoniu. W rezultacie Szwecja i Norwegia mają najniższy wskaźnik raka płuca w Europie (11). Europejski Trybunał Sprawiedliwości debatował nad tym problemem na początku 2018 roku w ramach sprawy zgłoszonej w 2017 roku przez Swedish Match oraz wspieranej przez New Nicotine Alliance UK (NNA UK) (12). NNA UK argumentuje, że zakaz jest szkodliwy dla zdrowia i że palacze w Wielkiej Brytanii i Unii Europejskiej zasługują na lepszą dostępność bezpiecznych produktów nikotynowych poprzez usunięcie zakazu dotyczącego snusu.
Zaufanie i dialog
Czy można mówić o nowym myśleniu o nikotynie, bez nowego myślenia o przemyśle tytoniowym? Barierą w rozwijaniu wielostronnego dialogu jest problem zaufania, ponieważ przemysł tytoniowy w drugiej połowie XX wieku wielokrotnie pokazywał, że nie można mu ufać – kłamstwa opowiadane przez szefów koncernów tytoniowych, np. w 1994 roku przed Senatem USA, do dnia dzisiejszego wywołują emocje w kontekście zaufania do wyników badań publikowanych przez przemysł tytoniowy (13, 14). Równocześnie warto pamiętać, że nie tylko w kontekście tytoniu w grę wchodzi problem lobbingu i ryzyka wprowadzania opinii publicznej w błąd – dotyczy on każdej dużej gałęzi przemysłu, w której gra toczy się o miliardowe zyski. Dlatego powstały instytucje, których rolą jest swoisty arbitraż w starciu przemysłu z konsumentami, np. FDA w USA (15).
Wydaje się więc, że przy pełnym wsparciu silnych mechanizmów kontrolnych, takich jak te zapewniane przez FDA, warto zmienić postawę całkowitego ignorowania działań i głosu przemysłu tytoniowego oraz producentów e-papierosów i zacząć brać – bardzo ostrożnie – pod uwagę ostatnie działania przemysłu, niektóre tak zaskakujące jak deklaracja firmy Philip Morris ze stycznia 2018 roku dotycząca zamiaru całkowitego zaprzestania sprzedaży tradycyjnych papierosów w Wielkiej Brytanii na rzecz produktów o zmniejszonej szkodliwości (16). Trudno pozostawić bez refleksji fakt, iż w chwili obecnej większość dużych koncernów tytoniowych przeznacza miliardy dolarów na rozwój e-papierosów oraz zaawansowane badania kliniczne nad ich szkodliwością. Przyjmowanie założenia, że wszystkie te badania są stronnicze i bezwartościowe, jest równoważne z marnotrawieniem wysiłku nie tylko wielu badaczy, ale także osób badanych biorących udział w ściśle kontrolowanych badaniach klinicznych. Tak długo, jak autorzy udostępniają nie tylko końcowe wnioski i interpretacje badań, ale także pełną metodologię oraz surowe, kompletne wyniki, umożliwiające zarówno replikację badań, jak i reanalizę danych, warto wykorzystać także te dane w budowaniu bazy wiedzy o relatywnej szkodliwości różnych produktów oraz w konstruowaniu kontinuum szkodliwości nowoczesnych produktów nikotynowych.
W chwili obecnej fakty i dowody naukowe nie wiodą prymu w dyskusji naukowej dotyczącej nikotyny i szkodliwości palenia – tę rolę pełnią zbyt często emocje i uprzedzenia (17). W dyskursie publicznym można zaobserwować moralizatorskie podejście, w którym zaufanie do autorytetów jest wykorzystywane przez naukowców, polityków czy lobbystów do osiągania własnych celów. Aby umożliwić postęp w tak ważnej, ale też nowatorskiej dziedzinie jak redukcja szkód związanych z tytoniem, należy odsunąć na bok argumenty oparte na zaufaniu do autorytetu (siłę wpływu nieuzasadnionego autorytetu pokazuje w dramatyczny sposób klasyczny eksperyment Milgrama, w którym osoby badane na polecenie anonimowego autorytetu raziły prądem inną osobę, pomimo iż ta błagała o zaprzestanie bolesnego badania) (18). Zamiast tego, dyskusja powinna opierać się wyłącznie na danych i analizach dostarczanych przez weryfikowalne badania naukowe.
Międzynarodowe organizacje, jak WHO, w obszarze walki z paleniem zbyt często stosują politykę zakazów, zamiast otwierać się na dialog z naukowcami i szansę, jaką niesie redukcja szkód. WHO wydaje się nie słuchać głosów naukowców zajmujących się redukcją szkód związanych z tytoniem, uparcie koncentrując się na programach dążących do „świata wolnego od tytoniu”, co jest równie chwalebnym jak nierealnym do osiągnięcia w perspektywie kilkudziesięciu lat celem. WHO jest w pełni świadome potencjału ochrony życia i zdrowia wynikającego z zalet natychmiastowego zaprzestania używania papierosów – w najnowszym raporcie z 2017 roku na temat epidemii tytoniowej wskazuje, iż z powodu chorób związanych z używaniem tytoniu co roku umiera ponad 7 milionów osób, a biorąc pod uwagę powiększającą się populację świata, w XXI wieku może umrzeć z tego powodu miliard osób (19). Przykład krajów skandynawskich, gdzie od wielu lat dostępne są produkty, takie jak snus, nie pozostawia żadnych wątpliwości co do związku dostępności produktów RRNP z wyjątkowo niskim odsetkiem użytkowników klasycznych papierosów oraz ze zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności związanej z paleniem.
Takie podejście WHO jest ogromnie groźne szczególnie w takich rejonach świata, jak Afryka czy Azja Południowo-Wschodnia, gdzie WHO stanowi ogromny autorytet zarówno dla rządów, jak i dla jednostek (badaczy, polityków, aktywistów) (20).
Motywacja do zmiany
Wobec osób palących papierosy warto korzystać z pełnego spektrum dostępnych oddziaływań, nie tylko zmierzających do całkowitego rzucenia palenia, ale także opartych na idei redukcji szkód, a więc ochronie osób trzecich przed szkodliwością dymu tytoniowego oraz minimalizacji ryzyka dla osób, które nie potrafią całkowicie zrezygnować z używania nikotyny. W tej ostatniej grupie, jedną z najczęściej deklarowanych motywacji do przejścia na produkty RRNP, np. e-papierosy, jest oszczędność pieniędzy, a nie – jak mogłoby się wydawać – dbałość o własne zdrowie. Dlatego polityka dążąca do zwiększania wysokości podatków na produkty RRNP jest kontrproduktywna – zniechęca palaczy do przechodzenia na produkty bezpieczniejsze, jeżeli nie są one znacząco tańsze od papierosów, a przez to bardziej opłacalne dla użytkowników (21).
Najskuteczniejszym sposobem rozwijania perspektywy redukcji szkód jest kompleksowe podejście do problemu, uwzględniające: (a) zróżnicowane opodatkowanie produktów nikotynowych w zależności od ich poziomu szkodliwości, (b) uproszczenie i doprecyzowanie ścieżek wprowadzania nowych produktów nikotynowych na rynek oraz (c) eliminację ignorancji społecznej i błędnego, stereotypowego myślenia o szkodliwości produktów typu e-papierosy lub snus.
Podsumowanie: zmiana myślenia o nikotynie
Ludzie sięgali po nikotynę w Ameryce od tysięcy lat, a w Europie od XV wieku, kiedy sprowadził ją Krzysztof Kolumb, ze względu na jej wyjątkowe własności neurostymulacyjne. Obecnie, na początku XXI wieku dysponujemy unikalnymi możliwościami dostarczania nikotyny osobom uzależnionym w formie radykalnie bezpieczniejszej niż przez spalanie tytoniu i należy to wykorzystać do maksimum, z korzyścią dla zdrowia publicznego i dla wszystkich osób do tej pory narażonych na choroby związane z paleniem papierosów.
Nikotyna jest zwykle stosowana dla przyjemności, ale równocześnie może powodować uzależnienie (ang. dependency) albo prowadzić do nałogu (ang. addiction). Ważne jest rozróżnienie tych dwóch pojęć. Eksperci, np. Konstantinos Farsalinos, podkreślają, iż z perspektywy zdrowia publicznego to drugie zjawisko – związane ze znaczącym ryzykiem dla zdrowia jednostki – powinno być redukowane i eliminowane (22). W przypadku nikotyny tym, co determinuje, czy mamy do czynienia z uzależnieniem, czy też ze szkodliwym nałogiem, jest sposób dostarczania nikotyny (spalanie tytoniu vs. wapowanie, żucie gum tytoniowych itp.), ale także stosowane domieszki, dawka oraz charakterystyka przyswajania danej formy nikotyny.
Opodatkowanie nikotyny, podobnie jak alkoholu i paliwa, stanowi dla większości rządów znaczące źródło dochodu, co zdecydowanie utrudnia debatę i działania zmierzające do niedopuszczenia, aby z powodu palenia papierosów w XXI wieku przedwczesną śmierć poniosło miliard osób. Biorąc pod uwagę, iż konsumenci kierują się kryterium kosztów przy wyborze typu produktów nikotynowych, legislatorzy powinni dążyć do stanu, w którym opodatkowanie tytoniu i nikotyny jest bezpośrednio uzależnione od szkodliwości produktu. Aby to osiągnąć, konieczne jest uzgodnienie omawianego wyżej kontinuum szkodliwości produktów nikotynowych, ale także doprecyzowanie języka, jakim posługują się zainteresowane grupy: konsumenci, producenci, legislatorzy oraz badacze. Nieprecyzyjne sformułowania mogą prowadzić do niechcianych efektów ubocznych, na co wskazywał np. Scott Balin w trakcie jednego ze spotkań z cyklu „Morven Dialogues” (23).
Legislatorzy oraz międzynarodowe organizacje (np. WHO) powinni w jak największym stopniu brać pod uwagę aspekt praw człowieka. Ramowa konwencja Światowej Organizacji Zdrowia o ograniczeniu użycia tytoniu (FCTC) wymaga od krajów-sygnatariuszy wdrożenia środków kontroli i ograniczenia używania tytoniu. Wdrażane narzędzia powinny uwzględniać obszar redukcji szkód, a nie tylko podejście abstynencyjne – a więc coś, co w obszarze uzależnienia od substancji psychoaktywnych jest powszechnie akceptowane od ponad dwóch dekad prawie na całym świecie.
Piśmiennictwo
1. Naumov D: Finland is set to become the first country to eradicate smokers [Internet]. Business Insider Nordic; https://nordic.businessinsider.com/finland-has-committed-to-eradicating-smokers--killing-yourself-with-cigarettes-is-now-insanely-inconvenient-and-expensive-2017-1/ (data dostępu: 18.06.2018).
2. Lund I, Lund K: How Has the Availability of Snus Influenced Cigarette Smoking in Norway? International Journal of Environmental Research and Public Health 2014; 11(11): 11705-11717.
3. Wikipedia contributors: Hon Lik – Wikipedia, The Free Encyclopedia [Internet], 2018; https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Hon_Lik&oldid=841955941.
4. McNeill A, Brose LS, Calder R et al.: Public Health England. E-cigarettes: an evidence 31. update A report commissioned by Public Health England. London 2015.
5. McNeill A, Brose LS, Calder R et al.: Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco 32. products 2018. A report commissioned by Public Health England. London 2018.
6. Committee on the Review of the Health Effects of Electronic Nicotine Delivery Systems, Board on Population Health and Public Health Practice, Health and Medicine Division, National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public Health Consequences of E-Cigarettes [Internet]. Stratton K, Kwan LY, Eaton DL (eds.). National Academies Press, Washington, D.C. 2018. https://www.nap.edu/catalog/24952.
7. Lund M, Lund KE, Halkjelsvik T: Contrasting smokers’ and snus users’ perceptions of personal tobacco behavior in Norway. Nicotine Tob Res 2014; 16(12): 1577-1585.
8. Scheffels J, Lund I: Cute as candy: a qualitative study of perceptions of snus branding and package design among youth in Norway. BMJ Open 2017; 7(4): e012837.
9. INNCO Documents [Internet]. International Network of Nicotine Consumer Organisations; https://innco.org/published-documents/innco-documents.
10. Daniel Roth H, Roth AB, Liu X: Health Risks of Smoking Compared to Swedish Snus. Inhalation Toxicology 2005; 17(13): 741-748.
11. Lee PN: The Epidemiology of Tobacco and Lung Cancer: Some Conclusions from a Lifetime of Research. [In:] Adonis M (ed.): A Global Scientific Vision – Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lung Cancer [Internet]. InTech; http://www.intechopen.com/books/a-global-scientific-vision-prevention-diagnosis-and-treatment-of-lung-cancer/the-epidemiology-of-tobacco-and-lung-cancer-some-conclusions-from-a-lifetime-of-research.
12. The Snus Case Timeline [Internet]. New Nicotine Alliance UK; https://nnalliance.org/the-snus-case-timeline.
13. Hilts P: Tobacco Chiefs Say Cigarettes Aren’t Addictive [Internet]. New York Times. 1994; https://www.nytimes.com/1994/04/15/us/tobacco-chiefs-say-cigarettes-aren-t-addictive.html.
14. Tobacco Company CEOs Testify Before Congress [Internet]; https://www.youtube.com/watch?v=e_ZDQKq2F08 (data dostępu: 18.06.2018).
15. Food and Drug Administration: Harmful and potentially Harmful Constituents in Tobacco Products and Tobacco Smoke; Established List. Federal Register 2012.
16. Hoggan K: Philip Morris places anti-smoking advertisement in papers [Internet]. BBC Business News, 2018; https://www.bbc.com/news/business-42539142.
17. How to feel and think about nicotine and those who use it. [Internet]. 5th Global Forum on Nicotine, Warsaw 2018; https://youtu.be/TXuOxzv4ohI.
18. Obedience to Authority: Current Perspectives on the Milgram Paradigm. Routledge 1999.
19. World Health Organization, Bloomberg Philanthropies. WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: monitoring tobacco use and prevention policies 2017.
20. Letlape K: Rethinking Nicotine: Panel dyskusyjny: Where to next? 5th Global Forum on Nicotine, Warszawa 16 czerwca 2018.
21. Differential Taxes for Differential Risks – Toward Reduced Harm from Nicotine-Yielding Products. N Engl J Med 2015; 373: 594-597.
22. Farsalinos K: Electronic cigarettes: an aid in smoking cessation, or a new health hazard? Ther Adv Respir Dis 2018; 12:175346581774496.
23. Institute for Environmental Negotiation, University of Virginia. The Changing Environment of Tobacco, Nicotine and Alternative Product Regulation: Developing a More Coherent and Rational Approach, 2012: 12-16; https://ien.virginia.edu/sites/ien.virginia.edu/files/Tobacco%20Report%20Revised_FINAL.pdf.
otrzymano: 2018-05-10
zaakceptowano do druku: 2018-05-31

Adres do korespondencji:
Grzegorz Król
Katedra Psychologii i Socjologii Zarządzania Wydział Zarządzania Uniwersytet Warszawski
ul. Szturmowa 1/3, 02-678 Warszawa
tel.: +48 501-188-768
grzegorz.krol@uw.edu.pl

Medycyna Rodzinna 2/2018
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Pozostałe artykuły z numeru 2/2018: