Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2000, s. 37-39
Piotr Korczyński, Tadeusz Przybyłowski, Ewa Rzadkiewicz, Piotr Bielicki, Katarzyna Broczek, Wacław Droszcz, Ryszarda Chazan
Analiza naboru chorych do poradni zaburzeń oddychania w czasie snu - w latach 1992-1997
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii SPCSK Banacha 1a, Warszawa
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan
Wstęp
Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) jako zespół chorobowy jeszcze nie istnieje w oficjalnym spisie chorób, nie przyporządkowano mu też żadnego numeru statystycznego.
W 1955 Weil (1) opisał 2 chorych z otyłością i poliglobulią, u których redukcja masy ciała doprowadziła do normalizacji hematokrytu. Kolejnych opisów "zespołu Pickwicka" dostarczyli Burwell i wsp. (2)  Gastaut i wsp. (3) dołączyli do opisu przypadku zapis poligraficzny z uwzględnieniem EEG, EOG, EMG, przepływu powietrza oraz ruchów oddechowych. Pierwsze doniesienia naukowe na temat diagnozowania i leczenia OBPS pojawiły się pod koniec lat siedemdziesiątych (4).
Jak dotąd brak jest dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących Polski, natomiast szacuje się, że w kraju choruje około 100 tys. osób. Według innych opracowań OBPS występuje u od 0,7% do 9% (5, 6) dorosłej populacji. Udowodniono już, że chorzy nie leczeni mają zwiększone ryzyko zapadalności na nadciśnienie tętnicze (7, 8), udary (9) oraz zaburzenia rytmu serca (10, 11, 12, 13). Osoby te są stale zmęczone w ciągu dnia, zasypiają bezwiednie podczas wykonywania różnych czynności a z powodu nadmiernej senności oraz uczucia ciągłego zmęczenia(14)  częściej niż inni są sprawcami wypadków komunikacyjnych (15, 16).
W Klinice Pneumonologii badania i pierwsze próby leczenia OBPS rozpoczęto w 1990 roku. Problematyka zaburzeń oddychania podczas snu znalazła się w programie zajęć dla studentów Warszawskiej Akademii Medycznej w 1991 roku. Od tego czasu każda grupa studentów odbywa zajęcia praktyczne i teoretyczne w Pracowni Polisomnografii.
Zespól Kliniki Pneumonologii prowadzi również działalność mającą na celu popularyzację tego tematu w środkach masowego przekazu. Efektem tego jest szereg artykułów w popularnych czasopismach, kilka programów telewizyjnych, krótki film szkoleniowy oraz opracowana specjalnie dla chorych książeczka pt. "O chrapaniu i bezdechach"(17).
CEL PRACY
Celem pracy była ocena naboru chorych do Poradni Zaburzeń Oddychania Podczas Snu na przestrzeni ostatnich sześciu lat. Najbardziej interesowała autorów odpowiedź na pytanie: Skąd chory uzyskał pierwszą informację na temat działalności Pracowni oraz czy na przestrzeni ostatnich lat uległ zmianie odsetek chorych kierowanych przez lekarzy.
METODYKA
W analizie posłużono się danymi z ankiet wypełnianych przez chorych podczas pierwszej wizyty w Poradni. W opracowaniu wykorzystano informacje zebrane w okresie od stycznia 1992 roku do grudnia 1997. Ankieta zawiera pytania dotyczące wieku, wagi wzrostu, wykształcenie, miejsce zamieszkania oraz podstawowych dolegliwości i objawów związanych z OBPS. Lekarz podczas pierwszej wizyty chorego wprowadza informację na temat drogi skierowania chorego do Poradni. Do końca 1997 od chorych przyjmowanych w Poradni nie wymagano skierowań od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Analizując rozkład wskaźnika masy ciała (Body Mass Index - BMI) przyjęto następujące zakresy(18): wartości prawidłowe od 20 do 24,9 kg/m2, nadwaga 25-29-9 kg/m2, otyłość 30-40 kg/m2 i znacznego stopnia otyłość powyżej 40 kg/m2.
Dane opracowano przy użyciu programu Statistica for Windows. Przeprowadzono obserwację cech mierzalnych(19); i jakościowych. Do oceny rozkładu cech jakościowych wykorzystano test zgodności chi-kwadrat(18). Za wartość znamienną statystycznie przyjęto p<0,05.
WYNIKI
Badana grupa to 1604 osób: 1333 (83,1%) mężczyzn oraz 271 (16,9%) kobiet. Podstawowe dane antropometryczne dla całej grupy przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Podstawowe dane antropometryczne
 Wartość średniaOdchylenie standardowe
Wiek49,0 lat±11,0
Waga 92,2 kg±19,5
Wzrost173,2 cm±8,5
BMI30,6 kg/m2±6,1

Analizując rozkład wieku chorych zgłaszających się do Poradni zaobserwowano, że większość (1233 - 77%) to osoby w wieku 30-60 lat, chorych poniżej 30 roku życia zgłosiło się 62 (3,8%) natomiast w wieku powyżej 60 lat 307 (19,2%).
W badanej populacji dominują chorzy z nadwagą: 509 (36%) i otyłością: 580 (41%). Rozkład BMI w całej grupie chorych przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Rozkład poszczególnych zakresów dla BMI
 Zakresy BMILiczba chorych%
Wartość prawidłowa< 24,922115,64
Nadwaga25-29,950936,02
Otyłość30-4058041,05
Znacznego stopnia otyłość401037,29

W następnym etapie dokonano porównania zmiany liczebności w grupach zamieszkujących Warszawę i najbliższe okolice oraz pozostałe regiony Polski. W kolejnych latach przeważają liczebnie mieszkańcy Warszawy. W latach 92-97 obserwowano wahania odsetka chorych spoza Warszawy od 26 do 44%. Jednak znamiennie różnią się tylko wartości z lat 94-95 i 96-97. Rycina 1 zawiera zestawienie danych z poszczególnych lat.
Analizie statystycznej poddano również wykształcenie badanych, które podzielono na trzy grupy: zawodowe; średnie i wyższe. Na przestrzeni ostatnich lat wśród chorych z podejrzeniem OBPS od 34 do 51% to osoby z wyższym wykształceniem.
Ryc. 1. Liczba osób kierowanych do Przychodni z i spoza Warszawy w poszczególnych latach.
Statystycznie znamienne są różnice pomiędzy latami 1992,1993; 1994,1995; 1996,1997. Między rokiem 92 i 97 obserwuje się znaczny wzrost liczby rekrutowanych osób. Jednakże wzrost ten jest proporcjonalny we wszystkich grupach wykształcenia i nie wykazuje znamienności statystycznej.
Najbardziej interesująca okazała się jednak analiza drogi naboru do przychodni. W 1992 roku 56% chorych było skierowanych przez lekarzy różnych specjalności, w 1997 roku odsetek ten wzrósł nieznamiennie do prawie 64%. Porównując jednak kolejne lata ze sobą obserwuje się statystycznie istotne zmiany w sposobie kierowania do przychodni (ryc. 2).
Ryc. 2. Liczba osób kierowanych przez lekarzy w poszczególnych latach rekrutacji.
Omówienie
Analizując rozkład takich cech jak miejsce zamieszkania czy sposób uzyskania informacji o istnieniu Przychodni należałoby niewątpliwie uwzględnić działalność innych ośrodków zajmujących się zaburzeniami oddychania podczas snu. Niestety, autorzy nie dysponują takimi informacjami i, co za tym idzie, nie jest możliwe przeprowadzenie analizy porównawczej. Na podstawie przekazów ustnych (krajowe konferencje i zjazdy naukowe), prowadzonej działalności popularyzacyjnej oraz posiadanego wyposażenia można domniemywać, że w latach 90-97 większość chorych z podejrzeniem OBPS badana była w Warszawie. W tym okresie największe możliwości prowadzenia badań diagnostycznych posiadały pracownie Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc oraz Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Pneumonologii.
W okresie sześcioletniej obserwacji 43,5% chorych zostało skierowanych z podejrzeniem OBPS do Przychodni przez lekarzy. To, że ponad połowa chorych o swoich dolegliwościach dowiedziała się z ogólnodostępnych mediów spowodowane jest prawdopodobnie niedocenianiem przez lekarzy wagi problemu oraz lekceważeniem objawów choroby. W 1997 roku ponad 60% chorych trafiło po uprzednim skierowaniu przez lekarza, jednakże w porównaniu z rokiem 1992 wzrost jest nieistotny statystycznie. W latach 1995 i 1996 jedynie 40% chorych miało skierowania od lekarzy. Ta różnica w rozkładzie statystycznym jest prawdopodobnie przypadkowa, być może ma tutaj znaczenie akcja popularyzująca problem OBPS w mediach. W latach największej akcji "promocyjnej" obserwowano duży wzrost liczby osób bez skierowań od lekarzy, jednocześnie zwiększyła się liczba chorych spoza Warszawy.
Działalność popularyzacyjna przyczyniła się do większego zainteresowania problematyką zaburzeń oddychania w czasie snu wśród osób z wyższym wykształceniem. Wydaje się, że można to tłumaczyć większą troską o własne zdrowie w tej grupie społecznej.
Interesujący wydał się fakt niewielkiego udziału odsetkowego (19%) osób powyżej 60. roku życia. Możliwe, że jest to wynik historii naturalnej nie leczonego OBPS20 . He i wsp. już w 1988 wykazali zwiększoną śmiertelność chorych nie leczonych w wieku powyżej 50 lat i wartościach AI (apnea index)>20.
Autorzy opracowania szacują, że w przyszłości liczba chorych kierowana przez lekarzy będzie oscylować wokół dotychczasowych wartości. Niewątpliwie, rozpowszechnianie problematyki związanej z OBPS w mediach zwiększy możliwość dotarcia do większej ilości chorych.
Wnioski
Typowy chory z OBPS to mężczyzna w średnim wieku z otyłością lub nadwagą. Najczęściej zgłaszają się mieszkańcy Warszawy oraz najbliższych okolic. Stale jeszcze wiedza na temat OBPS wśród lekarzy nie jest zadawalająca, wydaje się też, że akcje edukacyjne w mediach stwarzają szansę zwrócenia większej wagi na problematykę zaburzeń oddychania podczas snu.
Piśmiennictwo
1. Block AJ.: Sleep apnea and related disorders. Disease-a-Month., 1985, 31, 1-55. 2. Burwell C.S. et al.: Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation - a pickwickian syndrome. Amer. J. Med., 1956, 21, 811-17. 3. Cassel W., Ploch T., Becker C., Dugnus D., Peter JH., von Wichert P.: Risk of traffic accidents in patients with sleep-disordered breathing: reduction with nasal CPAP. European Respiratory Journal, 1996, 9(12), 2606-2611. 4. Findley LJ., Unverzaagt ME., Suratt PM.: Automobile accidents involving patients with Obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis., 1988, 138, 337-340. 5. Gastaut H., Tassinari C.A., Duron B.: Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestation of the Pickwick Syndrome. Brain Research 1966, 2, 167-86. 6. Gislason T., Aberg H., Taube A.: Snoring and systemiic hypertension. Acta Med Scand., 1987, 222, 415-421. 7. Gislason T., Almqvist M., Eriksson G., Taube A., Boman G.: Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men - an epidemiological study. J Clin Epiedmiol., 1988, 41, 571-576. 8. Guilleminault C., Tilkian A., Dement WC.: The sleep apnea syndromes. Am Rev Med., 1976, 27, 465-84. 9. He J., Kryger MH., Zorick FJ., Conway W., Roth T.: Mortality and apnea index in obstarctive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest, 1988, 94(1), 9-14. 10. Luszniewicz A., Słaby T.: Statystyka stosowana, PWE, Warszawa 1997,wyd I.11. Partinen.M., Palomaki H.: Snoring and cerebral infarction. Lancet., 1985, 1, 893-895. x 12. Przybyłowski T., Byśkiniewicz K., Broczek K.: O chrapaniu i bezdechach, Interlibro Warszawa1996,wyd I. 13. Shepard JW., Garrison MW., Grither LA., Evans R., Schweitzer PK.: Relationship of ventricular ectopy to nocturnal oxygen desaturations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest., 1985, 88(3), 335-340. 14. Szostek WB., Cybulska B.: Metaboliczne choroby cywilizacyjne, CMKP, Warszawa 1990, wyd III, 215. 15. Tirlapur VG., Mir MA.: Nocturnal hypoxemia and associated electrocardiographic changes in patients with chronic obstructive airway desease. New England Journal of Medicine, 1982, 306(3), 125-130. 16. Trask CH., Cree EM.: Oximeter studies on patients with chronic obstructice emphysema awake and during sleep. N Engl J Med., 1962, 266, 639-43. 17. Weil M.H.: Polycythemia associated with obesity. J.A.M.A., 1955, 159, 1592. 18. Williams AJ., Houston D., Finberg S., Lam C., Kinney JL., Santaigo S.: Sleep apnea syndrome and essential hypertension. Am J Cardiol., 1985, 78, 28-34. 19. Young T., Palta M., Dempsey J., Skatrud J., Weber S., Badr S.: Occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults. N Engl J Med., 1993, 328, 1230-1235. 20. Zieliński J., Koziej M., Mańkowski M.: Zaburzenia oddychania w czasie snu, PZWL, Warszawa 1997,wyd I.
Medycyna Rodzinna 3-4/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna