Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2018, s. 292-301 | DOI: 10.25121/MR.2018.21.3.292
Mirosław Dworniczak
Redukcja szkód spowodowanych paleniem tytoniu – czas na działania oddolne
Tobacco harm reduction – time for grassroots action
Niezależny dziennikarz naukowy, Poznań
Streszczenie
Walka z paleniem tytoniu jest jednym z priorytetów współczesnej ochrony zdrowia. Dotychczasowe metody stosowane na całym świecie były efektywne tylko do pewnego czasu. Pojawienie się na rynku nowych urządzeń, takich jak papierosy elektroniczne oraz produkty typu heat-not-burn, daje szansę na rozszerzenie listy narzędzi wspomagających walkę z paleniem. Ponieważ wiedza osób zajmujących się zawodowo doradztwem w tym zakresie jest ograniczona, w artykule zebrano podstawowe informacje o papierosach elektronicznych, stosowanych płynach, jak też o możliwych działaniach niepożądanych. W Polsce nowe urządzenia spotkały się z nieufnością, a nawet niechęcią instytucji decyzyjnych, czego efektem jest brak rzetelnych informacji na ich temat skierowanych do środowiska medycznego. Dlatego też zaproponowano, aby pracownicy ochrony zdrowia mający bezpośredni kontakt z pacjentami uzyskali dostęp do wiedzy na temat papierosów elektronicznych niezbędnej w procesie doradzania osobom pragnącym porzucić nałóg. Wyposażeni w minimum informacji o tych produktach będą mogli wiedzę tę przekazać swoim pacjentom. Jednocześnie zwrócono uwagę na niebezpieczeństwa wynikające z używania tych produktów przez dzieci i młodzież.
Summary
The fight against tobacco smoking is one of the priorities of contemporary health prevention. Previous, globally used methods were effective only to some point. The introduction of new devices, such as electronic cigarettes and heat-not-burn products, provides an opportunity to extend the list of tools supporting the fight against smoking. Considering the limited knowledge of professional advisors in this regard, the paper presents basic data on electronic cigarettes, e-liquids, and the possible adverse effects. In Poland, these new devices met with distrust and even reluctance of decision-making authorities, resulting in the lack of reliable data on these products addressed to the medical community. Therefore, it was proposed that healthcare personnel being in direct contact with patients should gain access to knowledge on electronic cigarettes, which is essential for advising those who wish to quit the addiction. With minimum information about these products, they will be able to convey this knowledge to their patients. At the same time, attention was drawn to the risks associated with the use of these products by children and adolescents.
Słowa kluczowe: tytoń,
Key words: harm reduction, tobacco,
Wstęp
Palenie tytoniu stanowi nadal olbrzymi problem na całym świecie. Od czasu, gdy załoga wyprawy Kolumba przywiozła tytoń do Europy, liczba palących systematycznie rosła, a palenie było w tamtym czasie polecane jako metoda leczenia (1). Przełom nastąpił po ogłoszeniu w 1964 roku Raportu Naczelnego Lekarza USA pt. „Palenie a zdrowie” (2).
Raport Światowej Organizacji Zdrowia, opublikowany w 2008 roku (3), już na samym wstępie przekazuje informację o tym, że palenie tytoniu zabiło w XX wieku 100 milionów ludzi, a w XXI wieku liczba ta może sięgnąć miliarda. Wiedza o szkodliwości palenia jest powszechna, a 75% palaczy jest świadomych zagrożenia i chce zerwać z nałogiem (4). Niestety, tylko 2-3% jest w stanie rzucić palenie wyłącznie dzięki silnej woli. Pozostali muszą wspomagać się rozmaitymi metodami.
Polska jest jednym z krajów, w których w połowie lat 70. codziennie paliło 65% mężczyzn, a wśród kobiet odsetek ten rósł, osiągając w latach 80. 32% (5). Od początku lat 80. odsetek osób palących zaczął się zmniejszać, osiągając w drugiej dekadzie XXI wieku poziom 27%. Silny pod koniec XX wieku trend spadkowy uległ zahamowaniu i na przełomie stuleci odsetek osób palących ustabilizował się.
Państwa na całym świecie próbują walczyć z tą epidemią. Wprowadzane są rozmaite odgórne ograniczenia, takie jak zakaz palenia w restauracjach, barach i innych miejscach publicznych. Nakładane są także coraz wyższe podatki, które stanowią kilkadziesiąt procent ceny wyrobów tytoniowych. To powoduje jednak poszerzanie się szarej strefy i czarnego rynku, a więc skuteczność tego rozwiązania jest ograniczona. Co istotne, wprowadzenie opakowań bez oznaczenia marki oraz wdrożenie Dyrektywy Tytoniowej spowodowały efekt odwrotny – wzrost odsetka palących w Wielkie Brytanii z 16,1 do 16,8%, podczas gdy po boomie e-papierosowym (2012-2013) zauważono zdecydowany spadek z 20,4 do 16,1% (6).
Metody walki z paleniem tytoniu
Już od kilkudziesięciu lat z epidemią palenia tytoniu walczą specjaliści ochrony zdrowia. Jedną z najprostszych metod są infolinie telefoniczne oraz miejsca, w których osoba chcąca rzucić palenie może uzyskać specjalistyczne wsparcie. Samo doradztwo jednak zazwyczaj nie wystarcza, w większości przypadków niezbędne jest jednoczesne stosowanie innych metod, głównie farmakologicznych. Najpopularniejszą z nich jest nikotynowa terapia zastępcza (NTZ). W tym przypadku osoba, u której obserwuje się syndrom odstawienia, posiłkuje się produktem zawierającym nikotynę farmakopealną, bez balastu, jaki niesie ze sobą dym tytoniowy. Na rynku dostępne są rozmaite środki OTC, takie jak: gumy, pastylki do ssania, plastry nikotynowe, spraye do nosa czy inhalacji doustnych. Oprócz tego dopuszczone do użycia są środki niezawierające nikotyny, ale inne substancje czynne, takie jak dostępna bez recepty cytyzyna (preparaty Tabex i Desmoxan), a także wydawane z przepisu lekarza bupropion (Zyban, Wellbutrin XR) oraz wareniklina (preparat Champix/Chantix). Związki te są częściowymi agonistami receptorów nikotynowych, w efekcie powodują osłabienie głodu nikotynowego (7-9). Współcześnie, oprócz omówionych metod, na świecie znany jest też tytoń bezdymny, którego typowym przedstawicielem jest snus (a także polska tabaka), papierosy elektroniczne oraz tzw. wyroby nowatorskie typu heat-not-burn (10). Snus jest używką popularną w Skandynawii, ale jego sprzedaż jest zakazana w krajach Unii Europejskiej, w tym w Polsce (11, 12).
Pora na nowe podejście
Niestety, w przeciwieństwie do Wielkiej Brytanii, gdzie wszelkie metody redukcji szkód spowodowanych paleniem tytoniu mają dziś wsparcie ze strony państwa, polskie instytucje wypowiadają się negatywnie o takich metodach, jak używanie e-papierosów czy nowatorskich produktów tytoniowych (tzw. heat-not-burn). Takie stanowisko przedstawiono w czasie procedowania polskiej implementacji unijnej dyrektywy tytoniowej (TPD), w ramach której wprowadzono dodatkowe zaostrzenia przepisów. Najbardziej dotkliwymi są całkowity zakaz sprzedaży na odległość (w tym przez internet) oraz sprzedaży transgranicznej. Wydaje się, że nie można dłużej czekać. Na szczęście produkty o zdecydowanie niższej szkodliwości są legalnie dostępne na rynku, dlatego powinny zostać włączone do zestawu środków zalecanych. W większości pracownicy ochrony zdrowia mają wystarczającą wiedzę na temat NTZ, ponieważ te produkty są dostępne na rynku od wielu lat. Niestety, wiedza o nowszych metodach nie jest jeszcze rozpowszechniona. W większości nawet lekarze czy pielęgniarki pytani o e-papierosy czy produkty HnB udzielają informacji w oparciu o popularny przekaz medialny. Zgodnie z nim płyny używane w e-papierosach to „sama chemia”, a do tego tak naprawdę nie wiadomo, z czego one się składają. Kreowany w mediach negatywny przekaz jest przenoszony do miejsc, w których osoby pragnące rzucić palenie poszukują fachowej pomocy. Taka sytuacja nie jest polską specyfiką. Bardzo podobnie jest w większości krajów, w tym także w USA. W 2016 roku badania przeprowadzone tam wśród osób doradzających telefonicznie w kwestii rzucania palenia pokazały, że 70% z nich uznaje EIN za nieefektywny sposób rzucania palenia. W efekcie tylko 4% spośród ponad 400 ankietowanych polecało EIN jako środek wspomagający walkę z nałogiem (13). Najnowsze badanie przeprowadzone w południowej Kalifornii i obejmujące grupę 17 lekarzy o różnym stażu wykazało z kolei, że większość z nich zwraca uwagę na sprzeczne informacje o EIN dostępne w mediach i źródłach fachowych, dlatego wielu z nich nie zaleca swoim pacjentom tego sposobu wspomagania rzucania palenia (14). Na tym tle chlubnym wyjątkiem jest Wielka Brytania, gdzie pracownicy ochrony zdrowia mają dostęp do rozsądnej informacji na temat produktów o niższej szkodliwości, w tym także EIN. Biorą w tym udział organizacje rządowe, a przykładem jest raport specjalnej komisji Izby Gmin Parlamentu Brytyjskiego, który ukazał się w sierpniu 2018 roku (15).
Różnice pomiędzy dymem tytoniowym i aerozolem z ein
Jako chemik i dziennikarz naukowy zajmujący się od ponad 9 lat wszystkim, co dotyczy papierosów elektronicznych, proponuję, aby pracownicy ochrony zdrowia, którzy stykają się z ludźmi poszukującymi rad odnośnie rzucania palenia, przyswoili sobie minimum podstawowych informacji, które pomogą im w pracy.
Używając e-papierosa, nie palimy. Spalanie to konkretny proces chemiczny wiążący się z utlenianiem, skutkującym powstawaniem tysięcy związków chemicznych, z których najprostsze to dwutlenek węgla (produkt całkowitego spalania związków organicznych) oraz szczególnie niebezpieczny tlenek węgla (16). Ten ostatni wiążąc się z hemoglobiną, tworzy karboksyhemoglobinę, co z kolei skutkuje upośledzeniem zdolności do przenoszenia tlenu przez krew (17). W przypadku wapowania (tak w żargonie nazywa się czynność używania EIN) nie powstaje żaden z tych związków. Dym tytoniowy zawiera tysiące rozmaitych składników, z których wiele ma właściwości toksyczne, a co najmniej kilkadziesiąt to związki o działaniu kancerogennym. Tymczasem podczas używania e-papierosa zostaje wygenerowany aerozol, w skład którego wchodzi maksymalnie kilkadziesiąt związków, przy czym żaden z nich nie osiąga stężeń uznanych za niebezpieczne. Informacje medialne dotyczące obecności kancerogenów w tym aerozolu praktycznie zawsze pomijają jedną z najważniejszych rzeczy, a mianowicie ich stężenie. Wiemy jednak już od czasów Paracelsusa, że tylko dawka stanowi o truciźnie.
W dymie tytoniowym obecny jest jeszcze jeden istotny czynnik, który zdecydowanie wpływa na właściwości uzależniające nikotyny. Są to inhibitory monoaminooksydazy (MAO), przede wszystkim harman i norharman. Według wielu badań to właśnie one w połączeniu z samą nikotyną powodują, że bardzo szybko można się uzależnić od palenia (18-20). Podobną rolę w dymie tytoniowym pełni aldehyd octowy, który powstaje jako produkt uboczny spalania cukru dodawanego do tytoniu papierosowego (21). W aerozolu generowanym w normalnych warunkach przez e-papierosy inhibitory MAO nie występują, dlatego ich bardzo niewielki potencjał uzależniający jest zbliżony do gum czy plastrów nikotynowych.
E-papieros (elektroniczny inhalator nikotyny – ein)
E-papieros to w założeniu bardzo proste urządzenie. Jego zadaniem jest przekształcenie liquidu w aerozol wdychany przez użytkownika. Niezależnie od modelu składa się on z zasilania (zwykle jest to niewielki akumulator), elektroniki sterującej oraz atomizera. Ta ostatnia część to zbiorniczek na liquid i umieszczona w nim wymienna grzałka. Do atomizera przymocowany jest ustnik. Istnieją też e-papierosy jednorazowe, które po wykorzystaniu po prostu się utylizuje. Mogą one być przydatne do tego, aby zapoznać się z tą technologią, dlatego zalecane są dla osób początkujących. Ich dodatkową zaletą jest niska cena, odpowiadająca mniej więcej jednej paczce papierosów konwencjonalnych (22).
Od czasu wejścia na rynek pierwszych modeli e-papierosa, które miało miejsce w połowie pierwszej dekady XXI wieku, technologia produkcji tych urządzeń rozwija się lawinowo. Pierwsze konstrukcje nie pozwalały na żadne możliwości kontroli przez użytkownika procesu podgrzewania. Co więcej, jak wykazały badania, pierwsze modele e-papierosów dostarczały organizmowi użytkownika nikotynę w sposób mało efektywny. Jej stężenie we krwi było zdecydowanie niższe niż podczas palenia papierosów konwencjonalnych. Dlatego też ówcześni waperzy musieli stosować liquidy o wyższych stężeniach nikotyny (nierzadko przekraczających 30 mg/ml), a także częściej się zaciągać.
Stopniowo ta sytuacja się zmieniała – pojawiły się modele z wymiennymi grzałkami o różnej oporności, kolejne pozwalały na regulację napięcia. Obecnie na rynku światowym można znaleźć wiele modeli EIN, począwszy od najprostszych, przeznaczonych dla początkujących, skończywszy na takich, w których elektronika pozwala nie tylko na ustalenie mocy podawanej na grzałkę (systemy VW – ang. variable wattage – zmienna moc), ale też na w miarę ścisłą kontrolę temperatury grzałki (systemy TC – ang. temperature control). W zależności od oprogramowania użytkownik może też kontrolować liczbę zaciągnięć, ilość zużytej nikotyny oraz inne parametry. W przeciwieństwie do modeli sprzed 10 i więcej lat obecne są znacznie trwalsze i wymagają tylko okresowej wymiany grzałek i czyszczenia.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Sander G (red.): Dym. Powszechna historia palenia. Universitas, Kraków 2009: 10-11.
2. Terry LL (ed.): Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the United States. U-23 Department of Health, Education, and Welfare. Public Health Service Publication No. 1103. 1964; profiles.nlm.nih.gov/ps/retrieve/ResourceMetadata/NNBBMQ.
3. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2008: The M Power Package; http://www.who.int/tobacco/mpower/2008/en/ (data dostępu 4.08.2018).
4. Jones JM: Smoking habits stable; most would like to quit. 18 July 2006 http://www.gallup.com/poll/23791/SmokingHabits-Stable-Most-Would-Like-Quit.aspx (data dostępu 31.07.2018).
5. Zatoński W, Przewoźniak K, Sulkowska U et al.: Palenie tytoniu w populacji mężczyzn i kobiet w Polsce w latach 1974-2004. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2009; 7(2): 4-11.
6. https://velvetgloveironfist.blogspot.com/2018/07/smoking-rate-rises-in-first-year-of.html (data dostępu 31.07.2018).
7. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA et al.: Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1): 56-63.
8. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL et al.: Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease a randomized trial. Circulation 2010; 121(2): 221-229.
9. Benli AR, Erturhan S, Oruc MA et al.: A comparison of the efficacy of varenicline and bupropion and an evaluation of the effect of the medications in the context of the smoking cessation programme. Tobacco Induced Diseases 2017; 15: 10.
10. Sobczak A: Współczesne możliwosci redukcji szkód wywołanych paleniem tytoniu. Med Rodz 2018; 21(1): 80-92.
11. Fagerstrom K, Rutqvist LE, Hughes J: Snus as a smoking cessation aid: a randomized placebo-controlled trial. Nicotine Tob Res 2012; 14(3): 306-312.
12. Sobczak A: 1500 times less. Electronic cigarettes in the light of scientific research. Borgis, Warszawa 2018.
13. Cummins S, Leischow S, Bailey L: Knowledge and beliefs about electronic cigarettes among quitline cessation staff. Addict Behav 2016; 60: 78-83.
14. Hurst S, Conway M: Exploring Physician Attitudes Regarding Electronic Documentation of E-cigarette Use: A Qualitative Study. Tobacco Use Insights 2018; 11: 1-7.
15. House of Commons, Science and Technology Committee. „E-cigarettes”, 17 August 2018, https://publications.parliament.uk/pa/cm201719/cmselect/cmsctech/505/505.pdf (data dostępu: 20.08.2018).
16. Kapp R: Tobacco smoke. [In:] Encyclopedia of Toxicology. 2nd ed. Elsevier 2005: 200-202.
17. Berg J: Biochemistry. 7th ed. W.H. Freeman Company 2011.
18. Berlin I, Anthenelli R: Monoamine oxidases and tobacco smoking. Int J Neuropsychopharmacol 2001; 4(1): 33-42.
19. Fowler JS, Volkow ND, Wang GJ et al.: Brain monoamine oxidase a inhibition in cigarette smokers. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996; 93(24): 14065-14069.
20. Fowler JS, Volkow ND, Wang GJ et al.: Inhibition of monoamine oxidase B in the brains of smokers. Nature 1996; 379(6567): 733-736.
21. Hoffman AC, Evans SE: Abuse potential of non-nicotine tobacco smoke components: acetaldehyde, nornicotine, cotinine, and anabasine. Nicotine Tob Res Off J Soc Res Nicotine Tob 2013; 15(3): 622-632.
22. Breland AB, Spindle T, Weaver M, Eissenberg T: Science and Electronic Cigarettes. Current Data, Future Needs 2014; 8: 223-233.
23. http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20160001331 (data dostępu: 1.08.2018).
24. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/ALL/?uri=CELEX%3A32014L0040 (data dostępu: 1.08.2018).
25. Scherphof CS, van der Eijnden RJ, Engels RC, Vollebergh WA: Long-term efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation in adolescents: A randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend 2014; 140: 217-220.
26. Alpert HR, Connolly GN, Biener L: A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation. Tob Control 2013; 22: 32-37.
27. Russell M: Low-tar medium-nicotine cigarettes: a new approach to safer smoking. BMJ 1976; 1: 1430-1433.
28. McNeill AD, Brose LS, Calder RI et al.: E-cigarettes: an evidence update: A report commissioned by Public Health England. Crown Copyright 2015: 111.
29. Aveyard P, Arnott D, Johnson KC: Should we recommend e-cigarettes to help smokers quit? BMJ 2018; 361: k1759.
30. Hartmann-Boyce J, Begh R, Aveyard P: Electronic cigarettes for smoking cessation. BMJ 2018; 360: j5543.
31. http://epapieros.edu.pl (data dostępu: 10.08.2018).
32. http://starychemik.wordpress.com (data dostępu: 10.08.2018).
33. Callahan-Lyon P: Electronic cigarettes: human health effects. Tobacco Control 2014; 23(suppl. 2): ii36-ii40.
34. Ballbè M, Martínez-Sánchez JM, Sureda X et al.: Cigarettes vs. e-cigarettes: Passive exposure at home measured by means of airborne marker and biomarkers. Environ Res 2014; 135: 76-80.
otrzymano: 2018-07-17
zaakceptowano do druku: 2018-08-07

Adres do korespondencji:
Mirosław Dworniczak
ul. Czajcza 4/9, 61-546 Poznań
tel.: +48 536-084-832
miroslaw.dworniczak@gmail.com

Medycyna Rodzinna 3/2018
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna