Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2000, s. 60-62
Kamil Hozyasz
Żywienie sztuczne niemowląt - rys historyczny i przegląd preparatów dostępnych w Polsce
z Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski
Żywienie sztuczne niemowląt znajduje się w centrum zainteresowań lekarzy dzieci. Wiele zaleceń, dotyczących powyższego problemu, uległo zapomnieniu a z kolei aktualność innych jest na nowo odkrywana. Dobitnym przykładem ewolucji poglądów jest stosunek do zawartości laktozy w preparatach mlekozastępczych. Obecnie fizjolo-giczne znaczenie zawartości cukru mlecznego doczekało się szerokiego poznania i wskazania do stosowania preparatów bezlaktozowych uległy ograniczeniu - na przykład w przebiegu alergii na białka mleka krowiego z prawidłowym trawieniem i wchłanianiem, należy stosować hydrolizaty białkowe o znacznym stopniu hydrolizy zawierające laktozę. W artykule przypomniano wybrane - nadal w pełni aktualne - zalecenia dotyczące żywienia niemowląt propagowane przez ośrodki akademickie już przed II wojną światową oraz zestawiono mleka mo-dyfikowane i preparaty mlekozastępcze dostępne w Polsce.
Tabela 1. Mleka modyfikowane dla zdrowych niemowląt*
Mleka początkowe
(od 1 miesiąca życia)
Bebiko 1
Bebilon 1
Gerber 1
Humana 1
Milumil 1
Milumil HA
Nan HA 1**
Mleka następne
(od 5 miesiąca życia)
Bebiko 2
Bebilon 2
Gerber 2
Humana 2
Milumil 2
Nan HA 2**
Mleka dla niemowląt zdrowych z problemami żywieniowymi
WskazaniaPreparaty
ulewaniaBebilon AR (od 2 miesiąca życia)
Enfamil AR (od 1 miesiąca życia)
Nan AR** (od 1 miesiąca życia)
kolki, bóle brzuchaBebilon niskolaktozowy
Bebilon pH 5,7
brak apetytu Bebilon pH 5,7
* Dostępne są także preparaty zawierające izolowane białko soi, jak np. Isomil (często stosowany w USA).
** Mieszanki zawierające białka mleka krowiego o nieznacznym stopniu hydrolizy (tzw. "hipoalergiczne", HA) można stosować u dzieci z grup ryzyka alergii pokarmowej po szczegółowym zdefiniowaniu potrzeb i ustaleniu planu monitorowania pacjenta.

W Europie Zachodniej po zakończeniu I wojny światowej upowszechniano karmienie sztuczne niemowląt. Jednakże w ośrodkach akademickich w Polsce międzywojennej a także tuż po zakończeniu II wojny światowej propagowano karmienie piersią jako najlepszy sposób żywienia niemowląt. Słusznie zauważano, że "odsetek niemowląt karmionych piersią jest u nas (w Polsce) ... znacznie wyższy, niż w większości krajów na Zachodzie, i temu tylko zawdzięczamy, że umieralność niemowląt nie wypada jeszcze bardziej na naszą niekorzyść wobec opłakanych naszych warunków higienicznych". Koronnym argumentem za karmieniem piersią były dane dotyczące śmiertelności niemowląt nieślubnych, prawie bez wyjątków karmionych sztucznie. W Warszawie sięgała ona od 70-78% w latach 1922-1926 do ok. 47% w 1935 roku. Miano świadomość, że rzeczywistą niemożność karmienia po porodzie spotyka się bardzo rzadko. Wykazano, iż to co "uważano za niemożność karmienia, było tylko zamaskowaną niechęcią, lub też wynikiem zniechęcenia po niefortunnych, bądź nieumiejętnych próbach".
Naukowe argumenty przemawiające za wyższością karmienia piersią nie są zdobyczą ostatnich lat, lecz były znane i popularyzowane przez środowisko medyczne w II Rzeczypospolitej. Nauczano, że mleko ssaków nigdy nie może zastąpić w pełni pokarmu kobiecego - "nie możemy bowiem upodobnić w zupełności tego pożywienia sztucznego do pokarmu kobiecego, nie jesteśmy w stanie dokonać tego cudu". Wiedziano, że skład mleka ludzkiego zmienia się w miarę trwania laktacji a ewentualna humanizacja mleka krowiego, koziego czy oślego (to ostatnie było szczególnie popularne we Francji na przełomie XIX i XX wieku) musi obejmować modyfikację w zakresie składu białkowego i mineralnego. Mleko kobiece i krowie znacznie się różni pod względem składu białek serwatkowych i kazeinowych, co jest przyczyną zwiększonego "wysiłku trawiennego". Wiedziano również o różnicach w zakresie zawartości "ciał buforowych" (np. fosforanów), "zaczynów" (enzymów trawiennych) i "ciał ochronnych".
Tabela 2. Preparaty mlekozastępcze dla niemowląt chorych.
Problem klinicznyPreparatyUwagi
Alergia na białka mleka krowiegoHydrolizaty kazeiny: Nutramigen, Pregestimil
Hydrolizaty białek serwatkowych: Bebilon Pepti, Bebilon Pepti MCT, Alfare
Mieszanki elementarne: Bebilon Amino, Neocate
W większości przypadków z alergią nie współistnieje trwała nietolerancja laktozy - w związku z tym zalecany jest Bebilon Pepti.
Jeśli jednak istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji laktozy bezpieczniej jest zastosować preparat bezlaktazowy, na przykład Nutramigen. Należy pamiętać preparaty: Pregestimil, Bebilon Pepti MCT, Alfare zawierają w swoim składzie tłuszcze MCT. W zależności od objawów klinicznych, tolerancji i wieku dziecka można rozważyć leczenie preparatami sojowymi, takimi jak: Prosobee 1 i 2, Bebilon Soja 1 i 2, Humana SL, Isomil. (W świetle różnych badań nietolerancja soi występuje u 0-60% chorych z alergią na białka mleka krowiego, częściej u niemowląt z IgE-niezależną enteropatią).
Mała i skrajnie mała masa urodzeniowaAlprem, FM 85, Bebilon Nenatal, Nenatal, Bebilon BMF, Humana 0Bebilon BMF i FM 85 są stosowane jako dodatek do pokarmu kobiecego (suplement pokarmu naturalnego).
Przejściowa nasilona nietolerancja laktozy wtórna do zakażeń jelitowychBebilon niskolaktazowyPreparat zawiera 1,3 g laktozy/100 mL. Cechuje go niska osmolarność (195 mosmol/L)
Trwała nietolerancja laktozyProSobee 1, 2, Bebilon Sojowy1, 2, Humana SL, Isomil Zawierają izolowane białko soi wzbogacone w metioninę. Niehydrolizowane preparaty sojowe mogą być stosowane do żywienia sztucznego zdrowych niemowląt z rodzin wegetariańskich.
Alergia na białka mleka krowiego i trwała, nasilona nietolerancja laktozyNutramigen, Pregestimil, Bebilon Pepti MCT, AlfareNie należy zalecać Bebilonu Pepti, ponieważ zawiera 2,6 g laktozy/100 mL - co stanowi 38% składu węglowodanów.
Przewlekła biegunka tłuszczowaPregestimil, Bebilon Pepti MCT, Alfare, Humana MCTPreparaty są stosowane w: przewlekłej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, mukowiscydozie, zespołach krótkiego jelita, defektach lipazy lipoproteinowej.
FenyloketonuriaLofenalac, XP Analog, P-AM UniversalP-AM Universal stosuje się jako dodatek od 5 m.ż.
GalaktozemiaNutramigen, ProSobee 1, 2, Bebilon sojowy 1, 2, Humana SL, IsomilPreparaty nie zawierają galaktozy i laktozy
Do leczenia żywieniowego rzadkich chorób metabolicznych wykorzystywane są liczne mieszanki o specjalnie modyfikowanym składzie: zaburzenia cyklu mocznikowego - Milupa ucd1, tyrozynemia - Milupa tyr1-mix; choroba syropu klonowego - Milupa msud1-mix, kwasica glutaronowa typu 1 - Milupa ga1; hiperlizynemia - Milupa lys1; hiperleucynemia - Milupa leu1; homocystynuria - Milupa hom1-mix
Tabela 3. Rekomendacje w zakresie zapobiegania alergii pokarmowej u niemowląt obciążonych wysokim ryzykiem rozwoju chorób atopowych (wg R.S. Zeiger´a, J Ped Gastroenterol Nutr 2000, 30:S77-S86).
RekomendacjaAplikacja
Identyfikacja noworodków wysokiego ryzyka w okresie przed lub tuż po porodzieWywiad: atopia w rodzinie (rodzice, rodzeństwo). Badanie laboratoryjne: oznaczanie stężenia IgE w surowicy krwi pępowinowej
Unikanie ekspozycji na wybrane alergeny pokarmowe:
- w okresie ciąży
- podczas laktacji
Ogólnie nie zalecane (tylko Brytyjskie Ministerstwo Zdrowia zaleca unikanie orzechów ziemnych w okresie ciąży i trwania laktacji)
W zależności od występowania objawów klinicznych u niemowlęcia
Świadomy dobór diety dla niemowlęciaWyłączne karmienie piersią co najmniej przez 4-6 miesięcy (w razie konieczności dokarmianie niemowląt karmionych piersią tylko preparatami opartymi o białka mleka krowiego o znacznym stopniu hydrolizy). Najlepiej rozszerzać dietę od 6 miesiąca życia, początkowo produkty rzadko alergizujące w odstępach 2-4-tygodniowych, w przypadku dobrej tolerancji: 9-12 m.ż. - mleko krowie*, 1 r.ż. - jaja kurze, 3 r.ż. - arachidy; orzechy laskowe, włoskie i inne; ryby
Działania wspomagająceNiepalenie tytoniu w okresie ciąży oraz podczas opieki nad dzieckiem. Zmniejszanie ilości zanieczyszczeń powietrza. Ograniczanie liczby zakażeń wirusowych (karmienie piersią, unikanie kontaktu z innymi dziećmi i osobami chorymi).
* Alergia na białka mleka krowiego głównie rozwija się w okresie niemowlęcym. Częstość występowania alergii/nietolerancji mleka krowiego jest oceniana na 1,9-2,8% u skandynawskich dzieci poniżej 2 r.ż. Częstość ta obniża się u dzieci ponad 3-letnich do 0,3%.

Przykładano dużą wagę do jakości mleka krowiego. Zalecano unikanie jednostronnego żywienia zwierząt. "Żywienie krów, których mleko ma być podawane niemowlętom, stało się zagadnieniem bardzo aktualnym ... wymagamy dostatecznego uwzględnienia świeżej paszy, zawierającej dużą ilość czynników dopełniających, które przechodzą do mleka i czynią je więcej wartościowym. Zwiększa się w ten sposób ilość czynnika przeciwkrzywiczego. W tym też celu należy wymagać możliwie częstego wypędzania krów na dwór, a nie stałego przetrzymywania ich w oborze".
Zwracano uwagę na celowość dodawania białka i węglowodanów (maltozy, dekstryn) do pokarmu stosowanego w określonych sytuacjach klinicznych, np. u wcześniaków.
Niemowlętom karmionym piersią zalecano rozszerzanie diety dopiero od 5 miesiąca życia co pozostaje w zgodzie z obecnie obowiązującymi zaleceniami. Przed II wojną światową nie była znana etiopatogeneza celiakii, stąd stosunkowo wcześnie wprowadzano do diety przetwory zbóż europejskich. W świetle toczącej się w ostatnich latach dyskusji na temat ewentualnej mniejszej szkodliwości/braku szkodliwości prolamin owsa dla chorych z celiakią - jest interesujące, że preferowanym posiłkiem były kleiki owsiane, a nie np. kasza manna. Pureé ziemniaczane proponowano jako zagęstnik mieszanek. Producenci mieszanek antyrefluksowych (AR) również obecnie wykorzystują skrobię ziemniaczaną.
Bieżące śledzenie wszystkich odkryć w zakresie biochemii żywienia niemowląt i wdrażanych modyfikacji preparatów mlekozastępczych, które są skutkiem - korzystnej dla konsumentów - rywalizacji między producentami, przekracza możliwości lekarza rodzinnego. Dla niego powinno być istotne, aby:
1. Zachęcać do karmienia piersią.
2. Nie przyjmować postawy skrajnej negacji karmienia sztucznego - gdy nie ma możliwości karmienia piersią trzeba stosować mleka modyfikowane.
Dobór preparatu leczniczego powinna poprzedzać szczegółowa analiza:
1. Stanu zdrowia dziecka i jego potrzeb.
2. Wywiadu rodzinnego dotyczącego sposobu żywienia rodzeństwa, występowania chorób.
3. Sytuacji ekonomicznej rodziny.
Można żywić nadzieję, że skutkiem uczciwej konkurencji między producentami mlek modyfikowanych i preparatów mlekozastępczych będzie dostępność na rynku coraz doskonalszych produktów. Niestety nie od razu będziemy w stanie stwierdzić co jest tylko "modą" a co rzeczywistym zaspokajaniem fizjologicznych potrzeb niemowlęcia karmionego sztucznie.
Medycyna Rodzinna 3-4/2000
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna