Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2019, s. 12-19 | DOI: 10.25121/NM.2019.26.1.12
*Sławomir Glinkowski1, 2, Daria Marcinkowska1, 2
Zastosowanie lasera półprzewodnikowego w leczeniu choroby hemoroidalnej. Laserowa hemoroidoplastyka (LHP) – opis metody
Diode laser technology in the treatment of hemorrhoid disease. Laser HemorrhoidoPlasty (LHP) – description of the method
1MEDICALL – Institute of Health in Piotrków Trybunalski
2Department of General and Oncologic Surgery, Health Centre in Tomaszów Mazowiecki
Streszczenie
Choroba hemoroidalna jest jednym z najczęściej występujących schorzeń proktologicznych. W przedstawionych przez The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) w „Diseases of the Colon & Rectum” w 2018 roku metodach jej leczenia uwagę zwraca pominięcie wykorzystania technik laserowych. Pierwsze próby wykorzystania lasera w leczeniu choroby hemoroidalnej miały miejsce pod koniec lat 70., gdzie do wykonania hemoroidektomii zaczęto używać zamiast noża chirurgicznego lasera CO2. Obecnie jednym z nowszych urządzeń jest emitujący w sposób wachlarzowy falę o długości 1470 nm laser Leonardo, dzięki któremu opracowano technikę laserowej hemoroidoplastyki (LHP).
Zaletą zabiegu jest zmniejszenie masy guzka hemoroidalnego poprzez obliterację naczyń i następowe jego włóknienie. Przywraca to prawie anatomiczne warunki panujące w kanale odbytu bez konieczności wycinania powiększonych krwawnic. Powstanie włókien tkanki łącznej gwarantuje właściwe przyleganie śluzówki do tkanek leżących poniżej, co zapobiegać ma nawrotowi dolegliwości, szczególnie związanych z wypadaniem hemoroidów.
W artykule przedstawiono opis sposobu przeprowadzenia zabiegu zalecany przez producenta urządzenia z modyfikacjami powstałymi na bazie własnych doświadczeń.
Summary
Hemorrhoids is one of the most common proctological diseases of the anal canal. In the guidelines presented in 2018 in „Diseases of the Colon & Rectum”, the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) hasn’t specified laser techniques as a method of treatment. The first attempts of laser trail in hemorrhoidal treatment were made at the end of the 70s by using laser CO2 instead of scalpel. Nowadays one of the newest devices is Leonardo laser which emits fan-shaped movement of 1470 nm length. It enabled the development of laser hemorrhoidoplasty technique (LHP).
The advantage of this procedure is decrease of hemorrhoidal plexus by obliteration of hemorrhoidal vessels leading to their fibrosis. It reclaims almost anatomical architecture of anal canal without a necessity to excise the extended hemorrhoids. Development of the connective tissue fibers guarantees adequate adhesion of mucosa to the underlying tissue which prevents the recurrence of the disease, especially the ones connected with prolapsing of hemorrhoids.
The article contains a description of the method recommended by the manufacturer of Leonardo laser with the autors’ modifications developed on the basis of their own experience.
Key words: hemorrhoids,
Wstęp
Choroba hemoroidalna jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do gabinetów chirurgicznych. Szacuje się, że jest ona przyczyną dolegliwości od 2,9 do prawie 30% społeczeństwa (1). Około 1/3 pacjentów zgłasza się po pomoc do lekarzy, jednak duża część usiłuje wyleczyć dolegliwości za pomocą powszechnie reklamowanych i dostępnych bez recepty leków. W przypadku gdy pacjent zgłasza się po pomoc do chirurga, niezwykle ważną kwestią pozostaje postawienie właściwej diagnozy, bez czego niemożliwe jest wdrożenie odpowiedniej terapii. Prawidłowa diagnoza stawiana jest zwykle w oparciu o wywiad zebrany od pacjenta. W każdym przypadku konieczne są również badanie fizykalne oraz anoskopia lub rektoskopia, aby wykluczyć inne schorzenia w kanale odbytu. W wielu przypadkach w celu wykluczenia podłoża dolegliwości i krwawienia z odbytu spowodowanego chorobą w obrębie jelita grubego konieczne jest wykonanie kolonoskopii (2).
Leczenie
Sposoby leczenia choroby hemoroidalnej można najogólniej podzielić na zachowawcze, instrumentalne oraz operacyjne. Leczenie zachowawcze, które znajduje zastosowanie w przypadku choroby hemoroidalnej I oraz niekiedy II stopnia według klasyfikacji Golighera, obejmuje przede wszystkim farmakoterapię z zastosowaniem leków flebotropowych oraz preparatów działających miejscowo (3). Duże znaczenie mają właściwa dieta zawierająca duże ilości błonnika oraz odpowiednia ilość spożywanej wody, co wpływa na prawidłowy rytm wypróżnień i jakość produkowanego stolca. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, nawrotu dolegliwości czy hemoroidów II lub III stopnia powszechnie stosowane są metody instrumentalne. Uważa się, że nawet mniej niż jeden na 10 pacjentów z chorobą hemoroidalną będzie wymagać leczenia instrumentalnego, a jeszcze mniejszy odsetek powinien być zakwalifikowany do postępowania chirurgicznego (4). Największe zastosowanie spośród metod instrumentalnych znajdują: RBL (ang. rubber band ligation), skleroterapia, krioterapia, IRC (ang. infrared coagulation therapy). W przypadku konieczności interwencji chirurgicznej, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości oraz doświadczenia chirurga możliwe są różne sposoby postępowania. Najczęściej wykonywaną przez chirurgów operacją pozostaje wycięcie hemoroidów sposobem Milligana-Morgana (4, 5). W niektórych odpowiednio wyposażonych ośrodkach do przeprowadzania klasycznej hemoroidektomii zamiast użycia noża chirurgicznego do wycięcia krwawnic używa się lasera CO2 (6). W ostatnich latach zauważane jest coraz rzadsze stosowanie metod chirurgicznych, które aktualnie znajdują zastosowanie głównie w przypadku leczenia choroby hemoroidalnej IV stopnia.
LHP – Laser HemorrhoidoPlasty
W 2018 roku The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) opublikowało w „Diseases of the Colon & Rectum” wytyczne dotyczące postępowania w przypadku choroby hemoroidalnej (2). Wytyczne te przedstawione są jako uaktualnienie wytycznych z 2011 roku. Wszelkie zmiany wprowadzono w oparciu o aktualnie prowadzone badania kliniczne, doniesienia światowej literatury naukowej. Schemat postępowania skierowany jest przede wszystkim do chirurgów ogólnych oraz chirurgów proktologów, którzy na co dzień zajmują się chorobami odbytu, dlatego też dużą część opracowania zajmują schematy postępowania zabiegowego. Pomimo bardzo wnikliwego przedstawienia tematu, obejmującego zarówno proces diagnostyczny, jak i sposoby leczenia, autorzy wytycznych w żadnym z punktów nie wymienili metod leczenia choroby hemoroidalnej przy użyciu lasera HeLP (Hemorrhoidal Laser Procedure) (7-9) oraz coraz częściej stosowanej z powodzeniem metody LHP (Laser HemorrhoidoPlasty).
LHP jest metodą znaną od 2006 roku i, zgodnie z zaleceniami producenta, przeznaczona została do leczenia hemoroidów II, III i w niektórych przypadkach również IV stopnia. Producent jako największe zalety zabiegu LHP przedstawia bezbolesność przeprowadzenia procedury oraz maksymalną ochronę zwieraczy i błony śluzowej. Zabieg nie wiąże się z ryzykiem zwężenia kanału odbytu, co może mieć miejsce podczas klasycznej hemoroidektomii. Procedura LHP ma na celu zmniejszenie objętości hemoroidu, zamknięcie tętnic unaczyniających kolumny hemoroidalne oraz przywrócenie anatomicznej struktury kanału odbytu. Brak konieczności wycinania powiększonych kolumn hemoroidalnych, a tym samym zaopatrywania ran powstałych po ich wycięciu minimalizuje ryzyko powstania powikłań. Skraca to czas pobytu w szpitalu, a zabieg może być przeprowadzony w ramach oddziału chirurgii jednego dnia. Minimalne nacięcia przy odbycie ograniczają dolegliwości bólowe, powodując zmniejszenie zużycia środków przeciwbólowych i wpływają na skrócenie czasu przebywania na zwolnieniu.
Opis metody
Zabieg LHP wykonywany przy użyciu światłowodu stożkowego rozpoczyna się od nacięcia skóry w bezpośrednim sąsiedztwie powiększonej kolumny hemoroidalnej na długości ok. 4 mm, a następnie poszerzeniu powstałego otworu przy użyciu narzędzia Peana lub nożyczek. Nacięcie w skórze może być wykonane przy użyciu elektrokoagulacji lub końcówki światłowodu lasera, zależnie od preferencji operatora. W ten sposób uzyskuje się otwór zewnętrzny dla wytworzenia tunelu, przez który możliwe jest wprowadzenie światłowodu. W obrębie kanału odbytu nie powstają żadne rany, jedyny otwór znajduje się w skórze w pobliżu odbytu. Na końcu światłowodu jest pointer, który może emitować światło zielone lub czerwone i umożliwia śledzenie końcówki światłowodu w tkance hemoroidalnej. Dla całkowitego bezpieczeństwa zarówno zespół operujący, jak i pacjent powinni mieć założone specjalne okulary ochraniające wzrok. Światłowód należy wprowadzić na maksymalną głębokość, aby rozpocząć podawanie impulsów energii jak najbliżej szypuły hemoroidalnej.
Nasze doświadczenia pokazują, że aby dobrze uwidocznić całą kolumnę hemoroidalną, do której aplikować będziemy wiązkę energii, korzystnie jest wykorzystać wielorazowy wziernik operacyjny, używany podczas innych typowych operacji proktologicznych. Jednorazowe wzierniki operacyjne dołączane przez producenta do zestawu są, w naszej opinii, mniej wygodne i nie umożliwiają pełnego wglądu do kanału odbytu.
Celem dobrej tunelizacji guzka hemoroidalnego oraz dobrego uwidocznienia jego szypuły wygodnie jest zapiąć narzędzie Peana lub kleszczyki Kochera na fałd anodermalny i pociągnąć nim całą kolumnę hemoroidalną. Zapewnia to trakcję podczas wprowadzania sondy światłowodowej, dobry wgląd w miejsce, gdzie chcemy zaaplikować energię pochodzącą ze światłowodu lasera, a także zmniejsza prawdopodobieństwo przebicia hemoroidu samą końcówką lasera, która jest ostra na końcu (wprowadzanie sondy odbywa się cały czas pod kontrolą wzroku).
Wykorzystując światło lasera o długości 1470 nm oraz stożkowy kształt sondy, impulsy energii podawane są do kolumny hemoroidalnej wachlarzowymi pulsami (rozbieżnie). Po każdym impulsie końcówkę światłowodu się wycofuje. Tkanka hemoroidalna poddana działaniu lasera traci wodę, a cały guzek hemoroidalny zostaje odcięty od dopływu krwi. Konsekwencją tego jest obkurczenie i włóknienie masy hemoroidu. Powstanie włókien tkanki łącznej gwarantuje właściwe przyleganie śluzówki do tkanek leżących poniżej, co zapobiegać ma nawrotowi dolegliwości, szczególnie związanych z wypadaniem hemoroidów.
Na każdą z kolumn hemoroidalnych producent zaleca wykorzystać maksymalnie 300 J energii. W naszej badanej grupie w kilku przypadkach wartość ta została przekroczona, jednak maksymalnie osiągnęła 450 J. Procedurę można powtarzać do każdego zmienionego chorobowo hemoroidu, wykonując odrębne nacięcie skóry celem wprowadzenia światłowodu w odpowiedni splot. Umożliwia to plastykę wszystkich kolumn hemoroidalnych podczas jednej operacji. Zabieg kończy hemostaza uzyskiwana przy pomocy elektrokoagulacji lub – w wybranych przypadkach – poprzez podkłucie krwawiących naczyń w miejscu, gdzie był wprowadzany światłowód. Kolumna hemoroidalna poddana działaniu światła lasera natychmiast po zabiegu staje się twarda, a niekiedy również obrzęknięta. Zgodnie z sugestiami producenta, zwiększenie spoistości hemoroidu po ukończonym zabiegu jest swego rodzaju „gwarancją” jego powodzenia i w badanej grupie związane było z lepszym efektem końcowym. W celu zmniejszenia obrzęku występującego po zabiegu możliwe jest umieszczenie na ok. 2-3 minuty fragmentu lodu (zwykle w palcu jednorazowej rękawiczki gumowej), co było wykonywane w każdym przypadku. Również w każdym przypadku do kanału odbytu wprowadzany był seton (zwykle z 3 średniej wielkości gazików chirurgicznych) nasączony octeniseptem.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Maloku H, Gashi Z, Islami H, Juniku-Shkololli A: Laser Hemorrhoidoplasty Procedure vs Open Surgical Hemorrhoidectomy: A Trial Comparing 2 Treatments for Hemorrhoids of Third and Fourth Degree. Acta Inform Med 2014; 22(6): 365-367.
2. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61(3): 284-292.
3. Jawień A, Jankowski M, Banaszkiewicz Z: Choroba guzków krwawniczych odbytu. Przew Lek 2003; 6(10): 84-88.
4. Obcowska A, Kołodziejczak M: Choroba hemoroidalna – współczesne poglądy na temat etiopatogenezy oraz metod leczenia. Przegląd piśmiennictwa. Nowa Med 2016; 23(2): 61-76.
5. Michalak J, Wolski A: Choroba hemoroidalna. Med Rodz 2001; 2: 61-64.
6. Sowula A, Szymała B, Pabian J: Ambulatory haemorrhoidectomy using laser CO2. Wiad Lek 2005; 58(1-2): 137-141.
7. Boarini P, Boarini LR, Boarini MR et al.: Hemorrhoidal Laser Procedure (HeLP): A Painless Treatment for Hemorrhoids. J Inflam Bowel Dis Disor 2017; 2(2): 118.
8. Crea N, Pata G, Lippa M et al.: Hemorrhoidal laser procedure: short and long term results from a prospective study. Am J Surg 2014; 208(1): 21-25.
9. De Nardi P, Tamburini AM, Gazzetta PG et al.: Hemorrhoid laser procedure for second- and third-degree hemorrhoids: results from a multicenter prospective study. Tech Coloproctol 2016; 20(7): 455-459.
10. Satzinger U, Feil W, Glaser K: Recto Anal Repair (RAR): a viable treatment option for high-grade hemorrhoids. One year results of a prospective study. Pelviperineology 2009; 28: 37-42.
11. Walega P, Romaniszyn M, Kenig J et al.: Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with Recto-Anal-Repair modification: functional evaluation and safety assessment of a new minimally invasive method of treatment of advanced hemorrhoidal disease. Sci World J 2012; 2012: 1-6.
12. Weyand G: CHAZ 14. Vol. 6. Book.
13. Weyand G, Theis CS, Fofana AN et al.: Laserhemorrhoidoplasty with 1470 nm diode laser in the treatment of second to fourth degree hemorrhoidal disease – a cohort study with 497 patients. Zentralbl Chir 2017. doi: 10.1055/s-0043-120449.
14. Naderan M, Shoar S, Nazari M et al.: A Randomized Controlled Trial Comparing Laser Intra-Hemorrhoidal Coagulation and Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. J Invest Surg 2017; 30(5): 325-331.
15. Morselli M, Buttazi A, Manenti A: Outpatient treatment of haemorrhoids by CO2 laser. Lasers Surg Med 1985; 5(2): 144.
16. Zadeh AT: Three hundreds fifty hemorrhoidectomies using the carbon dioxide laser. Lasers Surg Med 1985; 5(2): 145.
17. Leff E: Hemorrhoidectomy – laser vs. nonlaser: outpatient surgical experience. Dis Colon Rectum 1992; 35(8): 743-746.
otrzymano: 2019-01-09
zaakceptowano do druku: 2019-01-30

Adres do korespondencji:
*Sławomir Glinkowski
Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Tomaszowskie Centrum Zdrowia
ul. Jana Pawła II 35, 97-200 Tomaszów Mazowiecki
tel.: +48 608-177-914
drsg@wp.pl

Nowa Medycyna 1/2019
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna