Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2019, s. 20-27 | DOI: 10.25121/NM.2019.26.1.20
*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2
Ropień odbytu – choroba błaha czy poważna?
Anal abscess – a trivial disease or a serious one?
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre, Warsaw
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2General Surgery Unit, District Hospital in Wołomin
Head of Department: Przemysław Ciesielski, MD, PhD
Streszczenie
Pacjent, który zgłasza się do szpitala z powodu ropnia odbytu, niejednokrotnie traktowany jest jako pacjent „lekko chory”, chociaż w około 40% ropień może zapoczątkować rozwój przetoki odbytu, a nieopróżniony lub niedostatecznie opróżniony ropień może też stać się przyczyną komplikacji septycznych zagrażających bezpośrednio życiu pacjenta. Przyczyną większości chorób zapalnych w odbycie, w tym ropni i przetok odbytu, jest rozwijająca się infekcja w kryptach odbytowych. W ostatnich latach dużą grupę chorych z ropniami odbytu stanowią pacjenci z chorobami zapalnymi jelit, a także z obniżoną odpornością, np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV. Leczeniem ropnia odbytu w każdym przypadku jest pilne jego otwarcie i drenaż. Większość pacjentów z ropniami odbytu powinno być przyjęta do szpitala i operowana w warunkach bloku operacyjnego, w adekwatnym znieczuleniu (przewodowym lub ogólnym). W artykule omówiono zalecenia dotyczące otwarcia ropni niskich i wysokich, postępowanie pooperacyjne i możliwe komplikacje związane z tą chorobą i z nieprawidłowym jej leczeniem. Ropień odbytu, powszechnie uważany za chorobę błahą, nieumiejętnie leczony może stać się przyczyną poważnych komplikacji.
Summary
A patient who reports to the hospital due to anal abscess is often treated as not seriously ill, although in about 40% of cases, abscess may initiate anal fistula development, and the one that is not or insufficiently emptied, may also cause septic complications that directly threaten patient’s life. The majority of inflammatory diseases in the rectum, including abscesses and anal fistulae, are a growing infection in the anal crypts. In recent years, a large group of patients with rectal abscesses have been patients with inflammatory bowel diseases, as well as immunocompromised patients, e.g. in the course of HIV infection. The anal abscess in any case should be urgently treated by its opening and drainage. The majority of patients with rectal abscesses should be admitted to the hospital and operated in the operating block, in adequate anesthesia (regional or general). The article discusses recommendations for the opening of low and high abscesses, postoperative management and possible complications associated with this disease and its inappropriate treatment. An abscess of the anus, generally considered a trivial disease, treated inappropriately, can cause serious complications.
Wstęp
Pacjent, który zgłasza się do szpitala z powodu ropnia odbytu, niejednokrotnie traktowany jest jako pacjent „lekko chory”. Często operowany jest przez najmniej doświadczonego lekarza dyżurnego, zdarza się, że zabieg ogranicza się do płytkiego nacięcia w znieczuleniu miejscowym w ramach SOR-u. A przecież w około 40% ropień może zapoczątkować rozwój przewlekłej choroby proktologicznej, przetoki odbytu, co więcej, nieopróżniony lub niedostatecznie opróżniony ropień może stać się przyczyną komplikacji septycznych zagrażających bezpośrednio życiu pacjenta. Brak jest dokładnych danych dotyczących występowania ropni odbytu. Nie wszyscy pacjenci zgłaszają się do lekarza, gdyż część ropni ulega samoistnej perforacji. Część chorych operowana jest ambulatoryjnie, więc dane epidemiologiczne dotyczą z reguły jedynie pacjentów hospitalizowanych z powodu ropni. W Stanach Zjednoczonych notuje się około 100 000 pacjentów z infekcją anorektalną rocznie, a średnia wieku pacjenta to 40 lat, przy czym choroba dotyka dwukrotnie częściej mężczyzn niż kobiet (1, 2).
Etiologia
Od wielu lat badacze są zgodni, że przyczyną większości chorób zapalnych w odbycie, w tym ropni i przetok odbytu, jest rozwijająca się infekcja w kryptach odbytowych. Teoria ta sięga XIX wieku, kiedy to w 1880 roku Hermann i Desfosses po raz pierwszy opisali gruczoły odbytowe jako strukturę anatomiczną w kanale odbytu. Teorię tą potwierdzili również inni wielcy koloproktolodzy, tacy jak Lockhart-Mummery (1929), Gordon-Watson i Dodd (1935), Kratzer i Dockerty (1947). Potwierdziły ją też późniejsze prace Eisenhammera (1956, 1957, 1961) i Parksa (1961) oraz współcześni koloproktolodzy, m.in. Abcarian (1, 3). Gruczoły odbytowe są strukturami anatomicznymi kanału odbytu każdego człowieka, a w przypadku zatkania mogą stać się przyczyną infekcji. Infekcja rozprzestrzenia się wzdłuż przestrzeni międzyzwieraczowej, między mięśniem zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym, w różnych kierunkach: najczęściej w dół siłą grawitacji, do brzegu odbytu tworząc ropnie przyodbytowe (podskórne), może też przechodzić przez mięsień zwieracz zewnętrzny do dołu kulszowo-odbytniczego, tworząc ropnie kulszowo-odbytnicze, rozprzestrzeniać się wzdłuż ściany odbytnicy, tworząc wysokie i niskie ropnie międzyzwieraczowe, lub powyżej mięśni dźwigaczy, tworząc ropnie naddźwigaczowe. Przyczyną powstania wysokich ropni naddźwigaczowych mogą też być choroby infekcyjne toczące się w miednicy, takie jak: zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, infekcje narządu rodnego. Powyższy podział ropni przedstawiony przez Cormana i opierający się na lokalizacji ropni w przestrzeniach anatomicznych, pomimo że historyczny, jest na tyle logiczny i praktyczny, że funkcjonuje w piśmiennictwie do dzisiaj. Poza zapaleniem gruczołów odbytowych są też inne przyczyny powstawania ropni odbytu. W starych podręcznikach jako pozakryptowe przyczyny powstania ropni odbytu podawane są w pierwszej kolejności gruźlica, promienica i choroby weneryczne. Obecnie pacjentami z ropniami są chorzy na nieswoiste choroby zapalne jelit, takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna. Z innych współczesnych częstych przyczyn powstania ropni odbytu należy wymienić zespół obniżonej odporności w przebiegu zakażenia wirusem HIV, a także obniżoną odporność w przebiegu otrzymywanej immunosupresji czy chemioterapii (pacjenci z białaczką, pacjenci przygotowywani do przeszczepu szpiku) (tab. 1). Autorka w swojej praktyce dwukrotnie miała do czynienia z pacjentami, u których ropień odbytu był pierwszym klinicznym objawem zakażenia wirusem HIV. U chorych z grup ryzyka należy brać również pod uwagę możliwość współistnienia kiły i rozwoju ropnia na podłożu kilaka odbytnicy. Ropień odbytu może też powstać na skutek zainfekowanych ran urazowych odbytu, wprowadzanych do kanału odbytu ciał obcych czy też przebytej w tej okolicy radioterapii.
Tab. 1. Możliwe przyczyny powstawania ropni odbytu
Przyczyny ropni odbytu
zapalenie krypty
nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ch. Leśniowskiego-Crohna)
zespół obniżonej odporności w przebiegu zakażenia wirusem HIV
inne przyczyny obniżonej odporności (immunosupresja, chemioterapia)
urazy, ciała obce
radioterapia
gruźlica
promienica
kiła
nowotwory
choroby infekcyjne w miednicy – zapalenie wyrostka robaczkowego, uchyłków, narządu rodnego jako przyczyna wysokich ropni naddźwigaczowych
Posiewy bakteryjne z ropni najczęściej wykazują mieszaną florę bakteryjną, głównie Escherichia coli, w dalszej kolejności Proteus vulgaris i Staphylococcus aureus. W jednej z prac opartej na dużej grupie 183 osób leczonych z powodu ropni odbytu badacze porównali florę bakteryjną u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy. U chorych z cukrzycą w 60% najczęstszym hodowanym patogenem okazała się Klebsiella pneumoniae, u osób bez cukrzycy, podobnie jak w naszych obserwacjach, najczęstszym występującym patogenem była Escherichia coli (67,1%), wrażliwa na cefalosporyny pierwszej generacji (4).
Diagnostyka
Większość pacjentów z niskimi ropniami odbytu nie wymaga badań diagnostycznych. Do rozpoznania ropnia wystarcza przeprowadzenie wywiadu i badanie fizykalne. Podstawowymi objawami klinicznymi są ból w okolicy odbytu oraz stany gorączkowe. W badaniu proktologicznym stwierdza się w okolicy odbytu bolesny obrzęk tkanek, skóra jest zaczerwieniona i ucieplona (ryc. 1).
Ryc. 1. Ropień podskórny
Pacjenci z ropniami wysokimi mogą stanowić problem diagnostyczny, gdyż w większości przypadków ból nie występuje (zmiana zapalna zlokalizowana jest powyżej linii grzebieniastej, czyli powyżej strefy unerwienia bólowego). Pacjent może odczuwać parcie, może też dojść do zatrzymania moczu. Przebieg choroby często jest kilkudniowy, z powodu późnego rozpoznania, stąd pacjent może być w stanie septycznym. Zwraca uwagę dysproporcja między pozornie dobrym stanem miejscowym a złym stanem ogólnym pacjenta. W trakcie badania proktologicznego ropień na zewnątrz może być niewidoczny. W tym przypadku warto zbadać pacjenta na lewym boku w pozycji Simsa, można wówczas wyczuć wysoko w odbytnicy balotujący opór. W przypadku podejrzenia wysokiego ropnia odbytu bardzo przydatne jest ultrasonograficzne badanie transrektalne, niestety w większości szpitali na dyżurze jest ono niedostępne. W przypadku wątpliwości diagnostycznych można posłużyć się zwykłą głowicą liniową, aby uwidocznić zbiornik ropny. W przypadku wysokich ropni naddźwigaczowych lepszym badaniem obrazowym niż usg transrektalne jest rezonans magnetyczny. Często niezbędne jest zbadanie pacjenta w znieczuleniu.
Leczenie
Leczeniem ropnia odbytu w każdym przypadku jest pilne jego otwarcie i drenaż.
Większość pacjentów z ropniami odbytu powinna być przyjęta do szpitala i operowana w warunkach bloku operacyjnego, w adekwatnym do sytuacji znieczuleniu (przewodowym lub ogólnym). Szczególnie, jeśli pacjent cierpi na choroby dodatkowe obniżające jego odporność (cukrzyca, immunosupresja), taki sposób postępowania jest obowiązujący. Ambulatoryjnie w miejscowym znieczuleniu mogą być otwierane jedynie płytkie, podskórne ropnie odbytu.
Sposób nacięcia ropni niskich
Nacięcie ropnia niskiego powinno być promieniste w stosunku do kanału odbytu i w miarę szerokie. Najczęściej obserwowaną nieprawidłowością jest zbyt oszczędne nacięcie i w konsekwencji niedostateczny drenaż ropnia.
Sposób nacięcia ropni wysokich

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 20 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Abcarian H: Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24(1): 14-21.
2. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM et al.: Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59:1117.
3. Goliger J: Surgery of the Anus Rectum and Colon. 5th ed. W B Saunders Co 1984: 168.
4. Liu CK, Liu CP, Leung CH, Sun FJ: Clinical and microbiological analysis of adult perianal abscess. J Microbiol Immunol Infect 2011; 44(3): 204-208.
5. Kołodziejczak M, Kosim A, Grochowicz P: Drenaż nitkowy w chirurgicznym leczeniu ropni odbytu – wyniki operacji 133 ropni odbytu w Oddziale Proktologii Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie. Proktologia 2003; 4(4): 307-314.
6. Oliver FJ, Lacueva F, Pèrez Vicente A et al.: Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 107-110.
7. Riyadh MH: Incidence of fistula after management of perianal abscessIncidência de fistulas em seguida ao tratamento de abscesso perianal. J Coloproctology 2016; 36(4): 216-219.
otrzymano: 2019-01-14
zaakceptowano do druku: 2019-02-04

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel.: +48 603-387-787
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 1/2019
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna