Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2019, s. 49-57 | DOI: 10.25121/NM.2019.26.2.49
*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2
Kiedy pacjentce po porodzie potrzebny jest proktolog
When a postpartum patient needs a proctologist
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elisabeth Hospital, Warsaw
2Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Streszczenie
Ciąża i poród sprzyjają występowaniu dolegliwości proktologicznych u kobiety. Wpływa na to nasilenie zaparć u ciężarnych, co związane jest z czynnikami hormonalnymi, częstym przyjmowaniem przez kobiety w ciąży preparatów żelaza, ograniczeniem aktywności fizycznej i wzrostem wagi ciała. Powyższe czynniki sprzyjają wystąpieniu choroby hemoroidalnej, zakrzepów żył okołoodbytowych i przerostom fałdów brzeżnych anodermy. Pacjentka ciężarna i pacjentka w połogu skarżąca się na dolegliwości proktologiczne jest pacjentką interdyscyplinarną z pogranicza dwóch specjalności: ginekologii i koloproktologii. Większość chorób proktologicznych w tym szczególnym dla kobiety okresie życia można leczyć zachowawczo i tylko niektóre z nich wymagają operacji. Jeśli więc wiedza i doświadczenie ginekologa-położnika w zakresie rozpoznawania i leczenia podstawowych chorób proktologicznych są dostatecznie duże, może on leczyć te choroby sam, nie kierując od razu pacjentki do proktologa. Są jednak sytuacje kliniczne, w których konsultacja proktologiczna jest niezbędna ze względów zarówno medycznych, jak i prawnych. W poniższym artykule opisane zostaną najczęściej występujące choroby proktologiczne, na które cierpią pacjentki po porodzie, oraz wskazane zostaną sytuacje, w których konieczna jest konsultacja proktologiczna.
Summary
Both pregnancy and delivery increase the risk of rectal symptoms in women. This is due to the increased severity of constipation in pregnant women, which is associated with hormonal factors, higher iron intake, limited physical exercise and weight gain during pregnancy. These factors promote haemorrhoidal disease, perianal venous thrombosis and hypertrophy of marginal anodermal folds. A pregnant or a postpartum patient reporting rectal symptoms becomes a multidisciplinary patient, with the overlap of two specialities, i.e. gynaecology and coloproctology. Most rectal conditions that occur in this special period of life may be managed conservatively and only some of cases require surgical approach. Therefore, obstetrician-gynaecologists with sufficient knowledge and experience in the diagnosis and treatment of the most common rectal conditions may implement treatment on their own instead of referring the patient to a proctologist. However, there are clinical situations when proctological consultation is necessary for medical and legal reasons. The paper describes the most common rectal conditions affecting postpartum patients, with an emphasis on situations requiring proctological consultation.
Key words: constipation, pregnancy.
Wprowadzenie
Ciąża i poród sprzyjają występowaniu dolegliwości proktologicznych u kobiety. Składa się na to kilka elementów: wzrost ciśnienia brzusznego podczas parcia w trakcie porodu i związany z tym zastój krwi żylnej w żyłach okołoodbytowych, mikrourazy błony śluzowej odbytnicy w czasie parcia i przede wszystkim nasilenie zaparć w trakcie ciąży. Zaparcia u ciężarnych związane są z czynnikami hormonalnymi, częstym przyjmowaniem przez kobiety w ciąży preparatów żelaza, ograniczeniem aktywności fizycznej i wzrostem wagi ciała. Te ostatnie dwa czynniki występują szczególnie w III trymestrze ciąży, w tym też czasie macica osiąga swoją maksymalną wielkość, uciska na jelita, w konsekwencji dochodzi też do obniżenia mięśni dna miednicy. Powyższe czynniki mogą sprzyjać wystąpieniu choroby hemoroidalnej, zakrzepów żył okołoodbytowych i następowego przerostu fałdów brzeżnych anodermy (często przez pacjentki utożsamianych z hemoroidami), a także szczeliny poporodowej. Szereg doniesień potwierdza większą częstotliwość występowania chorób proktologicznych u ciężarnych. Abramowitz i Batallan (1) w swojej pracy stwierdzają, że aż 1/3 ciężarnych cierpi na szczelinę lub zakrzep żył okołoodbytowych, które według autorów cytowanej publikacji są przede wszystkim związane z nasileniem zaparć w czasie ciąży, zaś zakrzepica żył okołoodbytowych często występuje podczas trudno przebiegających porodów. Takie choroby proktologiczne, jak ropień i przetoka odbytu, występują z tą samą częstotliwością, co w pozostałej populacji.
W artykule omówiony zostanie sposób badania proktologicznego u pacjentki ciężarnej oraz leczenie najczęściej występujących chorób proktologicznych u pacjentek w ciąży i po porodzie. Osobnego omówienia wymagają objawy nietrzymania gazów i stolca związane z powikłanym porodem.
Wywiad i badanie przedmiotowe
Zasadniczo sposób przeprowadzenia wywiadu i badania przedmiotowego u ciężarnej nie różni się od badania innych chorych. W każdym przypadku należy zadbać o intymne warunki rozmowy i badania pacjentki, co generalnie jest specyfiką badania proktologicznego. Poza rutynowymi pytaniami dotyczącymi objawów szczególną uwagę należy zwrócić na wywiad położniczy, w tym przebyte porody siłami natury, masę urodzeniową dziecka, urazy krocza lub porody instrumentalne, a uzyskane informacje odnieść do zgłaszanych dolegliwości, ze szczególnym uwzględnieniem objawów nietrzymania gazów i stolca. Nasilone swędzenie, pieczenie wokół odbytu nie zawsze są objawami choroby hemoroidalnej, a mogą być skutkiem obniżonego napięcia zwieraczy. Są sytuacje, kiedy trzeba podjąć decyzję o rozwiązaniu porodu cięciem cesarskim po to, aby nie narażać pacjentki na pogłębienie inkontynencji po kolejnym porodzie. Ważnym elementem wywiadu jest jego aktywna forma. Szczególnie młode chore nie zawsze są gotowe, by otwarcie mówić w gabinecie o takich intymnych objawach, jak nietrzymanie stolca. Przebyte choroby weneryczne lub zakażenie wirusem HIV również mogą nie zostać ujawnione, jeżeli lekarz o to nie zapyta. Powyższe informacje mogą pomóc w zdiagnozowaniu przyczyn dolegliwości proktologicznych.
Badanie przedmiotowe, podobnie zresztą jak zabiegi operacyjne, powinny być wykonywane u ciężarnej w ułożeniu na lewym boku. Na badanie proktologiczne składa się oglądanie okolicy odbytu, badanie palcem oraz wziernikowanie kanału odbytu anoskopem. Każdy element badania powinien być odpowiednio udokumentowany, ze szczególnym uwzględnieniem napięcia biernego i czynnego zwieraczy przed porodem. Opierając się na starannie zebranym wywiadzie położniczo-proktologicznym oraz oceniając napięcie mięśni, łatwiej podjąć decyzję o sposobie rozwiązania ciąży. Dokładny opis badania przed porodem może również stanowić istotny element ochrony prawnej lekarza przed konsekwencjami ewentualnych powikłań poporodowych. Anoskopia lub rektoskopia są badaniami inwazyjnymi i powinny być wykonywane w czasie ciąży jedynie w uzasadnionych przypadkach, w których zdiagnozowanie choroby (np. guza jelita) lub leczenie (np. masywnego krwawienia z hemoroidów) jest koniecznością (2).
Choroba hemoroidalna
Uważa się, że 1 na 5 ciężarnych ma problemy hemoroidalne (1). Jednym z podstawowych czynników ryzyka wystąpienia dolegliwości hemoroidalnych są zaparcia, na które cierpi od 11 do 38% ciężarnych (3-5). Okazuje się, że ucisk powiększonej macicy na jelita nie jest tak ważny, jak kiedyś uważano, gdyż nie ma istotnych różnic między występowaniem zaparć w pierwszym i III trymestrze ciąży. Postępowanie u większości pacjentek z chorobą hemoroidalną bezpośrednio po porodzie jest zachowawcze. Ciąża stanowi względne przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego hemoroidów. Wyjątek stanowią pacjentki z obfitymi krwawieniami z guzków krwawniczych, z wtórną niedokrwistością oraz pacjentki z ostrą zakrzepicą guzków krwawniczych. Zalecenia terapeutyczne dotyczą diety przeciwzaparciowej (wysokobłonnikowej, z dużą ilością wody) oraz przyjmowania leków nietoksycznych dla dziecka. Ze względu na fakt, że większość kobiet po porodzie karmi dziecko piersią, leki stosuje się ostrożnie, mając na uwadze, że prawie każdy lek, również ten podany w formie czopków, może dostać się do krwiobiegu, a następnie do mleka matki. W ostrym okresie choroby hemoroidalnej można stosować pochodne diosminy lub ruszczyka lekarskiego, których stopień przenikania do pokarmu matki jest znikomy. Należy podkreślić, że mało jest opublikowanych badań dotyczących stosowania leków u ciężarnych. Duże badanie retrospektywne, oparte na 2092 ciężarnych dotyczące bezpiecznego stosowania preparatów ruszczyka lekarskiego przeprowadzono we Francji, ale jest to badanie „stare”, bo z 1985 roku (6). Obecnie, głównie ze względów etycznych, nie są prowadzone podobne prace w grupach pacjentek ciężarnych. W łagodnych stanach choroby hemoroidalnej leczenie ograniczamy do diety i natłuszczania kanału odbytu preparatami kwasu hialuronowego lub preparatami ziołowymi. Swoje miejsce w leczeniu choroby hemoroidalnej u kobiet po porodzie mają też metody zabiegowe. W uporczywych krwawieniach z hemoroidów o niewielkim nasileniu można zastosować zakładanie gumek na guzki krwawnicze (metodę Barona), a w rzadkich przypadkach obfitych krwawień powodujących wtórną niedokrwistość należy pacjentkę zoperować. Autorka w swojej praktyce kilkakrotnie operowała ciężarne i pacjentki bezpośrednio po porodzie z dobrym efektem z powodu krwotoków z hemoroidów, wykonując klasyczną hemoroidektomię sposobem Milligana-Morgana, gdyż ryzyko związane z niedotlenieniem dziecka przewyższało ryzyko operacji. Do chirurga proktologa należy więc skierować pacjentki z zaawansowaną chorobą hemoroidalną (4 stopień choroby, obfite krwawienia, duży stan zapalny). Pacjentka z mało zaawansowaną chorobą hemoroidalną może być skutecznie leczona zachowawczo przez ginekologa.
Zakrzepica żył okołoodbytowych
Leczenie zakrzepicy żył okołoodbytowych u pacjentki po porodzie nie różni się istotnie od leczenia pacjentki w innym okresie życia. Duże, bolesne zakrzepy powinno się opróżnić w znieczuleniu miejscowym, rozlaną zakrzepicę objawiającą się obrzękiem całego obwodu odbytu leczy się zachowawczo, stosując pochodne diosminy. Unika się stosowania gorących nasiadówek z powodu świeżej rany krocza, a także pochodnych streptodornazy i streptokinazy w formie czopków, której działanie na dziecko nie jest do końca poznane. Można stosować ciepłe okłady z sody na obrzękniętą anodermę. Większość zakrzepów po kilku-kilkunastu dniach wchłania się samoistnie, pozostawiając czasami przerośnięte fałdy anodermy.
Podsumowując, jeśli pacjentka wymaga zabiegu nacięcia zakrzepu – lepiej skierować ją do chirurga proktologa, w pozostałych sytuacjach pacjentka może być leczona przez ginekologa dietą i lekami.
Przerośnięte fałdy anodermy
Nie jest to choroba, a jedynie „pozostałość” po chorobie, najczęściej po wchłoniętym zakrzepie brzeżnym. Nie powinno się wycinać fałdów brzeżnych u pacjentki bezpośrednio po porodzie. Należy pacjentce wytłumaczyć, że fałdy te w znacznym stopniu mogą ulec zmniejszeniu w ciągu kilku tygodni. W nielicznych przypadkach u tych pacjentek, u których fałdy ulegają częstym stanom zapalnym lub jeśli powodują duży dyskomfort psychiczny, najczęściej związany ze sferą seksualną, można zaproponować pacjentce ich chirurgiczne wycięcie. Z zabiegiem tym nie należy się spieszyć. Najlepiej wykonać go u pacjentki po zakończeniu karmienia piersią dziecka. Decyzję i ewentualny zabieg wycięcia fałdów powinno się pozostawić proktologowi. Dla zmniejszenia nasilenia dyskomfortu lub uczucia świądu mogącego być wynikiem obrzęku fałdów można stosować maść z dodatkiem cynku, która ma działanie regenerujące, ale i ochronne przed wnikaniem i zaleganiem stolca między fałdami.
Poporodowa szczelina odbytu

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz innych artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 10 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Abramowitz L, Batallan A: Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31(6): 546-549.
2. Kołodziejczak M: Badanie proktologiczne ciężarnej i pacjentki w połogu. [W:] Leczenie chorób proktologicznych w okresie ciąży i porodu. Borgis, Warszawa 2011; 46-50, 104-113.
3. Bradley CS, Kennedy CM,Turcea AM et al.: Constipation in pregnancy: prevalence, symptoms and risk factors. Obstet Gynecol 2007; 110: 1351-1357.
4. Derbyshire E, Davies J, Costarelli V, Dettmar P: Diet, physical inactivity and the prevalence of constipation throughout and after pregnancy. Matern Child Nytr 2006; 2: 127-134.
5. Tytgat GN, Heading RC, Muller-Lissner S et al.: Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18(3): 291-301.
6. Monteil-Seurin: Clinical aspects and merits of cyclo 3 in the treatment of venous insufficiency in the legs in pregnant women in 2092 pregnancies. La Gazette Medicale 1985; 92927: 61-64.
7. Corby H, Donnelly YS, O’Herihy C et al.: Anal pressures are low in women with postpartum anal fissurae. Br J Surg 1997; 84: 86-88.
8. Tseng CJ, Lin CY, Wang RL et al.: Possible transplacental transmission of human papilomavirus. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 35-40.
9. Clifford GM, Smith JS, Aguado T: Comparision of HPV type distribution in high grade cervical lesions and cervical cancer: a metaanalysis. Br J Cancer 2003; 89: 101-105.
otrzymano: 2019-03-08
zaakceptowano do druku: 2019-03-22

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety w Warszawie
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel.: +48 603-387-787
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 2/2019
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna