Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2001 » Obrazowanie jelita cienkiego u pacjentów z chorobą Crohn´a
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2001, s. 35-38
Krzysztof Wojciechowski1, Andrzej Cieszanowski2
Obrazowanie jelita cienkiego u pacjentów z chorobą Crohn´a
Small imaging bowel in Croh´n disease patients
1 z Kliniki Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski
2 z II Zakładu Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Bogdan Pruszyński
Summary
Crohn´s disease is inflammatory, recurrent condition of unknown etiology and still remains uncurable. It may affect any part of digestive tract but most often is localized in ileo-cecal region. leading in some cases to stricture or fistulae formation. Imaging inflammatory changes in Crohn´s disease patients especially in small bowel remains problematic. We present classical and somewhat upgraded - in our opinion - approach to this issue.
Reklama
Choroba Crohn´a wraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego zaliczana jest do przewlekłych, nieswoistych chorób zapalnych jelit, których przebieg charakteryzuje się nawrotowością, a leczenie jest objawowego (4).
Choroba Crohn´a może występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego, najczęściej jednak jest obserwowana w okolicy krętniczo-kątniczej, a naciek zapalny w jej przebiegu obejmuje wszystkie warstwy ściany jelita. Często zajmuje kilka odcinków przewodu pokarmowego, a fragmenty znajdujące się pomiędzy nimi są pod względem histologicznym niezmienione. Choroba Crohn´a przebiega bądź z tendencją do powstawania zwężeń jelita, ropni lub przetok pomiędzy sąsiadującymi pętlami jelita, narządami lub powłokami jamy brzusznej.
Rozpoznanie opiera się na ocenie objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych, obrazu endoskopowego, badań radiologicznych i na ocenie mikroskopowej wycinków z jelita. (1).
Uwidocznienie zmian zapalnych i pobranie wycinków do badań mikroskopowych z górnego odcinka przewodu pokarmowego umożliwia gastroduodenoskopia, a z okrężnicy kolonoskopia. Procedury endoskopowe wyczerpują swój potencjał najczęściej nieco poza dolnym zagięciem dwunastnicy lub nieco za zastawką Bauhina i jedynie w nielicznych ośrodkach dysponujących jejunoskopami możliwe jest obejrzenie kolejnych kilkudziesięciu centymetrów jelita cienkiego.
Za pomocą przezbrzusznej ultrasonografii można uzyskać informacje na temat grubości niektórych odcinków ściany jelita, ale najczęściej już tylko z orientacyjnym wskazaniem lokalizacji takiej nieprawidłowości. Badania izotopowe z leukocytami znakowanymi technetem 99Tch-HMPAO mogą wskazywać na odcinkowy lub ciągły charakter procesu zapalnego w jelicie lub ogniskowe gromadzenia znacznika w okolicy ropnia. Zatem zarówno ultasonografia jak i scyntygrafia w istocie nie spełniają funkcji obrazowania.
Obecnie wydaje się, że pasaż jelita cienkiego wykonywany metodą tradycyjną, czyli poprzez podanie pacjentowi doustnie zawiesiny siarczanu baru i wykonywanie kolejnych radiogramów brzucha nie powinien być już wykonywany, szczególnie, jeśli pracy technika nie towarzyszy osobisty nadzór lekarza-radiologa, a projekcje są wykonywane w odstępach czasu nie uwzględniających indywidualnej dynamiki pasażu badanego pacjenta i nie ma okresowej oceny fluoroskopowej postępów badania. Za zarzuceniem tej metody przemawia to, że stanowi procedurę niezwykle czasochłonną, nierzadko wielogodzinną, niewystarczająco czułą w wykrywaniu krótkich zwężeń, oraz nieprecyzyjnie ocenia zasięg zmian chorobowych, ponieważ jej wykonywanie nie wiąże się z rozdęciem pętli jelita cienkiego, natomiast zawsze powoduje istotne napromienienie pacjenta.
Wiele z tych niedostatków udaje się pokonać badaniem jelita cienkiego z podwójnym kontrastem, czyli enteroklizą. Po założeniu cewnika przez jamę ustną lub przez nos należy wprowadzić jego końcówkę do okolicy zagięcia Treitz´a, a najlepiej nieco dalej. Przez cewnik podaje się około 100 ml nierozcieńczonej zawiesiny siarczanu baru, a następnie w czasie 10~15 min około 1500~3000 ml 0,5% wodnego roztworu metylocelulozy. O ile nam wiadomo roztwór taki nie jest dostępny w sprzedaży i w naszym ośrodku przygotowywany jest ex tempore z metylocelulozy w substancji.
Enterokliza umożliwia ocenę drożności jelita cienkiego i ocenę powierzchni jego błony śluzowej w czasie kilkunastu minut. Podanie w krótkim czasie relatywnie dużej objętości płynu pozwala na uzyskanie obrazu odwzorowującego przestrzenny charakter cewy jelita (ryc.1). Enterokliza zwykle dostarcza wielu danych na rzecz rozpoznania choroby Crohn´a, często ale nie zawsze możliwe jest zdefiniowanie lokalizacji zmian, szczególnie, jeśli są one liczne, ponieważ wraz z postępem pasażu flokulacja zawiesiny barytu w roztworze metylocelulozy i zalegającej treści pokarmowej niekorzystnie wpływa na jakość otrzymywanych obrazów.
Ryc. 1. Enterokliza. Prawidłowy obraz radiologiczny jelita czczego.
Rzadko stosowaną metodą, która umożliwia ocenę ileum terminale jest takie wykonanie cieniującego wlewu doodbytniczego z podwójnym kontrastem, aby uzyskać refluks siarczanu baru poprzez zastawkę Bauchina do jelita cienkiego. Niekiedy jest to łatwiejsze po podaniu pacjentowi bezpośrednio przed badaniem buskopanu lub glukagonu. Pozwala to uniknąć na radiogramach superpozycji bardziej proksymalnych pętli jelita krętego i ileum terminale, ale wiąże się z niewątpliwym niedostatkiem, jakim jest w sumie bardzo fragmentaryczna ocena jelita cienkiego. Niektórzy sądzą, że podanie rzeczywiście dużych ilości roztworu barytu pozwoliłoby na ocenę większości, jeśli nie całego, jelita cienkiego, ale autorzy ci milczą na temat ryzyka wiążącego się z proksymalną translokacją flory okrężnicy.
Jak wspomniano w przebiegu choroby Crohn´a występują odcinkowe zmiany zapalne obejmujące całą grubość ściany jelita, czemu towarzyszy obrzęk, owrzodzenia oraz włóknienie. W badaniu z podwójnym kontrastem obrzęk ujawnia się jako zmiana rzeźby powierzchni błony śluzowej. Jej fałdy ulegają pogrubieniu, stają się mniej ostre, wygładzone lub zniekształcone. Powierzchnia błony śluzowej może być granulowana. Jeśli obrzęk dotyczy całej grubości ściany jelita może dawać to obraz rozsuniętych, jakby odizolowanych od siebie pętli jelitowych. Efekt ten może być nasilany przez naciek w obrębie tkanki tłuszczowej krezki.
Uszkodzenia błony śluzowej jelita w chorobie Crohn´a początkowo mają charakter aft, które są płytkimi ubytkami, co sprawia, że widoczne są w projekcji „na wprost”, a niewidoczne na ścianach jelita położonych stycznie do wiązki promieni rengenowskich. Typowo na radiogramie afta w środku ma biały, punktowy cień zalegającego na jej dnie barytu otoczony ciemnym „halo” spowodowanym przez obrzęk i uniesienie otaczającej aftę błony śluzowej, na którym baryt utrzymuje się gorzej.
Ryc. 2. Zwężenie pozapalne w ileum terminale. Widoczne „odseparowanie” zajętego odcinka jelita, miejscami workowate poszerzenia światła jelita oraz linijne owrzodzenia jak „kolce róży”.
Ryc. 3 Długie odcinkowe zwężenie pozapalne ileum terminale. Widoczne wtórne poszerzenie proksymalnego odcinka jelita cienkiego ze spłaszczeniem i granulacją błony śluzowej. W odcinku zwężonym linijne owrzodzenia.
Wraz z nasilaniem się zapalenia pojawiają się owrzodzenia o podłużnym lub poprzecznym przebiegu, co w sumie może dać obraz „kostki brukowej” (ryc. 3). Owrzodzenia mogą być rozległe odkrywając dużą powierzchnię leżących głębiej warstw błony śluzowej lub mieć charakter głęboko drążących szczelin, co na projekcjach ortogonalnych cewy jelita uwidacznia się jako „kolce róży” (ryc. 2). Głęboko penetrujące owrzodzenia podminowujące sąsiadującą błonę śluzową i wypełnione barytem mogą dać obraz „spinek od mankietu”. Żaden z tych objawów nie jest jednak patognomoniczny dla choroby Crohn´a. Niektórzy badacze w głęboko drążących owrzodzeniach widzą pierwszy etap powstawania przetok. Mogą one penetrować do innych pętli jelita, na powłoki brzucha, do pęcherza lub do pochwy. Większość z nich jest jednokanałowa i przebiega pomiędzy sąsiednimi pętlami jelita cienkiego, a szczególnie w okolicy krętniczo-kątniczej.
Odcinkowe zwężenia jelita w przebiegu choroby Crohn´a są wyrazem włóknienia w przebiegu zapalenia, ale po części zależą od skurczu jelita. W interpretacji obrazu w tych okolicznościach pomaga podanie leku spazmolitycznego i ponowna ocena obrazu na fluoroskopii.
Ponieważ zapalenie częściej ma charakter asymetryczny i lokalizuje się wzdłuż przyczepu krezki to włóknienie będące wyrazem gojenia się powoduje powstawanie workowatych przestrzeni i łukowaty przebieg usztywnionego odcinka jelita (ryc. 2).
W dniu dzisiejszym badanie radiologiczne z podwójnym kontrastem jest ciągle metodą z wyboru do obrazowania jelita cienkiego, pozostałe techniki stanowią jego uzupełnienie, w tym przede wszystkim tomografia komputerowa dająca możliwość oceny zmian zlokalizowanych w obrębie ściany jelita, oceny węzłów chłonnych i pozostałych narządów jamy brzusznej. Od czasu opracowania w latach 90. spiralnej tomografii komputerowej (sTK) możliwe jest wykonanie badania objętościowego w czasie 1~2 wdechów osoby badanej, a w przypadkach stosowania kontrastu uzyskanie obrazu w każdej fazie wzmocnienia kontrastowego, czyli w fazie tętniczej, późnej tętniczej i wrotnej. Rozwój graficznych technik komputerowych stwarza ponadto dalsze możliwości rekonstrukcji obrazu i dał początek kolonoskopii TK i wirtualnej kolonoskopii (2, 3, 6).
O ile wykonywana przy pomocy aparatów starszej generacji tomografia komputerowa źle znosiła konfrontację z perystaltyką przewodu pokarmowego oraz czynnością oddechową pacjenta w czasie długotrwałego badania to spiralne tomografy wspomagane lekami spazmolitycznymi i wstrzymaniem oddechu przez badanego na około 30~40 sekund na czas skanowania oferują obrazy o wysokiej jakości i rozdzielczości. Pewne novum może stanowić wdrażana przez autorów metoda badania z wykorzystaniem jednoczasowej insuflacji jelita grubego powietrzem (w celu jego rozdęcia i uzyskania przy pomocy gazu negatywnego kontrastu) oraz napełnienia izotonicznym płynem wieloelektrolitowym jelita cienkiego z zastosowaniem sondy założonej jak do enteroklizy, co pozwoliło w czasie jednej procedury zbadać cewę przewodu pokarmowego, okoliczne węzły chłonne, krezkę, duże naczynia brzuszne i narządy miąższowe. Metoda ta wymaga dalszych badań z myślą o jej standaryzacji.
Ponieważ choroba Crohn´a szczególnie o długotrwałym przebiegu jest czynnikiem ryzyka gruczolakoraka jelita grubego i cienkiego, nie sposób przecenić znaczenia TK dla obrazowania odcinków jelita położonych proksymalnie w stosunku do ciasnych zwężeń, których nie można pokonać endoskopem, mimo że badanie radiologiczne nie ujawnia wczesnych zmian, ani nie umożliwia pobierania wycinków z błony śluzowej (5).
Zmiany morfologiczne obserwowane w badaniach radiologicznych u pacjentów z chorobą Crohn´a należy różnicować z gruźlicą jelit, z rakowiakiem, chłoniakiem jelita cienkiego, jersiniozą, powikłaniami leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, czy wreszcie zapalenia rozwijającego się w obszarze niedokrwienia.
Wnioski
1. Badanie radiologiczne z podwójnym kontrastem jest ciągle metodą z wyboru do obrazowania jelita cienkiego u pacjentów z chorobą Crohn´a, pozostałe techniki stanowią jego uzupełnienie.
2. Spiralna tomografia komputerowa poprzez skrócenie czasu badania i zastosowanie wypełnienia jelita cienkiego płynem, a okrężnicy powietrzem może okazać się przydatnym sposobem badania przewodu pokarmowego u pacjentów z chorobą Crohn´a.
3. Zastosowanie spiralnej tomografii komputerowej poza cewą przewodu pokarmowego umożliwia poszukiwanie zmian zlokalizowanych w obrębie tkanek sąsiadujących, ocenę węzłów chłonnych i pozostałych narządów jamy brzusznej.
Reklama
Piśmiennictwo
1. Both H i wsp.: Clinical manifestation of ulcerative colitis and Crohn´s disease in regional patients group. Scan J Gastroenterol 1983; 18: 897-991. 2. Chen S.C. i wsp.: CT colonography: value of scanning in both the supine and prone positions. AJR 1999, 172, 595-599. 3. Gore R.M. i wsp.: CT features of ulcerative colitis and Crohn´s disease. AJR 1996, 167, 3-15. 4. Hanauer S.: Inflammatory Bowel Disease. NEJM 1996; 334: 841-848. 5. Macari M. i wsp.: Usefulness of CT colography in patients with incomplete colonoscopy. AJR 1999, 173, 561-564. 6. Smerczyński A.: Nowe narzędzie obrazowe – endoskopia wirtualna. Pol. Przegl. Radiol. 1999; 64: 259-261.
Medycyna Rodzinna 1/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies