Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2002 » Wczesne powikłania pooperacyjne u chorych z tętniakiem brzusznego odcinka aorty leczonych wszyciem protezy naczyniowej
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002, s. 157-161
Anna Grabowska-Gaweł

Wczesne powikłania pooperacyjne u chorych z tętniakiem brzusznego odcinka aorty leczonych wszyciem protezy naczyniowej

Early complications after abdominal aortic aneurysm repair
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr n. med. M. Skrzynecki – AM w Bydgoszczy
Streszczenie
Analizie poddano rodzaj i częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych w grupie 113 chorych (19 kobiet i 94 mężczyzn) w wieku 45-83 lat (średnia 65,3 ± 8,1) operowanych w trybie planowym z powodu tętniaka brzusznego odcinka aorty. Chorych podzielono na dwie grupy (I i II) w zależności od sposobu znieczulenia. Grupę I stanowi 74 chorych operowanych w skojarzonym znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym, zaś grupę II – 39 chorych operowanych tylko w znieczuleniu ogólnym. Wczesne powikłania pooperacyjne niepowikłane śmiercią wystąpiły u 23 chorych (20,4 %), przy czym u 8 chorych grupy I (7,1 %) i u 15 chorych grupy II (13,3 %). Najczęstszym powikłaniem w obu grupach chorych było ostre niedokrwienie kończyn dolnych (6,2 %), a w grupie II dodatkowo pooperacyjne powikłania płucne, co wydaje się być spowodowane mniej skuteczną dożylną analgezją pooperacyjną. Nie stwierdzono związku pomiędzy obciążeniami przedoperacyjnymi i częstością powikłań pooperacyjnych. Stwierdzono natomiast silny związek pomiędzy czasem trwania zabiegu operacyjnego i wielkością tętniaka a częstością powikłań. Spośród 113 badanych chorych zmarło 25 (22,1 %), przy czym z przyczyn sercowopochodnych 8 %, zaś z przyczyn pozasercowych – 14,2 %; w grupie tej główną przyczyną zgonu był wstrząs septyczny. Częstość zgonów była istotnie wyższa w grupie chorych z powikłaniami pooperacyjnymi.
Summary
This is a quantitative and qualitative analysis of early postoperative complications in the group of one-hundred and thirteen adults (19 females, 94 males), aged 45-83 yrs (mean 65.3 ± 8.1), scheduled for elective abdominal aneurysm repair. Patients were divided in two groups according to the method of anaesthesia. Patients of the group I received general anaesthesia with epidural block, patients of group II – general anaesthesia only. 23 patients (20.4%) developed early complications (8 – 7.1% of the group I and 15 – 13.3% of group II), with the most common being acute lower extremity ischemia and respiratory distress (group II). There was a significant correlation between time of surgery and/or size of aneurysm and incidence of F. complications. 15 patients (13.3%) died, because of cardiovascular insufficiency (4), septic shock (5), coagulopathy and/or bleeding (5) and embolism (1). Mortality was higher among patients with early postoperative complications.
Słowa kluczowe: operacja aorty, powikłania.
Tętniak brzusznego odcinka aorty (TAB) jest utrzymującym się w czasie rozszerzeniem aorty. Jest wynikiem uogólnionego osłabienia ściany naczynia o wieloczynnikowej patogenezie. Do jego powstania przyczynić się mogą miażdżyca, czynniki zapalne i hemodynamiczne [1].
W całym świecie obserwuje się zwiększoną zapadalność na TAB, częściowo spowodowaną wydłużeniem okresu życia, częściowo zaś rozwojem metod diagnostycznych. Jednym z istotnych czynników ryzyka jest płeć męska, lecz zachorowalność na TAB zależna od płci zmniejsza się sukcesywnie, a częstość jego występowania u kobiet zwiększa się od lat siedemdziesiątych. Wyniki badań wiodących ośrodków dowodzą, że zapadalność na TAB kobiet pomiędzy 65 a 80 rokiem życia wynosi 1,4%, natomiast dla mężczyzn – 7,8%.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest:
1. Zebranie informacji dotyczących rodzaju i częstości występowania obciążeń ze strony układu krążenia i miażdżycy w innych odcinkach układu tętniczego u chorych z tętniakiem brzusznego odcinka aorty zakwalifikowanych do operacji.
2. Określenie rodzaju i częstości występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych z uwzględnieniem przyczyn sercowo-pochodnych i pozasercowych.
3. Określenie wpływu postępowania okołooperacyjnego, sposobu znieczulenia i czasu trwania operacji na wczesne powikłania pooperacyjne.
METODYKA
Przeprowadzono analizę rodzaju i częstości wczesnych powikłań pooperacyjnych w grupie 113 chorych (19 kobiet i 94 mężczyzn) w wieku od 45 do 83 lat operowanych w trybie planowym z powodu tętniaka brzusznego odcinka aorty (TAB) od stycznia 1992 r. do grudnia 1997 r. Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy. Za wskazania do operacji planowej uznano tętniak bezobjawowy. Tętniak rozpoznawany był przypadkowo, podczas badania jamy brzusznej bądź diagnostyki radiologicznej układu pokarmowego, moczowego lub kręgosłupa i miednicy. Rozpoznanie współistniejącej choroby wieńcowej, przebytego zawału mięśnia sercowego opierano na danych uzyskanych z wywiadu, na podstawie danych zawartych w kartach informacyjnych leczenia szpitalnego oraz w oparciu o charakterystyczny obraz EKG. W rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego kierowano się kryteriami wyznaczonymi przez Światową Organizację Zdrowia z uwzględnieniem wieku chorych. Rozpoznania wymienionych chorób dokonywano bez udziału prowadzącego badania, zawsze z udziałem konsultanta kardiologa. Rozpoznanie współistniejących zmian miażdżycowych w innych odcinkach układu tętniczego, do których zaliczono zwężenie tętnic szyjnych, stan po zawale mózgu i miażdżycę tętnic kończyn dolnych opierano na podstawie objawów klinicznych i badań diagnostycznych. Rozpoznanie powyższych chorób odbywało się również bez udziału prowadzącego badania, zawsze przez konsultanta neurologa i chirurga naczyniowego.
Postępowanie przedoperacyjne obejmowało ocenę stanu układu krążenia i oddychania, rozpoznanie współistnienia zmian miażdżycowych w innych odcinkach układu tętniczego oraz określenie ryzyka znieczulenia według skali ASA. Przestrzegano, aby w czasie nie krótszym niż 3-4 dni przed operacją wykonane były badania laboratoryjne ze szczególnym uwzględnieniem parametrów morfotycznych i gazometrycznych krwi, parametrów nerkowych i czynników krzepnięcia. Konsekwentnie przestrzegano dawkowania leków antyarytmicznych, rozszerzających naczynia wieńcowe i hipotensyjnych.
Z uwagi na zastosowany sposób znieczulenia chorych podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiło 74 chorych, u których operację przeprowadzono w skojarzonym znieczuleniu zewnątrzoponowym i ogólnym, zaś grupę II – 39 chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym. W grupie II znaleźli się chorzy, u których istniały bezwzględne przeciwwskazania do założenia cewnika zewnątrzoponowego, bądź wystąpiły trudności techniczne w jego wprowadzeniu.
Przygotowanie chorego obejmowało wprowadzenie kaniuli do żyły obwodowej, wykonanie lub kontynuowanie ciągłej analgezji zewnątrzoponowej z użyciem 10 ml 0,5% bupiwakainy bez adrenaliny, wprowadzenie kaniuli do tętnicy promieniowej i cewnika do żyły centralnej oraz cewnikowanie pęcherza moczowego. Rodzaj i dawka leków użytych w premedykacji uzależnione były od stanu ogólnego chorego i jego wieku. Na 1 godzinę przed nacięciem skóry powłok brzusznych podawano profilaktycznie antybiotyk. Intubację dotchawiczą wykonywano po uprzednim znieczuleniu języka, gardła, nagłośni i wejścia do krtani 10% lidokainą. W indukcji stosowano leki nasenne i zwiotczające mięśnie według ogólnie przyjętych dawek. Wentylację zastępczą prowadzono w układzie półzamkniętym z użyciem O2 i N2O w stosunku 1: 1 lub 1: 2 objętością 10-15 ml kg-1. W trakcie zabiegu operacyjnego stosowano ciągły dożylny wlew dopaminy w dawce 2,5 mcg kg-1 min-1, ciągły wlew nitrogliceryny w dawce zależnej od ciśnienia tętniczego krwi, wlew mannitolu w dawce 0,2 g kg-1. przed i w czasie zaciśnięcia aorty. Heparynę przed zaciśnięciem aorty podawano w jednorazowej dawce 0,5 mg kg-1. Śródoperacyjnie monitorowano 5-odprowadzeniowy EKG, ciśnienie tętnicze krwi metodą bezpośrednią, diurezę godzinową, ośrodkowe ciśnienie żylne, wysycenie Hb tlenem, zawartość CO2 w powietrzu wydychanym. Badanie równowagi kwasowo-zasadowej, parametrów morfotycznych i gazometrycznych krwi, układu krzepnięcia i stężenia jonów potasu wykonywano po zwolnieniu zacisku z aorty i po operacji. Po operacji chorych bez uprzedniego odwrócenia działania środków zwiotczających przekazywano do oddziału intensywnej terapii, gdzie przebywali do chwili ustabilizowania się stanu ogólnego, ale nigdy nie krócej niż jedną dobę. Analgezję pooperacyjną u chorych z założonym cewnikiem zewnątrzoponowym prowadzono przy pomocy ciągłego wlewu bupiwakainy z fentanylem. U chorych operowanych jedynie w znieczuleniu ogólnym prowadzono ją przy pomocy ciągłego dożylnego wlewu fentanylu bądź morfiny. Dawki leków uzależnione były od indywidualnych potrzeb chorego.
Zmarłych po zabiegu operacyjnym podzielono na dwie grupy – A i B.
Grupę A stanowią chorzy, u których śmierć wystąpiła z przyczyn sercowo-pochodnych, za które uznano zawał mięśnia sercowego oraz nagłą śmierć sercową, którą określono jako proces mający miejsce w ciągu 1 godziny od wystąpienia niewydolności krążenia.
Grupę B stanowią chorzy zmarli z przyczyn pozasercowych, za które uznano krwotok tętniczy, zatorowość (krezki i naczyń mózgowych), zakażenia i zaburzenia krzepnięcia.
Za wczesne powikłania pooperacyjne niepowikłane śmiercią uznano te, które wystąpiły do 7 doby po zabiegu operacyjnym. W zależności od przyczyny powikłania, wyodrębniono również dwie grupy – A i B.
Grupę A stanowią chorzy z powikłaniami sercowo-pochodnymi, za które uznano ostre niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał serca.
Grupę B stanowią chorzy z powikłaniami pozasercowymi, za które uznano krwotok tętniczy spowodowany nieszczelnością protezy naczyniowej, martwicę jelita, ostre niedokrwienie kończyn dolnych, ostrą niewydolność nerek, pooperacyjne powikłania płucne.
WYNIKI
Liczbę przeprowadzonych operacji oraz liczbę zgonów chorych w poszczególnych latach przedstawiono w tabeli I.
Tab. I. Ogólna liczba chorych operowanych w poszczególnych latach
Liczba chorychLataLiczba zgonów
199219931994199519961997
11314 (2)16 (2)14 (2)21 (3)32 (4)16 (2)15 (13,3%)
K - 193 (1)3 (0)3 (1)4 (1)4 (1)2 (0)4 (3,5%)
M - 9411 (1)13 (2)11 (1)17 (2)28 (3)14 (2)11 (9,7%)
W nawiasie podano liczbę zgonów
K - kobiety; M - mężczyźni
W tabeli II przedstawiono ogólną liczbę zgonów z uwzględnieniem przyczyny i sposobu znieczulenia. W tabeli III natomiast zobrazowano rodzaj i częstość wczesnych powikłań pooperacyjnych niepowikłanych śmiercią. Rycina 1 przedstawia rodzaj i częstość występowania obciążeń przedoperacyjnych z uwzględnieniem przedziałów wiekowych.
Tab. II. Ogólna liczba zgonów z uwzględnieniem przyczyny i sposobu znieczulenia
Przyczyna zgonuGrupa I (74 chorych)Grupa II (39 chorych)Razem liczba%
Sercowo-pochodna (A)zawał mięśnia sercowego1224 (3,5 %)
nagła śmierć sercowa*1-1
Pozasercowa (B)wstrząs krwotoczny21311 (9,7%)
wstrząs septyczny325
zaburzenie krzepnięcia112
zatorowość**-11
Ogólna liczba zgonów n (%)8 (10,8%)7 (17,9 %)15 (13,3%)15 (13,3%)
U-statystyka1,57
Ukr (p = 0,05)1,65
Ukkr (p = 0,1)1,29
* zator tętnicy płucnej
** krezki, naczyń mózgowych
Tab. III. Wczesne powikłania pooperacyjne niepowikłane śmiercią
PrzyczynaGrupa I (74 chorych)Grupa II (39 chorych)
Sercowopochodna (A)ostre niedokrwienie mięśnia sercowego--
zawał serca12
Pozasercowa (B)krwotok tętniczy12
martwica jelita11
ostre niedokrwienie kończyn dolnych34
ostra niewydolność nerek12
niedokrwienie rdzenia kręgowego-1
pooperacyjne powikłania płucne13
815
23 (20,4 %)
Ryc. 1. Obciążenia przedoperacyjne z podziałem na grupy wiekowe
W oparciu o test niezależności chi-kwadrat Pearsona nie stwierdzono związku pomiędzy obciążeniami przedoperacyjnymi a powikłaniami pooperacyjnymi na poziomie istotności 0,05. Stwierdzono natomiast silny związek statystyczny pomiędzy czasem trwania operacji a częstością występowania powikłań pooperacyjnych. Medianą czasu trwania operacji było 150 minut. Powikłania pooperacyjne niepowikłane śmiercią wystąpiły łącznie u 23 chorych, przy czym u 8 chorych, operowanych przez 150 minut lub krócej i u 15 pacjentów, operowanych ponad 150 minut. Analogicznie badano związek pomiędzy czasem utrzymania zacisku na aorcie a częstością występowania powikłań pooperacyjnych. Me czasu utrzymania zacisku na aorcie wynosiła 35 minut. Nie stwierdzono jednak związku pomiędzy czasem utrzymania zacisku na aorcie a powikłaniami pooperacyjnymi. Stwierdzono zaś silny związek pomiędzy szerokością tętniaka (średnica zewnętrzna) a częstością powikłań pooperacyjnych na poziomie istotności 0,05. Dokonane obliczenia wykazały, że spośród ogólnej liczby 23 chorych z wczesnymi powikłaniami pooperacyjnymi, u 9 chorych wystąpiły one, gdy średnica tętniaka była równa lub mniejsza niż 60 mm, natomiast u 14 chorych, gdy przekraczała 60 mm.
Spośród 64 chorych, którym wszyto protezę prostą powikłania pooperacyjne wystąpiły u 8 (12,5%), natomiast spo-śród 49 chorych, którym wszyto protezę rozwidloną – u 15 (30,6 %).
Spośród 113 badanych chorych zmarło 25 (22,1%). Z przyczyn sercowopochodnych, za które uznano zawał mięśnia sercowego i nagłą śmierć sercową zmarło łącznie 9 chorych (7,9%), natomiast z przyczyn pozasercowych – 16 chorych (14,2%), przy czym w tej grupie chorych główną przyczyną zgonu był wstrząs septyczny – 7 chorych (6,2%). Nie zaobserwowano związku pomiędzy sposobem znieczulenia a częstością i przyczyną zgonu.
OMÓWIENIE
Pomimo zwiększającej się zachorowalności na TAB, niewiele jeszcze wiadomo o jego etiologii, częstości występowania, czynnikach ryzyka i czynnikach prognostycznych [3, 5]. Co prawda śmiertelność po planowych zabiegach operacyjnych z powodu TAB spadła w niektórych ośrodkach do 5%, do czego przyczynił się rozwój metod diagnostycznych, rozwój chirurgii naczyniowej i postęp w intensywnej terapii, lecz współistniejące obciążenia przedoperacyjne, jak przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze oraz zmiany miażdżycowe w innych odcinkach układu tętniczego są nadal częstą przyczyną wczesnych powikłań pooperacyjnych [4].
W badanej grupie przebyty zawał serca wystąpił u 37 chorych (32,7%), choroba wieńcowa u 16 (14,2%), nadciśnienie tętnicze u 58 (51,3%), stan po zawale mózgu u 3 (2,7%), zwężenie tętnic szyjnych u 2 (1,8%), cukrzyca u 13 (11,5%), niedokrwienie kończyn dolnych u 4 (3,5%), choroba obturacyjna płuc u 14 (12,4 %), przy czym wszystkie te obciążenia występowały pomiędzy 51 a 70 rokiem życia. Choroba obturacyjna płuc wystąpiła u 14 chorych (12,4%), przy czym u 9 chorych powyżej 70 roku życia.
Z uwagi na bardzo częste współistnienie obciążeń przedoperacyjnych, postępowanie okołooperacyjne u chorych z TAB powinno zmierzać do zminimalizowania czynników ryzyka oraz zapewniać optymalny przebieg pooperacyjny, a co za tym idzie – obniżenie występowania wczesnych powikłań [6, 7].
Najbardziej obciążającą dla chorych częścią operacji jest założenie zacisku na aortę w celu wszycia protezy naczyniowej. Nagłe zablokowanie przepływu wewnątrzaortalnego po zaciśnięciu aorty powoduje wzrost stężenia katecholamin i angiotensyny z następowym wzrostem systemowego i płucnego oporu naczyniowego oraz zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, co z kolei prowadzić może do ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i innych narządów [8].
Poprawę warunków hemodynamicznych związanych z zaciśnięciem, a następnie zwolnieniem aorty można uzyskać między innymi poprzez zastosowanie skojarzonego znieczulenia ogólnego i zewnątrzoponowego. Blokada współczulna wspomagana wlewem dożylnym nitrogliceryny usprawnia funkcjonowanie krążenia obocznego umożliwiając częściowy nawrót krwi do serca i zabezpieczając przed spadkiem rzutu serca i niedokrwieniem narządów [9, 10, 11].
Wczesne powikłania pooperacyjne niepowikłane śmiercią wystąpiły u 23 chorych (20,4%), przy czym u 8 chorych (7,1%) grupy I i u 15% chorych (13,3%) grupy II. Najczęstszym powikłaniem zarówno wśród chorych grupy I jak i II było ostre niedokrwienie kończyn dolnych (7%). W grupie chorych znieczulanych bez analgezji przewodowej zaobserwowano również większą liczbę pooperacyjnych powikłań płucnych, co wydaje się być spowodowane mniej skuteczną dożylnie prowadzoną analgezję pooperacyjną w stosunku do ciągłej analgezji zewnątrzoponowej [12]. Występowanie powikłań sercowopochodnych, za które uznano ostre niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał serca, było podobne w obu badanych grupach, podobnie jak występowanie ostrej niewydolności nerek. U jednego chorego (z grupy II) wystąpiło ostre niedokrwienie rdzenia kręgowego z porażeniem kończyn dolnych.
W oparciu o test niezależności chi-kwadrat Pearsona nie stwierdzono związku pomiędzy obciążeniami przedoperacyjnymi a częstością i rodzajem powikłań pooperacyjnych zarówno dla chorych grupy I jak i II na poziomie istotności 0,05. Stwierdzono zaś silny związek statystyczny pomiędzy czasem trwania operacji a częstością występowania powikłań. Stwierdzony silny związek pomiędzy szerokością tętniaka a częstością powikłań dowodzi , iż wielkość tętniaka ma istotny wpływ na czas trwania operacji i rodzaj wszywanej protezy naczyniowej (prosta, rozwidlona).
Śmiertelność po planowych operacjach z powodu TAB spadła w niektórych ośrodkach do 5%, lecz postępowanie okołooperacyjne i czas trwania zabiegu operacyjnego mają w dalszym ciągu ogromny wpływ na wczesne powikłania pooperacyjne, co zostało udowodnione w niniejszej pracy.
WNIOSKI
1. Obciążenia kardiologiczne i miażdżyca w innych odcinkach układu tętniczego występowały u przeważającej liczby chorych pomiędzy 51 a 70 rokiem życia.
2. Nie stwierdzono związku pomiędzy obciążeniami przedoperacyjnymi a częstością i rodzajem powikłań pooperacyjnych, stwierdzono natomiast silny związek pomiędzy częstością powikłań pooperacyjnych a czasem trwania operacji.
3. Najczęstszym powikłaniem pozasercowym było ostre niedokrwienie kończyn dolnych, a u chorych operowanych w znieczuleniu ogólnym również pooperacyjne powikłania płucne.
4. Spośród 113 poddanych badaniom chorych zmarło 15 (13,3%), przy czym z przyczyn sercowopochodnych 3,5%, z przyczyn pozasercowych 9,7%; w tej grupie chorych główną przyczyną zgonu był wstrząs septyczny.
Piśmiennictwo
1. Anidjar S, Michel JB: Patholog?nie des an?vrysmes acquis de l´aorte abdominale. La Presse Médicale 1991; 20: 859-865.
2. Pleumeekers HJCM, Hoes AW, van der Does E, van der Urk H, Grobbee DE: Epidemiology of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1994; 8: 119-128.
3. Grimshaw GM, Thompson JM, Hamer JD: A statistical analysis of the growth of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1994; 8: 741-746.
4. Haku E, Hayashi M, Kato H: Anesthetic management in abdominal aortic surgery, a retrospective review of perioperative complication. J Cardiothoracvasc Anesth 1989; 3: 587-590.
5. Hak E, Balm R, Eikelboom BC, Akkerdijk GJM, van der Graft Y: Abdominal aortic aneurysm screening: an epidemiological point of view. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 270-278.
6. Baron JF, Bertrand M, Barre E, Gode G, Mundler O, Coriat P, Viars P: Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal surgery. Anesthesiology 1991; 75: 611-618.
7. Grabowska-Gaweł A: Optymalizacja postępowania okołooperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie z powodu zmian miażdżycowych w brzusznym odcinku aorty. Anest Inten Ter 1999; 31: 123-126.
8. Gelman S, Khazaeli MB, Orr R, Henderson T: Blood redistribution during crossclamping of the descending aorta. Anesth Analg 1994; 78: 219-224.
9. Julien F, Biebucyck MB: The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 1995; 85: 1026-1059.
10. Mark S, Gold M, Don DeCrosta Ch, Rizzto R, Ruben R, Ben-Harari N, Sivam Ramathan: The effect of lumbar epidural and general anesthesia on plasma catecholamines and hemodynamics during abodminal aortic aneurysm repair. Anesth Analg 1994; 78: 225-230.
11. Her C, Kizelstheyn P, Walker V, Hayes O, Lees DE: Combined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery. J Cardiothorac Anesth 1990; 4: 552-555.
12. Leséche G, Batellier J, Bouttier S, Andressian A: Les anévrismes de l´aorta abdominale. Intér×t et modalit?s de leur dépistage. La Presse Médicale 1991; 20: 992-996.
Adres do korespondencji:
ul. Brodzińskiego 5/66
85-133 Bydgoszcz

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies