Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 65-68
Radosław Starownik, Krzysztof Bar
Łagodny rozrost stercza
BPH – Benign Prostate Hyperplasia
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Krzysztof Bar
Summary
One of the diseases encountered most frequently in everyday medical practice is benign prostatic hypertrophy (BPH). Difficulties in bladder voiding are experienced by over half the male population aged over 50 years. This large population of men with this symptom justifies the present discussion on the pathogenesis, diagnosis and treatment methods of benign prostatic hypertrophy.
Łagodny rozrost stercza (BPH – Benign Prostate Hyperplasia) należy do najczęściej spotykanych schorzeń u mężczyzn po 50 roku życia. Jest to niezłośliwe powiększenie gruczołu krokowego, które powstaje na skutek nadmiernego mnożenia się komórek stercza, zarówno gruczołowych, jak i wywodzących się z elementów podścieliska. Zmiany budowy histologicznej o typie rozrostu występują u 50% mężczyzn w 50 r.ż. i wzrastają do 90% po 80 r.ż. (po 10% na każdą dekadę). Z przeprowadzonych badań wynika, że częstość występowania objawów BPH wzrasta wraz z wiekiem. Stwierdzono, że w 5.5. r.ż u około 25% mężczyzn rozwijają się objawy BPH, natomiast w 75 r.ż. ponad połowa populacji cierpi z tego powodu.
Etiologia
Przyczyny rozrostu gruczołu krokowego pozostają do końca niewyjaśnione. Dobrze udokumentowana jest współzależność od wieku chorego, a także udział testosteronu w powstawaniu BPH. Produkcja testosteronu w jądrach regulowana jest przez oś podwzgórzowo-przysadkową. W komórkach gruczołu krokowego pod wpływem 5-a-reduktazy testosteron ulega przemianie do bardziej aktywnej formy-dihydrotestosteronu (DHT). DHT wiążąc się z receptorami położonymi na jądrach komórkowych, powoduje produkcję mRNA i białek, dzięki czemu następuje wzrost komórek stercza i ich proliferacja. Wraz z wiekiem obniża się ilość produkowanego testosteronu, przewaga estrogenów powoduje zagęszczenie receptorów jądrowych dla DHT. Postulowany jest również udział czynników wzrostu (EGF-epidermal growth factor) w rozwoju BPH.
Patofizjologia
Powiększający się gruczoł krokowy uciska sterczową część cewki moczowej. W początkowej fazie opór związany z występowaniem przeszkody podpęcherzowej kompensowany jest przez roboczy przerost wypieracza pęcherza moczowego. Klinicznie w okresie tym występuje głównie częstomocz. Przerośnięty mięsień opróżnia całkowicie pęcherz moczowy. W miarę powiększania objętości stercza narastają objawy przeszkody podpęcherzowej. Mięśniówka ściany pęcherza moczowego po okresie przerostu ulega częściowemu zanikowi, z czym wiąże się postępująca atonia pęcherza. W śluzówce pęcherza pojawiają się uchyłki niekiedy dochodzące do znacznych rozmiarów. Ilość moczu zalegającego po mikcji zwiększa się. Dodatkowa infekcja nasila objawy podrażnienia pęcherza moczowego. Częstym powikłaniem może być występowanie kamieni w pęcherzu moczowym.
Przerosły gruczoł krokowy może uciskać ujścia moczowodów, a przez to powodować zastój moczu w górnym odcinku dróg moczowych. Wzrost ciśnienia śródmiedniczkowego może powodować uszkodzenie czynności nerek, w skrajnych przypadkach może dojść do przewlekłej niewydolności nerek.
Nagłe zatrzymanie moczu jest wynikiem nadmiernego przekrwienia gruczołu krokowego, do którego może dojść w wyniku zapalenia stercza, po spożyciu alkoholu, kawy, odbytym stosunku płciowym lub ochłodzeniu organizmu.
Objawy kliniczne
Objawy związane z BPH są wynikiem nałożenia się trzech komponent patofizjologicznych: powiększenia masy gruczołu krokowego, występowania przeszkody podpęcherzowej oraz objawów z dolnego odcinka dróg moczowych. Udział poszczególnych składowych może być zmienny, a tym samym obraz kliniczny może być różny.
Objawy BPH zasadniczo możemy podzielić na dwie grupy (tab. 1):
Tabela 1. Objawy łagodnego rozrostu stercza.
objawy przeszkody podpęcherzowej: 
   słaby, przerywany strumień moczu 
   oddawanie moczu kroplami 
   trudności z rozpoczęciem mikcji 
   parcie brzuszne 
   uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego
    zatrzymanie moczu 

cechy podrażnienia pęcherza moczowego: 
   częstomocz 
   oddawanie moczu w nocy (nokturia) 
   parcie naglące 
   nietrzymanie moczu z parcia 
   ból w czasie mikcji
1.objawy przeszkody podpęcherzowej: słaby, przerywany strumień moczu, oddawanie moczu kroplami, trudności z rozpoczęciem mikcji, parcie brzuszne, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu;
2.cechy podrażnienia pęcherza moczowego: częstomocz, oddawanie moczu w nocy, parcie naglące, nietrzymanie moczu z parcia, ból w czasie mikcji.
Klinicznie BPH można podzielić na trzy okresy:
I okres – podrażnienia, w którym dominuje częstomocz, szczególnie nocny oraz parcie naglące,
II okres – kompensacji, w którym nasilają się objawy przeszkody podpęcherzowej, oraz
III okres – dekompensacji, w którym dochodzi do zalegania moczu po mikcji oraz rozwijają się różnego rodzaju powikłania (kamica, uchyłki pęcherza moczowego, przewlekła niewydolność nerek).
Rozpoznanie
Łagodny rozrost stercza podobnie jak rak gruczołu krokowego rozwija się głównie u mężczyzn po 50 r.ż. W celu dokładnego ustalenia charakteru rozrostu, u pacjentów z objawami przeszkody pęcherzowej pomocne są: wywiad chorobowy (IPSS – International Prostate Score System), badanie per rectum, oznaczenie poziomu specyficznego antygenu sterczowego (PSA – Prostate Specific Antigen), badania laboratoryjne (analiza i posiew moczu, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi), uroflowmetria, badanie ultrasonograficzne (TAUS, TRUS), ewentualnie urografia, cystoskopia.
Obecnie w szacowaniu dolegliwości spowodowanych przez BPH powszechnie stosowany jest międzynarodowy system oceny punktowej objawów towarzyszących chorobom prostaty (IPSS) (tab. 2) oraz jakości życia (QoL – Quality of Life). Kwestionariusz zawiera siedem pytań, w których odpowiedzi punktowane są w skali od 0 do 5. Uzyskany wynik świadczy o stopniu zaawansowania BPH. Odpowiedź na pytanie o jakość życia (0-6 pkt), stanowi dobrą podstawę zrozumienia przez lekarza samopoczucia chorego.
Tabela 2. Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty (IPSS) i ocena jakości życia (QoL).
Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty 
 ani razumniej niż raz na pięć razymniej niż połowa razypołowa razywięcej niż połowa razyprawie zawszewynik
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan uczucie nieopróżnienia pęcherza po zakończeniu oddawania moczu?012345 
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca musiał Pan oddawać ponownie mocz w dwie godziny od ostatniego oddawania moczu?012345 
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca zdarzyło się Panu w czasie jednego oddawania moczu kilka razy kończyć i zaczynać ponownie oddawać mocz?012345 
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan uczucie trudności we wstrzymywaniu oddawania moczu?012345 
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan uczucie słabego strumienia oddawanego moczu012345 
Jak często w ciągu ostatniego miesiąca musiał Pan silnie przeć, aby oddać mocz?012345 
 ani razurazdwa razytrzy razycztery razypięć i więcej razy 
W ciągu ostatniego miesiąca, jak często musiał Pan oddawać mocz w czasie nocy? 012345 
 Suma punktów S= 
Ocena jakości życia 
 doskonalezadowolonyraczej zadowolonyw połowie zadowolonyraczej niezadowolonynieszczęśliwynie do zniesienia
Gdyby miał Pan resztę życia spędzić z takimi dolegliwościami jak w tej chwili, to jak określiłby Pan swoje samopoczucie?0123456
 Suma punktów L= 
Ocena gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę jest obowiązkowym badaniem u wszystkich mężczyzn po 50 r.ż. zgłaszających się do lekarza. W badaniu należy określić wielkość, symetrię oraz konsystencję stercza. W łagodnym rozroście gruczoł krokowy jest gładki, sprężysty, powiększony przeważnie symetrycznie. Występowanie pojedynczego lub wielu guzków na powierzchni, a także zwiększenie spoistości, może świadczyć o rozroście nowotworowym gruczołu krokowego.
Przed przystąpieniem do badania per rectum należy oznaczyć poziom antygenu PSA w surowicy krwi. PSA jest specyficzną glikoproteiną produkowaną przez komórki nabłonka wyściełającego przewody wyprowadzające gruczołu krokowego. Prawidłowe stężenie waha się od 0 do 4,0 ng/ml i zwiększa się wraz z wiekiem oraz objętością stercza. Wzrost poziomu PSA najczęściej spowodowany jest rakiem gruczołu krokowego, ale może być również wyższy w przypadku zapalenia stercza, po badaniu per rectum, cewnikowaniu pęcherza moczowego lub różnego rodzaju zabiegów endoskopowych wykonywanych w obrębie dolnych dróg moczowych.
Badanie per rectum oraz ocena poziomu PSA powinny być wykonywane raz w roku u wszystkich mężczyzn powyżej 50 r.ż.
W celu rozpoznania współistnienia zakażenie dróg moczowych oraz włączenia odpowiedniego leczenia, należy wykonać analizę i posiew moczu. Oznaczenie w surowicy krwi poziomu kreatyniny lub mocznika pozwala na wczesne stwierdzenie nefropatii zastoinowej.
Badanie przepływu cewkowego (uroflowmetria) jest nieinwazyjną metodą oceniającą w sposób obiektywny strumień moczu. W czasie badania oznacza się objętość oddanego moczu, wartość maksymalnego oraz średniego przepływu cewkowego, a także określa się objętość zalegającego moczu po mikcji. Zmniejszenie maksymalnego przepływu cewkowego poniżej 10 ml/s świadczy z całą pewnością o rozwiniętej przeszkodzie podpęcherzowej.
Ultrasonografia jamy brzusznej (TAUS – Transabdominal ultrasound) pozwala na zobrazowanie stanu górnych dróg moczowych oraz pęcherza. W badaniu tym mogą być widoczne: zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym, kamica lub uchyłki pęcherza. TAUS pozwala również określić objętość zalegającego moczu po mikcji. Za wartość patologiczną przyjmuje się 10% pojemności czynnościowej pęcherza moczowego. W ocenie samego gruczołu krokowego bardziej przydatne jest badanie ultrasonograficzne przy pomocy głowicy transrektalnej (TRUS – Transrectal ultrasound).
Rutynowe wykonywanie urografii nie jest konieczne, powinno dotyczyć pacjentów podejrzanych o zmiany w układzie moczowym stwierdzonych na podstawie wcześniejszych badań.
Cystoskopia jest metodą weryfikującą w sposób bezpośredni przyczyny powstania przeszkody podpęcherzowej, z reguły wykonuje się ją w czasie kwalifikacji chorego do leczenia zabiegowego.
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę: guz pęcherza moczowego, kamicę, pęcherz neurogenny, zwłóknienie szyi pęcherza moczowego, zwężenie cewki moczowej, choroby zapalne (zapalenie stercza, infekcję dróg moczowych) a przede wszystkim raka gruczołu krokowego.
Leczenie
Celem leczenia łagodnego rozrostu stercza jest wybór takiej metody, która zapewni zmniejszenie nasilenia dolegliwości i objawów związanych z utrudnionym oddawaniem moczu. Do niedawna leczenie włączano dopiero w przypadku wystąpienia powikłań, takich jak zatrzymanie moczu, kamica pęcherza czy niewydolność nerek. Dynamiczny rozwój farmakoterapii jak również mało inwazyjnych metod zabiegowych doprowadził do podejmowania leczenia we wczesnym okresie rozwoju BPH.
Leczenie farmakologiczne (tab. 3) chorych na BPH ma przede wszystkim na celu zmniejszenie objawów związanych z występowaniem przeszkody podpęcherzowej, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatrzymania moczu oraz opóźnienie leczenia operacyjnego.
Tabela 3. Leczenie łagodnego rozrostu stercza.
Farmakoterapia: 
     Preparaty roślinne: 
           wyciąg z Pyogenum africanum (Tadenan, Poldanen), Serenoa repens (Permixon, Prostamol Uno), Urtica urens (Prostaherb, Prostatonin) 

     Leki blokujące receptor a1-adrenergiczny: 
           alfuzosyna (Dalfaz), doksazosyna (Cardura), terazosyna (Hytrin), tamsulosyna (Omnic) 

     Leki blokujące 5-a-reduktazę: 
           finasteryd (Proscar) 

Leczenie zabiegowe: 
     TURP (Transurethral resection of prostate) operacyjne wyłuszczenie gruczolaka stercza 

Nowoczesne metody leczenia zabiegowego: 
     przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (TUIP), elektrowaporyzacja stercza (EVP), usunięcie stercza przy pomocy lasera (VLAP), zniszczenie gruczolaka falą ultradźwiękową o dużej koncentracji energii (HIFU), wewnątrzcewkowa spirala szynująca (stent)
Preparaty roślinne są bardzo popularne wśród pacjentów z racji naturalnego pochodzenia, a także znikomej ilości objawów niepożądanych. Obecnie nie wyjaśniono do końca mechanizmu ich działania. Na rynku powszechnie dostępne są środki zawierające wyciągi z korzenia pokrzywy (Prostaherb, Prostatonin), kory śliwy afrykańskiej (Tadenan, Poldanen) lub owoców karłowatej palmy argentyńskiej (Permixon, Prostamol Uno).
Największy udział w leczeniu BPH mają leki blokujące receptor a1–adrenergiczny znajdujący się w okolicy szyi pęcherza moczowego oraz na torebce stercza. Zablokowanie tych receptorów prowadzi do zmniejszenia napięcia włókien mięśniowych odpowiedzialnych za stopień oporu cewkowego oraz powoduje złagodzenie objawów podrażnienia dolnych dróg moczowych. Ustąpienie dolegliwości obserwuje się po około 10 dniach od momentu rozpoczęcia kuracji. Leki z tej grupy mogą być stosowane z powodzeniem przez kilka lat. Pierwszym lekiem blokującym receptor a1-adrenergiczny była prazosyna (Minipress, Polpressin). Ze względu na znaczny wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego krwi obecnie nie znajduje zastosowania w leczeniu BPH. Leki nowszej generacji to alfuzosyna (Dalfaz), doksazosyna (Cardura), terazosyna (Hytrin), a także działająca bardziej selektywnie na podtyp A receptora a1 tamsulosyna (Omnic). Leki z tej grupy mają stosunkowo mało działań niepożądanych, ponadto można je stosować u osób z nadciśnieniem tętniczym krwi. Dodatkowo zostały udowodnione inne korzystne efekty przy ich zastosowaniu, takie jak wpływ na gospodarkę tłuszczową oraz działanie przeciwmiażdżycowe. Absolutną nowością są preparaty o przedłużonym działaniu blokującym receptor a1. Dzięki zastosowaniu w budowie tabletki technologii GITS (gastrointestinal therapeutic system) uzyskano stopniowe uwalnianie substancji czynnej w jelicie cienkim (Cardura XL). Znacznie zmniejsza to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a jednocześnie zapewnia stały poziom terapeutyczny leku w surowicy krwi.
Finasteryd (Proscar) jest to inhibitor 5-a-reduktazy. Wpływa hamująco na przemianę testosteronu w dihydrotestosteron, a tym samym zmniejsza ilość jego aktywnej formy odpowiedzialnej za rozrost gruczołu krokowego. Udowodniono, że finasteryd najkorzystniej działa w przypadku znacznego powiększenia stercza, poza tym jako jedyny z dostępnych środków farmakologicznych powoduje zmniejszenie jego objętości.
Leczenie operacyjne należy rozważyć w przypadku znacznego powiększenia gruczołu krokowego oraz występowania powikłań BPH. Wskazania do leczenia zabiegowego stanowią: zaleganie moczu po mikcji, wodonercze (niezależnie od wydolności nerek), nawracające infekcje dróg moczowych, kamica pęcherza moczowego.
Elektroresekcja przezcewkowa gruczołu krokowego (TURP – Transurethral resection of prostate) jest „złotym standardem” leczenia zabiegowego łagodnego rozrostu stercza. Polega na usunięciu tkanki gruczolaka przez cewkę moczową przy pomocy elektroresektora. Należy podkreślić, że po zabiegu elektroresekcji gruczolaka pozostaje torebka chirurgiczna, histologicznie stanowiąca właściwą tkankę gruczołu krokowego. W związku z tym należy liczyć się z możliwością ponownego rozrostu lub rozwoju raka stercza. W przypadku znacznej objętości gruczołu krokowego wykonuje się zabieg operacyjny polegający na wyłuszczeniu gruczolaka. W zależności od zastosowanej metody oraz preferencji chirurga możliwy jest dostęp nadłonowy lub kroczowy.
Do nowych zabiegów o bardzo niewielkiej inwazyjności należą: przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (TUIP), elektrowaporyzacja stercza (EVP), usunięcie stercza przy pomocy lasera (VLAP) lub zniszczenie gruczolaka falą ultradźwiękową o dużej koncentracji energii (HIFU). U chorych, u których leczenie operacyjne jest przeciwwskazane z powodu ogólnego stanu zdrowia, możliwe jest zastosowanie wewnątrzcewkowej spirali szynującej umieszczanej w prostatycznej części cewki moczowej.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autorów.
Medycyna Rodzinna 2/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Pozostałe artykuły z numeru 2/2001: