Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 72-75
Bolesław Semczuk
O wczesną diagnostykę raka krtani
On early diagnosis of laryngeal cancer
emerytowany profesor zwyczajny Akademii Medycznej w Lublinie
Summary
A historical outline is presented of cancer treatment, essentials of laryngeal anatomy and physiology, factors of carcinogenesis and its mechanism, clinical symptoms most important for the first contact doctor, clinical symptomatology, international classification of neoplasms and modern possibilities and results of treatment.
Słowo rak wywodzi się z łacińskiego „cancrum” i oznacza kraba. Określenie „rak” pochodzi od Hipokratesa, który jako pierwszy porównał rozprzestrzenianie się guzów złośliwych twarzy i piersi do odnóży kraba. Przez wiele wieków rak leczony był dietą i lewatywami, a zabiegi chirurgiczne stosowano wyłącznie wobec guzów łatwych do usunięcia. Wielkim postępem było wprowadzenie przez Becquerela (1852-1905) leczenia promieniami jonizującymi odkrytymi przez Röentgena oraz Marię Skłodowską i Piotra Curie. Dalszym postępem było doskonalenie techniki operacyjnej oraz wprowadzenie chemioterapii, hormonoterapii, immunoterapii, aczkolwiek trzeba z całym naciskiem stwierdzić, że dotychczasowy postęp w leczeniu nowotworów nie zawsze jest proporcjonalny do włożonego wysiłku, a to dlatego, że tajemnica raka wiąże się z tajemnicami samego życia. Główne obecnie kierunki badań nad rakiem zwrócone są ku immunologii, genetyce, biologii molekularnej, wirusologii i mechanizmom różnicowania komórkowego.
Ponieważ niniejsze opracowanie kierowane jest przede wszystkim do lekarzy pierwszego kontaktu, uważam za celowe przypomnienie w telegraficznym skrócie anatomii i fizjologii krtani. Krtań jest narządem masywnie zbudowanym z chrząstek, wiązadeł i mięśni i ta budowa krtani nie pozwala m.in. na przedostawanie się zmian chorobowych krtani na otoczenie i odwrotnie. Wyróżnia się trzy piętra krtani: piętro górne – nadgłośnia obejmuje przedsionek krtani, nadgłośnię, fałdy przedsionka, chrząstki nalewkowate oraz kieszonki krtaniowe, piętro środkowe – głośnia obejmuje fałdy głosowe oraz spoidło przednie i tylne, wreszcie piętro dolne – podgłośnia rozciąga się do poziomu dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej (ryc. 1). Krtań spełnia istotne życiowo funkcje – obronną, oddechową, fonacyjną oraz ustalającą. Funkcja odruchowo-obronna nie pozwala na przedostawanie się ciał obcych do dróg oddechowych, krtań stanowi część drogi oddechowej – powietrze przepływające przez krtań stymuluje bądź hamuje ośrodek oddechowy, a poprzez nerw błędny i gałęzie ruchowe nerwu krtaniowego wstecznego stymulowanie mięśni krtani prowadzi do rozszerzania bądź zwarcia szpary głośni. Wskutek naprzemiennych drgań fałdów głosowych w krtani tworzony jest ton podstawowy (krtaniowy) w strukturach gardła i jamy ustnej oraz jam obocznych nosa wraz z jamą nosową. Wreszcie funkcja ustalająca krtań polega na zamknięciu szpary głośni poprzez zwarcie strun głosowych, co umożliwia ustalenie klatki piersiowej, a tym samym umożliwia podjęcie dużego wysiłku mięśniowego kończyn górnych oraz mięśni jamy brzusznej. W stanach patologicznych wszystkie podstawowe funkcje krtani zostają w mniejszym czy większym stopniu zaburzone, stwarzając charakterystyczne dla chorób krtani objawy kliniczne, a dotyczy to zwłaszcza raka krtani (ryc. 1).
Ryc. 1. Budowa krtani.
Jak jest postrzegany przez wielu pacjentów rak krtani?
– Rak staje się niejednokrotnie słowem wybitnie emocjonalnym, a choroba nowotworowa jest postrzegana jako choroba straszna, budząca lęk, tajemnicza, nieuleczalna, prowadząca nieuchronnie do śmierci. Ta tajemnica niepokoi i przeraża, wydaje się ślepym cierpieniem, uderza bez wyboru, tak samo okropna jak błąd sprawiedliwości.
– Rak uważany jest za chorobę wstydliwą, zachorowanie na raka oznacza przyznanie się do potworności, na którą się rzekomo zasłużyło.
– Rak nie odbiera życia gwałtownie, ale po okresie długich i potwornych cierpień, poniża swego gospodarza zanim go zabije.
– Rak jest uważany bez wątpienia za wcielenie zła naszych czasów.
– Obawa zachorowania na raka, kancerofobia lub rakofobia, może obejmować stany prawdziwie chorobliwej kancerofobii (na pograniczu choroby psychicznej) do zwykłej obawy, której od czasu do czasu prawie wszyscy doświadczamy.
Takie pojmowanie choroby nowotworowej jest związane z brakiem wiadomości o raku, o przyczynach jego powstawania, wreszcie o możliwości zapobiegania i leczenia – stąd wynika lęk przed chorobami nowotworowymi, poczucie bezradności i brak wiary w jakiekolwiek skuteczne leczenie.
Dzisiaj rak przestał być chorobą tajemniczą, znamy już niektóre jego prawidła i mechanizmy, choroba nowotworowa nie jest już „wyrokiem śmierci”, gdyż około 50% chorych udaje się całkowicie wyleczyć, wreszcie końcowy okres choroby nowotworowej nie upływa już w okropnych bólach dzięki postępom medycyny. Jeśli prawdą jest, że możliwość zachorowania na raka u człowieka dorosłego wynosi 1 do 6, to również jest prawdą, że ma pięć szans na sześć, iż nań nie zachoruje.
Co to jest rak?
Można powiedzieć, że rak obejmuje grupę chorób charakteryzujących się niekontrolowanym i nieuporządkowanym rozmnażaniem się niektórych komórek w organizmie. Mechanizmy regulacyjne organizmu sprawiają, że wiele komórek powstaje, rozwija się i obumiera, co warunkuje prawidłowe funkcjonowanie całego ustroju. Czynnikami regulującymi życie i śmierć komórek są cytokiny. To naturalne obumieranie komórek nosi nazwę apoptozy. Apoptoza, zwana również śmiercią fizjologiczną, śmiercią samobójczą komórek czy śmiercią altruistyczną, powoduje, że ta śmierć warunkuje życie, to znaczy poprzez śmierć fizjologiczną poszczególnych komórek utrzymuje się życie całego organizmu. W raku te czynniki regulujące ulegają zaburzeniu i następuje bardzo dynamiczny, nieuporządkowany i niekontrolowany (bez apoptozy) stały rozrost niektórych komórek tworzących guzy nowotworowe.
Jaki jest zatem mechanizm tworzenia się raka – mechanizm karcinogenezy?
Dwie obserwacje pochodzące z badań nad rozwojem ludzkich nowotworów posiadają istotne znaczenie dla zrozumienia mechanizmów karcinogenezy; pierwsza – że większość nowotworów rozwija się z pojedynczych komórek, a zatem ich pochodzenie jest klonalne; druga – to długi okres karencji w rozwoju nowotworów.
Pierwszym etapem w karcinogenezie chemicznej jest pojawienie się w określonej tkance pojedynczej zmienionej komórki, natomiast wskutek infekcji wirusem w przebiegu karcinogenezy przekształceniu może ulegać wiele komórek. Zjawisko to, zwane inicjacją lub transformacją, prowadzi do zmiany informacji genetycznej zawartej w komórce; tak zmieniona komórka może rozmnażać się niezależnie od mechanizmów regulujących organizm. W fazie drugiej, zwanej promocją, dochodzi do pojawienia się wielu wariantów komórek o zwiększonej autonomii wzrostu. Przejawem wreszcie fazy trzeciej – progresji nowotworu – jest wystąpienie cech złośliwości, pojawienie się klonów komórkowych posiadających potencjał do wzrostu inwazyjnego i tworzenia przerzutów. Karcinogeny chemiczne lub wirusy mogą zwiększać ryzyko rozwoju raka w fazie inicjacji, promocji i progresji, a więc oddziałują w każdym z trzech opisanych wyżej etapów karcinogenezy.
Jakie znamy czynniki karcinogenne?
Są to: zewnętrzne substancje chemiczne, promieniowanie radioaktywne, nadfiołkowe promieniowanie słoneczne i czynniki wewnętrzne genetyczne. Zewnętrznych substancji chemicznych szacuje się na około tysiąc, w tym – jeśli chodzi o raka krtani – do czynników ryzyka należy nałogowe palenie papierosów (karcinogeny zawarte w dymie papierosów to nienasycone węglowodory aromatyczne – 3,4-benzopireny), nałogowe picie alkoholu, a zwłaszcza oba te czynniki łącznie, zanieczyszczenie powietrza przez spaliny, dymy przemysłowe, zanieczyszczenie żywności od zanieczyszczeń zawartych w glebie do niektórych konserwantów włącznie. Jeśli chodzi o czynniki ryzyka środowiskowe, to występują one u pracowników kotłowni, pracowników drogowych, przy produkcji asfaltu i żywic bitumicznych, przy chromowaniu i galwanizacji, przy nawozach sztucznych, przy silnikach spalinowych w niektórych działach chemii. Odnośnie czynników wewnętrznych – genetycznych, to na pytanie, czy rak krtani jest dziedziczny, możemy odpowiedzieć – nie. Podatność natomiast na zachorowania na raka, czyli to co nazywa się „podłożem sprzyjającym” rozwojowi określonego typu nowotworu, wydaje się dziedziczna. Ponadto w poszczególnych rodzinach istnieją pewne ujemne stereotypy dynamiczne dotyczące np. nałogów, odżywiania itp.
Jakie są etapy rozwoju raka krtani?
Powstanie raka krtani poprzedzać może wystąpienie stanów przedrakowych w pojęciu klinicznym, tzn. względnych, do których zaliczamy swoiste zapalenie krtani (gruźlica, twardziel), nawrotowe nieswoiste zapalenie krtani, brodawczaki krtani u dorosłych, polipy krtani, modzelowatość krtani (pechydermia), rogowacenie białe (leukopatia), rogowacenie czerwone (erytroplakia). Względne stany przedrakowe poprzedzać może paratypia komórkowa (macornucleosis, hypernucleosis, zmiany struktury komórek), względnie paraplazja nabłonkowa charakteryzująca się zaburzeniami regularności warstw, przesunięciem ich zakresów oraz upośledzeniem dojrzewania. Obserwacje kliniki gdańskiej wykazały, że około 38% stanów przedrakowych przechodzi w raka krtani.
Odrębnym zagadnieniem w klinice raka krtani jest rak przedinwazyjny – śródnabłonkowy (carcinoma preinvasium, carcinoma in situ). Nieuwzględnienie w postępowaniu diagnostycznym tej postaci raka jest jedną z przyczyn opóźniających wczesne rozpoznanie nowotworów. Mówiąc natomiast o objawach raka krtani, mamy zawsze na myśli inwazyjnego raka wnętrza krtani w odróżnieniu od raków krtaniowej części gardła.
Jakie są zatem objawy kliniczne raka krtani?
Objawy te zależą od wielu czynników, jak od umiejscowienia, stopnia złośliwości, formy wzrostu, charakteru naciekania guza czy stopnia zaawansowania klinicznego; i tak np. rak krtaniowej strony nagłośni początkowo przebiega bezobjawowo, w okresie późniejszym chory miewa uczucie przeszkody przy połykaniu, bóle przy połykaniu, czasami krwioplucie. Rak fałdu kieszonki krtaniowej wcześnie może dać obniżenie tonu głosu (mutacja głosu dorosłego mężczyzny), chrypkę okresową, a później stałą. Rak kieszonki krtaniowej przez długi okres rozwija się bezobjawowo, a kierunek jego naciekania warunkuje charakter objawów klinicznych (nacieka fałd kieszonki lub fałd głosowy albo oba fałdy łącznie). Rak fałdu głosowego daje bardzo wcześnie chrypkę jako stały objaw kliniczny. Wreszcie bardzo długimi okresami bezobjawowymi charakteryzuje się rak okolicy podgłośniowej z uwagi na szerzenie się jego w postaci tapetujących nacieków zwężających ten odcinek krtani. Pojawienie się duszności świadczy już, niestety, o znacznym jego zaawansowaniu klinicznym. Rak w obrębie krtani rozprzestrzenia się przez ciągłość i drogą naczyń limfatycznych. Charakter naciekania łączy się z budową histologiczną raka, jego postacią histogenetyczną i histoformatywną oraz cechami złośliwości komórkowej. Jego rozprzestrzenianie zależy również od topoanatomii krtani, która powoduje, że powstają tzw. wewnątrzrakowe granice, które nie są przekraczane przez guzy o ograniczonym stopniu złośliwości. Jednakże w stanach znacznego zaawansowania raka limfy z ogniska nowotworowego przepływa do wszystkich regionów szyi.
Jakie objawy kliniczne winny nasuwać podejrzenie, że możemy mieć do czynienia z rakiem krtani?
– Uczucie przeszkody, ciała obcego w gardle, zwłaszcza przy połykaniu.
– Występujące, aczkolwiek niezbyt nasilone, bóle przy połykaniu.
– Zmiana barwy głosu i wysokości głosu u dorosłego.
– Łatwe męczenie się, duszność wysiłkowa.
– Okresowe krwioplucie.
– Utrzymująca się dłużej niż dwa tygodnie chrypka.
– Niepoddające się leczeniu dłużej niż 2-3 tygodnie stany zapalne gardła i krtani.
Średni czas diagnozowania raka krtani w Polsce (tzn. czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych raka do ostatecznego rozpoznania histopatologicznego) waha się od 60 do 365 dni (średnio 190 dni). Na okres ten składa się: czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do czasu zgłoszenia się pacjenta do lekarza ogólnego, okres badań i leczenie przez tego lekarza, skierowanie pacjenta do lekarza-specjalisty, wykonanie niezbędnych badań specjalistycznych, ewentualnie oczekiwanie na hospitalizację, okres od pobrania wycinka do rozpoznania histopatologicznego (np. pobranie wycinka z miejsca niekompetentnego ten okres znacznie przedłuża). Skrócenie tegoż czasu diagnozowania znacznie mogłoby poprawić wyniki leczenia – ale to zależy zarówno od samego pacjenta (kiedy się zgłosi), jak i sprawności służby zdrowia. Tkwią tu olbrzymie rezerwy.
Istotnymi czynnikami decydującymi o wczesnej diagnostyce raka krtani jest przede wszystkim należyta znajomość tego zagadnienia w społeczeństwie, czego wynikiem będzie wczesne zgłaszanie się pacjenta do lekarza, odpowiednie przygotowanie w tym zakresie lekarzy ogólnych i lekarzy innych specjalności, aby przypadki te nie były zbyt długo leczone zachowawczo i niekompetentnie, wyszkolenie lekarzy-laryngologów, odpowiednia ilość łóżek onkologicznych, posiadanie nowoczesnego sprzętu i aparatury medycznej oraz umiejętność posługiwania się nimi.
Badania przeprowadzone w niektórych ośrodkach onkologicznych wykazały między innymi, że słabe uświadomienie ludności naszego kraju odnośnie zagrożenia chorobą nowotworową z jednej strony, a mała wydolność służby zdrowia we wczesnej diagnostyce raka z drugiej, są przyczyną bardzo niskiego, bo 25% odsetka wyleczeń, chociaż w raku krtani odsetek ten jest nieco wyższy i wynosi w różnych regionach kraju od 28% do 34%. Ale należy również stwierdzić, że 50% chorych na choroby nowotworowe zgłasza się do lekarza w tak zaawansowanym stadium nowotworu, iż uniemożliwia to już jakiekolwiek leczenie radykalne.
Z uwagi na charakter niniejszego doniesienia omawiam tylko zasady ogólne międzynarodowej klasyfikacji nowotworów TNM (tumor, nodulus, metastasis), zasady ogólne kwalifikacji do leczenia, a także bardzo ogólnie metody i wyniki leczenia, tak aby czytelnik poznał zakres możliwości naszej specjalności w przedmiocie leczenia raka krtani.
Składowa T (tumor) może mieć różne stopnie zaawansowania, a mianowicie: T1 – to guz jednej okolicy krtani bez zaburzenia ruchomości, T2 – guz dwóch okolic albo jednej okolicy z zaburzeniami ruchomości, T3 – to guz obejmujący ponad dwie okolice i T4 – guz przechodzący poza krtań.
Oznaczenie N0 to węzły szyjne niewyczuwalne, N1 – powiększone węzły po stronie guza, ale ruchome, N2 – obustronnie powiększone, ruchome węzły lub powiększone, ruchome węzły po stronie przeciwnej guza, N3 – powiększone i nieruchome węzły po jednej czy obu stronach szyi.
Oznaczenie M0 – brak przerzutów odległych, a M1 – to obecne przerzuty raka.
Klasyfikacja TNM pozwala oznaczyć cztery stopnie kliniczne zaawansowania raka, przykładowo: I° – T1, N0 M0, II° – T1 N1 M0 lub T2 N0 M0, III° – T1 N2 M0 lub T2 N1 M0 lub T2 N2 M0 lub T3 M0 lub T3 N1 M0, IV° – jeśli w składowej znajdują się T4 lub N3 lub M1.
Wybór odpowiedniej metody leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania raka krtani – otóż niezaawansowany i umiarkowanie zaawansowany rak (najczęściej I i II°) jest domeną leczenia napromienianiem, natomiast zaawansowany rak krtani winien być leczony operacyjnie. Nie wchodząc w szczegóły techniczne napromieniania ani leczenia operacyjnego można mówić o następujących metodach leczenia: leczenie radykalne napromienianiem, radykalne leczenie operacyjne, leczenie uzupełniające, leczenie skojarzone, leczenie operacyjne niepowodzeń napromieniania, chemioterapia i postępowanie w stanach terminalnych. Do każdej z ww. metod leczenia są określone wskazania, których omówienie ze względów zrozumiałych celowo pomijam.
Jakie są wyniki poszczególnych metod leczenia?
Napromienianie w bardzo wczesnych postaciach raka krtani daje możliwości wyleczenia praktycznie w 100%, natomiast bardzo zaawansowane raki nie powinny być leczone napromienianiem jako samodzielną metodą leczenia.
Radykalne leczenie operacyjne jako samodzielna metoda leczenia w odpowiednio dobranych przypadkach klinicznych daje możliwość około 70% przeżyć pięcioletnich bez cech wznowy nowotworu, co uważa się za wyleczenie i taka jest wydolność leczenia tą metodą.
Leczenie uzupełniające (operacja + napromienianie) ma zastosowanie wtedy, gdy brak jest radykalności zabiegu w ocenie chirurga, a przede wszystkim patomorfologa. Przeżycia bezobjawowe, pięcioletnie w tej grupie chorych obserwowaliśmy u 46% leczonych i taka wydaje się obecnie granica wydolności leczenia uzupełniającego.
W niektórych „nieoperacyjnych” guzach trzeciego i czwartego stopnia, celem zmniejszenia masy guza, który po napromienianiu staje się niejako „technicznie operacyjny”, stosuje się uprzednio planowe napromienianie, a następnie operację jako drugi etap leczenia skojarzonego. Dotyczy to pojedynczych przypadków, a osobiście nie mam w tym zakresie żadnego doświadczenia.
Leczenie operacyjne niepowodzeń napromieniania (niewyleczenie guza, względnie wznowa nowotworu po napromienianiu) pozwala jeszcze uratować około 50% operowanych, bowiem po operacji tych przypadków obserwowaliśmy pięcioletnie przeżycia bezobjawowe u 48%.
Chemioterapia raka krtani nie jest leczeniem samodzielnym, lecz może być tylko wspomagającym lub wypełniającym pojedyncze przypadki, które nie mogą być leczone metodami radykalnymi, np. rak krtani i rak płuc, względnie u których po leczeniu operacyjnym i napromienianiu występowały wznowy nowotworu niekwalifikujące się do korekty chirurgicznej. Metoda obecnie coraz rzadziej stosowana.
Postępowanie z chorymi z rakiem krtani w stanie terminalnym to staranna opieka, toaleta rurki tracheostomijnej i dróg oddechowych, opatrunki owrzodzeń na szyi, gastrostomia, przeciwdziałanie krwotokom, stosowanie całej gamy środków przeciwbólowych. Jest to oddzielne, bardzo trudne zagadnienie w klinice raka krtani.
W wieloletnich wspólnych badaniach, jakie prowadziliśmy z 10 ośrodkami klinicznymi w kraju, poszukiwaliśmy m.in. przyczyn niepowodzeń w leczeniu raka krtani. Takich przyczyn udało nam się znaleźć około 50, niektóre z nich przytoczę: zbyt późne zgłoszenie się chorych do lekarza, błędy lekarzy tzw. pierwszego kontaktu, wzrost górnych bardziej złośliwych umiejscowień wyjściowych, brak zgody na leczenie operacyjne, działalność znachorów i uzdrowicieli, zwiększona złośliwość histologiczna nowotworu, coraz młodszy wiek chorych z rakiem krtani, współistniejące schorzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia odporności, okołooperacyjne podawanie krwi, która działa immunosupresyjnie, przerzuty do węzłów chłonnych przytchawiczych, niedocenianie pooperacyjnego napromieniania itp.
Jakie powinny być metody walki z rakiem?
– Zapobieganie, unikanie w miarę możliwości narażenia na czynniki karcinogenne. Czyni się obecnie próby eliminacji czynników rakotwórczych w środowisku pracy i życia, chodzi o wyeliminowanie przede wszystkim czynników przemiany.
– Upowszechnianie metod wczesnego wykrywania raka krtani, gdyż w tym stadium rak jest całkowicie uleczalny.
– Optymalny dobór w każdym przypadku odpowiedniej metody leczenia.
– Okresowe badania kontrolne chorych po leczeniu operacyjnym czy napromienianiu celem wczesnego zauważenia ewentualnych wznów procesu nowotworowego i ich eliminacji.
Podsumowując, należy powiedzieć – nawet na podstawie fragmentarycznie tu przytoczonych danych – o raku krtani, że jest to choroba dzisiaj uleczalna, jak większość innych chorób – we wczesnych stadiach praktycznie w 100%, a w stadiach nawet bardzo zaawansowanych w dość dużym odsetku. Te wyniki można znacznie poprawić, jeśli uda się nam wykorzystać olbrzymie rezerwy, jakie tkwią w możliwościach wczesnej diagnostyki raka krtani.
Medycyna Rodzinna 2/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna