Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2002 » Wpływ wybranych parametrów przed- i śródoperacyjnych na występowanie migotania przedsionków w zerowej i pierwszej dobie po operacji rewaskularyzacji bezpośredniej serca

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Maciej Walczak¹, Wojciech Sarnowski¹, Ewa Woźniak¹, Marlena Filipiak¹, Katarzyna Krakowska¹, Jadwiga Tomczyk²

Wpływ wybranych parametrów przed- i śródoperacyjnych na występowanie migotania przedsionków w zerowej i pierwszej dobie po operacji rewaskularyzacji bezpośredniej serca

Effects of preoperative and intraoperative variables on frequency of atrial fibrillation in the immediate postoperative period after coronary grafting surgery

¹ Klinika Kardiochirurgii;
kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz – Instytut Kardiologii AM w Poznaniu
² I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. R. Szulc – AM w Poznaniu

Streszczenie
Zabiegi wykonywane w krążeniu pozaustrojowym mają istotny wpływ na występowanie okołooperacyjnych zaburzeń rytmu, głównie pod postacią migotania przedsionków.Celem pracy było określenie, jakie czynniki mogą przyczyniać się do wystąpienia migotania przedsionków w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu rewaskularyzacji bezpośredniej mięśnia sercowego. Badaniem objęto 80 pacjentów (69 mężczyzn, 11 kobiet) w wieku od 40 do 71 lat operowanych w krążeniu pozaustrojowym. U wszystkich chorych monitorowano EKG w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu. Wystąpienie zaburzeń rytmu pod postacią migotania przedsionków odnoszono do wybranych parametrów przed i okołooperacyjnych (czas krążenia, czas zakleszczenia aorty, przepływ, stężenie potasu, liczba wykonanych kardiowersji i defibrylacji, nasilenie zmian w tętnicach wieńcowych, liczba wykonanych pomostów) oraz danych z wywiadu (płeć, wiek, waga, wzrost, powierzchnia ciała). Stwierdzono, iż z powyższych parametrów istotny wpływ na wystąpienie migotania przedsionków w zerowej dobie mają zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz wiek operowanych chorych.

Summary
We have assessed effects of selected variables (sex, weight, height, body surface area, time of the partial and total bypass, pump output, potassium concentration, number of intraoperative defibrillations and cardioversions, coronary stenosis, number of bypasses) on frequency of atrial fibrillation (AF) episodes during 48 hours after coronary grafting surgery. Among sixty male and eleven female patients, aged 40 – 71 yrs, 22 developed AF during first 24 hours after surgery and 9 – during the next day. Number of AF episodes was significantly higher in older (over 60) patients and in cases with critical obstruction of the main left coronary artery. Intraoperative cardioversion did not decrease the risk of AF during first 24 hours after surgery.

Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, pomostowanie naczyń wieńcowych, defibrylacja, kardiowersja.

Key words: atrial fibrillation, coronary bypass surgery, defibrillation, cardioversion.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezja praktyczna

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęściej stwierdzanym zaburzeniem rytmu w badaniach epidemiologicznych [1,2,3]. Badania te potwierdzają, iż istotny wpływ na ich ujawnianie ma operacja kardiochirurgiczna. Po rewaskularyzacji bezpośredniej serca (CABG) ten typ zaburzeń rytmu może dotyczyć około 40% operowanych chorych [1,4]. Występowanie AF w dużym stopniu zależy też od przedoperacyjnego stanu chorego, zaawansowania choroby serca (m. in. nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych) oraz przebiegu operacji, a zwłaszcza stosowania krążenia pozaustrojowego [1,5,6].

Krążenie pozaustrojowe jest uznanym sposobem pozwalającym na zastąpienie pracy serca w czasie jego operacji. Przyczynia się jednak do zaburzeń w równowadze metabolicznej operowanego organizmu. Wynika to z całej złożoności procesu pozaustrojowego przepływu i natlenowania krwi. Mimo ciągłej kontroli odpowiednich wskaźników jak: gazometria, gospodarka wodno-elektrolitowa oraz gospodarka kwasowo-zasadowa, może na tym tle dochodzić do okołooperacyjnych zaburzeń rytmu [3]. Tuż po odkleszczeniu aorty i wypełnieniu serca wykonuje się defibrylację. Jeśli uzyskany rytm jest niemiarowy, wykonuje się śródoperacyjną kardiowersję. Ilość wykonywanych defibrylacji i kardiowersji jest różna. Nie zawsze udaje się przy tym uzyskać miarowy rytm zatokowy.

Celem pracy jest przedstawienie zagadnienia, na ile występowanie zaburzeń rytmu w postaci AF w zerowej i pierwszej dobie po CABG ma związek z defibrylacjami i kardiowersjami śródoperacyjnymi, na ile zaś z innymi badanymi przez nas czynnikami.

DOBÓR CHORYCH I METODA

Badaniami objęto 80 chorych w wieku od 40 do 71 roku życia (średnia wieku – 56,7 lat), w tym 69 mężczyzn i 11 kobiet, u których wykonano zabieg bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego z użyciem krążenia pozaustrojowego.

Operacje przeprowadzano w hipotermii ogólnej (27-29oC) i miejscowym oziębianiu serca kaszą lodową. Kardioplegię według formuły St. Thomas Hospital podawano badanym pacjentom bezpośrednio do opuszki aorty (do ujść tętnic wieńcowych) w dawce początkowej 10 ml kg-1, a następnie po każdym wszytym by-passie w dawce 5 ml kg-1.

W premedykacji na 60 minut przed rozpoczęciem znieczulenia podawano domięśniowo 0,1 mg kg -1 morfiny. Do wprowadzenia do znieczulenia stosowano fentanyl, droperidol, propofol 2 mg kg -1. Intubację wykonywano w zwiotczeniu pankuronium (0,08 mg kg-1). Anestezję podtrzymywano stosując wziewnie tlen z powietrzem (2:2 l min-1) i izofluranem (0,5-0,75 MAC), i dożylnie wlewem propofolu (2-4 mg kg-1 h-1). Zwiotczenie podtrzymywano frakcjonowanymi dawkami pankuronium (0,02 mg kg-1).

U wszystkich chorych przed zabiegiem wykonano badanie EKG, na podstawie którego stwierdzono rytm zatokowy, bez cech zaburzeń rytmu.

Dane kliniczne przedstawia tabela I, a stan naczyń operowanych chorych przedstawia tabela II.

Tab. I. Dane przedoperacyjne badanych chorych

n	płeć		wiek (lata)	waga (kg)	wzrost (cm)	pow. ciała (m2)
	M	K
	(liczba chorych/% chorych)
80	69/86,3	11/13,7	56,7	80,8	171,7	1,94

M - mężczyźni
K - kobiety
pow. ciała - powierzchnia ciała

Tab. II. Zmiany w poszczególnych tętnicach wieńcowych (% chorych)

Pień LTW z. kr.	LAD		Diag. I		Cx		Marg.	RCA
	z. kr.	niedr.	z. kr.	niedr.	z. kr.	niedr.	niedr.	z. kr.	niedr.
35	61,3	27,5	11,3	3,8	53,8	16,3	6,3	32,5	45

LTW - lewa tętnica wieńcowa
LAD - tętnica zstępująca przednia
Diag. I - gałąź diagonalna I (od tętnicy zstępującej przedniej)
Cx - tętnica okalająca
Marg. - gałąź marginalna (od tętnicy okalającej)
RCA - prawa tętnica wieńcowa
z. kr. - zwężenie krytyczne tętnicy
niedr. - niedrożność tętnicy

U wszystkich chorych śródoperacyjnie w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu monitorowano EKG, zapisując występujące epizody AF.

Te dane odnoszono do następujących parametrów: wieku operowanych chorych, wyniku koronarografii, ilości defibrylacji i kardiowersji śródoperacyjnych, parametrów z krążenia pozaustrojowego (czas krążenia i zakleszczenia aorty), liczby wykonanych by-passów.

OCENA STATYSTYCZNA

Związek między analizowanymi parametrami, a występowaniem AF oceniano testem chi 2. W przypadkach, gdy którakolwiek z liczebności oczekiwanych była mniejsza od 5, stosowano poprawkę Yatesa.

W celu oszacowania łącznego wpływu analizowanych zmiennych na częstość występowania AF w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym zastosowano metodę linijnej funkcji dyskryminacyjnej Fishera. Metoda ta potwierdza istotny wpływ tych samych parametrów, które analizowane były testem chi 2. Przyjęto poziom istotności p = 0,05.

WYNIKI

W badanych grupach nie zmarł żaden chory.

W tabelach III a i b (wiek chorych i dane z krążenia pozaustrojowego) wykazano, iż jedynym istotnym czynnikiem mającym wpływ na występowanie AF w zerowej dobie po zabiegu był wiek chorego. Takiej zależności nie stwierdziliśmy w dobie pierwszej. Parametry związane z prowadzeniem krążenia pozaustrojowego: przepływ, czas krążenia, czas zakleszczenia aorty i stężenie potasu nie różniły się znacząco w poszczególnych grupach w dobie zerowej i pierwszej.

Tab. III a. Liczba chorych > 60 roku życia i dane z krążenia dla chorych z AF w 0 dobie i dla chorych bez AF w 0 dobie

chorzy	n	chorzy >60 r. ż.	przepływ (l/min)	czas krąż. (min)	czas zakl. (min)	potas (mmol/l)
z AF	22	16 (72%)	4,69	87,64	44,95	4,34
bez AF	58	18 (31%)	4,60	80,36	41,47	3,98

Tab. III b. Liczba chorych > 60 roku życia i dane z krążenia dla chorych z AF w 1 dobie i dla chorych bez AF w 1 dobie

chorzy	n	chorzy >60 r. ż.	przepływ (l/min)	czas krąż. (min)	czas zakl. (min)	potas (mmol/l)
z AF	9	5 (55%)	4,58	84,6	45,2	4,48
bez AF	71	29 (40%)	4,63	82,10	42,10	4,03

przepływ - rzut minutowy pompy
czas krąż. - czas krążenia pozaustrojowego
czas zakl. - czas zakleszczenia aorty
potas - poziom potasu w trakcie zabiegu
AF - migotanie przedsionków

W zerowej dobie AF częściej występowało u chorych, którzy mieli częściej wykonywane kardiowersje śródoperacyjne (p=0,017), (tab. IV a). Nie stwierdzono takiej zależności w pierwszej dobie oraz w stosunku do liczby wykonywanych defibrylacji w obu dobach (tab. IV a i b).

Tab. IV a. Liczba defibrylacji i kardiowersji u chorych w 0 dobie (w %)

chorzy	n	liczba defibrylacji							P	liczba kardiowersji					P
		0	1	2	3	4	5	6		0	1	2	3	4
z AF	22	0	68,2	9,1	22,7	0	0	4,5	0,159	50	36,4	4,5	4,5	9,1	0,017
bez AF	58	6,9	53,4	24,1	10,3	1,7	3,4	0		74,1	12,1	10,3	3,4	0

Tab. IV b. Liczba defibrylacji i kardiowersji u chorych w 1 dobie (w %)

chorzy	n	liczba defibrylacji							P	liczba kardiowersji					P
		0	1	2	3	4	5	6		0	1	2	3	4
z AF	9	0	55,6	22,2	11,1	11,1	0	0	0,193	44,4	44,4	11,1	0	0	0,269
bez AF	71	4,2	57,7	21,1	12,7	0	2,8	1,4		70,4	15,5	7,0	4,2	2,8

AF - migotanie przedsionków

W tabelach V a i b przedstawiono zależność pomiędzy zmianami przedoperacyjnymi w naczyniach wieńcowych a występowaniem AF. Krytyczne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW) koreluje z częstszym występowaniem AF w zerowej dobie (aż 3,5 razy częściej; 0R = 3,44), (tab. Va), czego nie stwierdziliśmy w dobie pierwszej oraz w przypadku pozostałych zmian w tętnicach wieńcowych.

Tab. V a. Zmiany w tętnicach wieńcowych u chorych badanych w 0 dobie (w %)

Chorzy	n	Pień LTW (z. kr.)	P	LAD (z. kr.)	P	LAD (niedr.)	P	Cx (z. kr.)	P	Cx (niedr.)	P	RCA (z. kr.)	P	RCA (niedr.)	P
z AF	22	54,5	0,02	77,3	0,08	18,2	0,40	68,2	0,14	9,1	0,50	27,3	0,60	50	0,48
bez AF	58	25,9		55,2		31,0		48,3		19,0		34,5		43,1

Tab. V b. Zmiany w tętnicach wieńcowych u chorych badanych w 1 dobie (w %)

Chorzy	n	Pień LTW (z. kr.)	P	LAD (z. kr.)	P	LAD (niedr.)	P	Cx (z. kr.)	P	Cx (niedr.)	P	RCA (z. kr.)	P	RCA (niedr.)	P
z AF	22	54,5	0,02	77,3	0,08	18,2	0,40	68,2	0,14	9,1	0,50	27,3	0,60	50	0,48
bez AF	58	25,9		55,2		31,0		48,3		19,0		34,5		43,1

Nie stwierdzono zależności pomiędzy liczbą wykonanych zespoleń a AF (tab. VI a i b).

Tab. VI a. Liczba wykonanych zespoleń u chorych badanych w 0 dobie (w %)

chorzy	n	LIMA	1 żyła	2 żyły	3 żyły
z AF	22	77,3	13,6	50,0	27,3
bez AF	58	82,8	10,3	53,4	29,3

Tab. VI b. Liczba wykonanych zespoleń u chorych badanych w 1 dobie (w %)

chorzy	n	LIMA	1 żyła	2 żyły	3 żyły
z AF	9	100,0	11,1	44,4	33,3
bez AF	71	78,9	11,3	53,6	28,2

LIMA - tętnica piersiowa wewnętrzna lewa
żyła - żyła odpiszczelowa
AF - migotanie przedsionków

OMÓWIENIE

Najwięcej epizodów migotania przedsionków (AF) po rewaskularyzacji bezpośredniej serca (CABG) występuje w pierwszych dobach po zabiegu [2,7]. Ten typ zaburzeń rytmu serca może przyczyniać się do obniżenia ciśnienia, niewydolności serca, zapalenia płuc i udaru [4].

Fuller w swoim opracowaniu poddał analizie 1666 chorych, u których stwierdził w pierwszej dobie po operacji występowanie AF u 4,7%, a w drugiej dobie u 43,1%. Natomiast ilość ich spadała do 0,4% powyżej dziewiątego dnia po operacji [7].

W pracy poddaliśmy analizie występowanie AF, w zerowej i pierwszej dobie po CABG. W badanej przez nas grupie chorych AF występowało w zerowej dobie u 22 chorych. U tych pacjentów częściej wykonywano kardiowersję śródoperacyjną. W grupie zaś 58 chorych, u których w zerowej dobie nie występowało AF, wykonywano istotnie mniej kardiowersji śródoperacyjnych. Takiej zależności nie stwierdziliśmy w pierwszej dobie po zabiegu i tu zależność pomiędzy występowaniem AF a ilością kardiowersji nie była istotna.

Cox i wsp. uważają, że AF wynika z okołooperacyjnego niedokrwienia przedsionków związanego z przedłużonym czasem zakleszczenia aorty [6]. U badanych przez nas chorych czas zakleszczenia aorty nie różnił się statystycznie u chorych, którzy mieli w zerowej i pierwszej dobie AF, jak i u pacjentów, u których AF, nie występowało, jedyną więc przyczyną częstszego występowania AF w zerowej dobie okazało się krytyczne zwężenie pnia LTW.

Na podstawie powyższych danych można wnioskować, że częstsze kardiowersje śródoperacyjne mogą świadczyć o zwiększonej gotowości do występowania zaburzeń rytmu we wczesnym okresie okołooperacyjnym. Na tym tle wydaje się istotne spostrzeżenie Daouda, który badał dwie grupy chorych rewaskularyzowanych bezpośrednio, gdzie w jednej z nich w okresie przedoperacyjnym podawano leki antyarytmiczne [8]. Stwierdził, iż w grupie w której podawano amiodaron było mniej AF. W naszych badanych grupach chorzy nie otrzymywali leków antyarytmicznych przed zabiegiem.

Ilość kardiowersji śródoperacyjnych związana była głównie ze stanem operowanych naczyń. Wydaje się więc, iż w okresie przedoperacyjnym stan naczyń, a zwłaszcza zwężenie pnia LTW określa chorych, u których w zerowej dobie można spodziewać się częstszego występowania AF.

Porównując chorych pod względem zmian w poszczególnych tętnicach wieńcowych oraz pod względem wykonanych zespoleń nie stwierdziliśmy istotnych różnic wśród badanych chorych, które byłyby związane z występowaniem AF w zerowej, czy w pierwszej dobie po zabiegu. Podobnie przedstawia ten temat Butler, który porównując dwie grupy operowanych chorych pod względem wpływu na występowanie zaburzeń rytmu zastosowanej techniki protekcji stwierdził, iż ilość wykonanych pomostów nie miała wpływu na występowanie zaburzeń rytmu [5]. Za istotny czynnik wpływający na występowanie zaburzeń rytmu Butler uznał wiek. W badanych przez niego grupach u chorych powyżej 60 roku życia AF występowało istotnie częściej niż w grupie poniżej 60 lat (31,8% vs 12,9%). W badanej przez nas grupie chorych w zerowej dobie AF częściej występowało u chorych w wieku powyżej 60 roku życia.

Wydaje się, iż w oparciu o przedstawiony materiał nie możemy jednoznacznie wnioskować, że liczba śródoperacyjnych kardiowersji ma wpływ na występowanie zaburzeń rytmu w zerowej dobie po CABG. U badanych przez nas pacjentów ilość wykonanych kardiowersji śródoperacyjnych nie wpływa na zmniejszenie ilości AF w zerowej dobie.

Stwierdzonymi przez nas czynnikami predysponującymi występowania zaburzeń rytmu w zerowej dobie po operacji są: wiek operowanych chorych oraz zmiany w naczyniach wieńcowych. Dlatego też przedoperacyjna ocena zmian w naczyniach wieńcowych daje nam nie tylko informacje co do rozwiązań technicznych przeprowadzanego zabiegu, ale także powinna pozwolić na wyodrębnienie chorych z większym ryzykiem wystąpienia okołooperacyjnych zaburzeń rytmu pod postacią AF, a tym samym wyodrębnić chorych, którym należy zastosować profilaktycznie przedoperacyjne leczenie antyarytmiczne.

WNIOSKI

1. Ilość kardiowersji śródoperacyjnych nie zmniejsza istotnie ryzyka występowania AF w zerowej dobie.

2. Wiek operowanych chorych oraz krytyczne zwężenie pnia LTW takie ryzyko istotnie zwiększa.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezja bariatryczna

Anestezjologia i intensywna opieka

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Piśmiennictwo

1. Pires L, Wagshal A, Lancey R, Huang S: Arrhythmias and conduction disturbances after coronary artery bypass graft surgery: epidemiology, management and prognosis. Am Heart J 1995; 129: 799-808.

2. Hravnak M, Hoffman LA, Saul MI, Zullo TG, Cuneo JF, Gayle RW, Clochesy JM, Griffith BP: Atrial fibrillation: prevalance after minimally invasive direct and standard coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1491-1495.

3. Siebert J, Anisimowicz L, Rogowski J, Pawlaczyk R, Brzeziński M, Beta S, Narkiewicz M: Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: does the type of procedure influence the early postoperative incidence? Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 455-459.

4. Frost L, Molgaard H, Christiansen E, Hjortholm K, Paulsen P, Thomsen P: Atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery: epidemiology, risk factors and preventine trials. Int J Cardiol 1992; 36: 253-261.

5. Butler J, Chong J, Rocker G, Pillai R, Westaby S: Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a comparison of cardioplegia versus intermittent aortic cross-clamping. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 23-25.

6. Cox Jl, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP: An 81/2 -year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996; 224: 267-275.

7. Fuller J, Adams G, Buxton B: Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 821-825.

8. Daoud E, Strickberger A, Man Ch, Goyal R, Deeb G, Bolling S, Pagani F, Bitar C, Meissner M, Morady F: Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J Med 1997; 337: 1785-1791.

Adres do korespondencji:
Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii AM
ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2002

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2002:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt