Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 92-101
Grzegorz Paruszkiewicz
Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci.
Część III. Leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci
Diagnosis and treatment of wetting disorders in children.
Part III. Treatment of wetting disorders in children
z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN w Warszawie
Summary
A large group of children are affected by urination disorders. Bedwetting (nocturnal enuresis) is the most common urological problem among children. New information which has changed the approach to the treatment of night-time bedwetting has been discovered in the last few years. This has led to the application of more effective treatment methods for children affected by nocturnal enuresis. However, in order to choose the appropriate treatment, the proper differential diagnosis is necessary. Of primary importance to the diagnosis is an extensive patient medical history. The classification of the various types of urination disorders among children, the latest theories explaining the causes of nocturnal enuresis and the differential diagnostics of urination disorders amongst patients seeking help for nocturnal enuresis were presented in the first and the second part of this article. The aim of this part is to present currently applied methods for treating night- and day-time wetting as well as urinary incontinence in children with neurogenic bladder. On the basis of the latest research findings, nocturnal enuresis should not be treated as a diagnosis, but rather as one symptom of many possible etiological factors. This is of fundamental importance when choosing forms of treatment for patients with urination disorders.
Wstęp
W pierwszej części* artykułu przedstawiono podział i etiologię zaburzeń oddawania moczu. Druga część** omawiała diagnostykę. Trzecia część jest poświęcona leczeniu zaburzeń oddawania moczu u dzieci. Leczenie powinno być indywidualnie dostosowane do każdego pacjenta i wynikać z przyczyny (podłoże czynnościowe lub organiczne?), jaką stwierdzamy w trakcie przeprowadzonej diagnostyki różnicowej.
Lepsze poznanie czynności układu moczowego oraz patofizjologii dolnych dróg moczowych przyczyniło się do szybkiego rozwoju bardziej skutecznych metod terapii. Mamy obecnie do dyspozycji różnorodne techniki operacyjne leczenia nietrzymania moczu oraz liczne metody leczenia zachowawczego.
W leczeniu pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu należy dążyć do osiągnięcia niezależnego trzymania moczu. To określenie oznacza, że zastosowana metoda leczenia operacyjnego, bądź zachowawczego przywraca pełną i samodzielną kontrolę nad czynnością dolnych dróg moczowych. Niestety nie zawsze jest to możliwe do osiągnięcia. W niektórych przypadkach można zapewnić tak zwane socjalne trzymanie moczu, które pozwala pacjentowi funkcjonować w środowisku dzięki stosowaniu różnego rodzaju pomocniczych środków zabezpieczających (zbiorniki, kieszonki, zaciski prąciowe, podpaski, pieluchomajtki). Zdarza się również, że pomimo wielu metod terapii, jakimi obecnie dysponuje medycyna uzyskuje się jedynie „zależne” trzymanie moczu, czyli pacjent zdany jest na pomoc członka rodziny lub personelu medycznego. Taka sytuacja dotyczy zwykle pacjentów ze schorzeniami układu nerwowego, które prowadzą do znacznego upośledzenia ogólnej sprawności pacjenta.
W chwili obecnej znanych jest ponad 100 metod operacyjnego leczenia nietrzymania moczu. Leczenie chirurgiczne jest stosowane u pacjentów z nietrzymaniem moczu spowodowanym:
– wadami anatomicznymi układu moczowego,
– pęcherzem neurogennym.
W przypadku wynicowania pęcherza moczowego celem leczenia chirurgicznego jest wczesne zamknięcie pęcherza i następnie rekonstrukcja prawidłowego mechanizmu zamknięcia pęcherza (szyja pęcherza i zwieracze). W późniejszym wieku może być jeszcze konieczne powiększenie pęcherza. U dzieci z wierzchniactwem należy odtworzyć cewkę moczową. W tym przypadku leczenie chirurgiczne może być również wieloetapowe. Pacjenci z ektopowym, pozazwieraczowym ujściem moczowodu wymagają albo przeszczepienia moczowodu w obręb trójkąta pęcherza, albo usunięcia moczowodu i heminefrektomii – w zależności od czynności nerki. Również przetoki dolnych dróg moczowych (wrodzone i nabyte) wymagają chirurgicznego zamknięcia. U większości dzieci z nietrzymaniem moczu spowodowanym anatomicznymi wadami dolnych dróg moczowych, obecnie stosowane metody leczenia chirurgicznego pozwalają uzyskać niezależne trzymanie moczu.
Do leczenia zachowawczego zaburzeń oddawania moczu zalicza się:
– farmakoterapię,
– elektrostymulację i elektromodulację,
– biofeedback,
– trening pęcherza,
– psychoterapię,
– cewnikowanie pęcherza,
– stosowanie środków pomocniczych.
Omawianie sposobów leczenia zaburzeń oddawania moczu u dzieci rozpocznę od moczenia nocnego. Następnie przedstawię metody stosowane w leczeniu dysfunkcji pęcherzowo-cewkowych i ogólne zasady postępowania z dziećmi z pęcherzem neurogennym.
Leczenie izolowanego moczenia nocnego
W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat stosowano wiele metod terapii moczenia nocnego. Począwszy od preparatów ziołowych, homeopatii, bioenergoterapii, akupunktury, akupresury, masaży, hipnozy, poprzez różne formy psychoterapii, aż do farmakoterapii. Tak różnorodne rodzaje leczenia moczenia miały swoje źródło w istnieniu wielu teorii wyjaśniających przyczyny moczenia. W sytuacji, gdy kolejne metody leczenia zawodziły, zdesperowani rodzice często próbowali metod z pogranicza medycyny konwencjonalnej.
Stąd tak ważne jest ustalenie standardu diagnostyki i leczenia. Jeżeli przyczyną moczenia nocnego jest zakażenie układu moczowego to zastosowanie leków odkażających drogi moczowe spowoduje wyleczenie infekcji i również ustąpienie moczenia. W przypadku, gdy z przeprowadzonej diagnostyki wynika, że moczenie nocne jest objawem wady układu moczowego lub nerwowego, bądź stwierdzamy podłoże organiczne lub czynnościowe zaburzeń oddawania moczu – należy w miarę możliwości wdrożyć leczenie przyczynowe. Natomiast, gdy zaburzenia oddawania moczu spowodowane są u dziecka przeszkodą podpęcherzową (na przykład zwężenie cewki moczowej lub zastawki cewki tylnej) to usunięcie przeszkody powinno zlikwidować moczenie.
Jeżeli można podejrzewać u dziecka podłoże emocjonalne zaburzeń oddawania moczu, wtedy po konsultacji u psychiatry lub psychologa i ustaleniu przyczyny stosuje się odpowiednie metody psychoterapii.
Leczenie dzieci z izolowanym moczeniem nocnym wynika z dwóch najczęstszych przyczyn moczenia omówionych w pierwszej części* artykułu. Celem leczenia jest uzyskanie prawidłowej proporcji między pojemnością pęcherza, a ilością moczu nocnego.
Moczenie nocne spowodowane nocną poliurią
U dzieci z moczeniem nocnym spowodowanym zwiększoną ilością moczu nocnego (nocna poliuria) i bez współistnienia zaburzeń czynnościowych w obrębie dolnych dróg moczowych stosuje się leki normujące zagęszczanie moczu w godzinach nocnych. Leczenie pierwotnego izolowanego moczenia nocnego (PIMN) polega na podawaniu syntetycznego analogu ADH o nazwie des-mopresyna.
Desmopresynę zastosowano po raz pierwszy u pacjentów z moczówką prostą w 1967 r. Pierwsze wyniki leczenia moczenia nocnego u dzieci desmopresyną opublikował w 1977 roku Dimson, a następnie Tuvemo w 1978 roku. W latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych pojawiało się coraz więcej prac potwierdzających skuteczność desmopresyny w leczeniu dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym. Obecnie desmopresyna jest lekiem z wyboru u pacjentów z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym. Kurację desmopresyną należy traktować jako leczenie suplementacyjne i jednocześnie przyspieszające osiągnięcie prawidłowej regulacji wydzielania moczu w cyklu dobowym. Desmopresyna uzupełnia deficyt ADH i zwiększa zagęszczanie moczu w godzinach nocnych. Efektem tego jest zmniejszona objętość moczu produkowanego przez nerki.
Punktem uchwytu w nerkach dla desmopresyny są – podobnie jak w przypadku ADH – receptory V2. Endogenny hormon antydiuretyczny ulega bardzo szybko degradacji. Desmopresyna w wyniku modyfikacji cząsteczki, jest bardziej stabilna i ma wydłużone działanie w stosunku do ADH. Jednorazowa dawka leku podanego donosowo wywołuje efekt antydiuretyczny przez 6-8 godzin. Desmopresyna – w odróżnieniu od ADH – jest pozbawiona efektu presyjnego na naczynia krwionośne (nie stymuluje receptorów V1 znajdujących się w ścianie naczyń) i ma zwiększoną siłę działania na receptory V2 w nerkach. Ponadto, co jest bardzo istotne, nie hamuje wydzielania endogennego hormonu antydiuretycznego!
Desmopresyna jest dostępna w Polsce pod nazwą Adiuretin SD w postaci kropli do nosa oraz w postaci tabletek o nazwie Minirin (0,1 mg, 0,2 mg). Lek stosuje się u dzieci, które ukończyły 6 rok życia. Dawka leku nie zależy od wieku i wagi dziecka. W każdym przypadku konieczne jest dobranie optymalnej dawki dla danego pacjenta w początkowym okresie stosowania leku. W przypadku Adiuretinu kurację rozpoczyna się od 2 kropli (po 1 kropli do każdej dziurki nosa raz dziennie wieczorem, bezpośrednio przed snem). Większość dzieci reaguje pozytywnie na taką dawkę. Jeżeli jednak po 2 tygodniach podawania leku rodzice nie obserwują wyraźnej poprawy, dawkę Adiuretinu należy stopniowo zwiększać do 10-12 kropli łącznie (dodając np. co tydzień jedną kroplę i obserwując, czy zmniejsza się nasilenie moczenia nocnego). Dalsze zwiększanie dawki leku przeważnie już nie daje poprawy.
W przypadku stosowania leku w zwiększonej dawce, (np. 4-6 kropli) rodzice muszą zakraplać lek stopniowo, tak aby uniknąć spłynięcia leku na tylną ścianę gardła, gdyż połknięcie go powoduje jego inaktywację w przewodzie pokarmowym i zwiększanie dawki leku jest tylko pozorne. Rodzice powinni być uprzedzeni, że obrzęk błony śluzowej nosa w trakcie infekcji kataralnej może powodować gorsze wchłanianie preparatu i przejściowe zmniejszenie skuteczności leczenia.
W przypadku Minirinu zalecana dawka początkowa to 0,2 mg wieczorem (1 tabletka 0,2 mg). W zależności od uzyskanego efektu (ustąpienie lub utrzymywanie się moczenia nocnego) dawkę leku można po miesiącu zmniejszyć do 0,1 mg lub zwiększyć po 2 tygodniach do 0,4 mg.
Efekt działania leku jest już widoczny od pierwszego dnia kuracji. Lek jest dobrze tolerowany przez dzieci i co najważniejsze bezpieczny, jeżeli jest odpowiednio stosowany. W piśmiennictwie były opisywane pojedyncze przypadki hiponatremii spowodowanej przewodnieniem organizmu u dzieci leczonych desmopresyną. Było to spowodowane nieprawidłowo ustalonymi wskazaniami do podania leku. Aby zapobiec możliwości wystąpienia tego rzadkiego powikłania należy poinformować rodziców o konieczności ograniczenia ilości wypijanych napojów po podaniu desmopresyny. W sytuacji, gdy dziecko musi być pojone w nocy (np. z powodu infekcji przebiegającej z wysoką temperaturą, biegunki itp.) należy zrobić przerwę w kuracji desmopresyną, aby uniknąć ryzyka wystąpienia wyżej wymienionych powikłań.
Wyniki leczenia desmopresyną, jakie uzyskuje się u dzieci z izolowanym moczeniem nocnym są najlepszym potwierdzeniem teorii o niedoborze ADH u dzieci z nocną poliurią. Dotychczasowe ponad dwudziestoletnie doświadczenia ze stosowaniem desmopresyny w leczeniu moczenia nocnego wykazują, że jest to lek bardzo skuteczny. Ustąpienie moczenia nocnego w trakcie podawania leku występuje u 60-90% leczonych dzieci. Duża rozbieżność uzyskiwanych wyników leczenia moczenia nocnego desmopresyną jest związana z nieprecyzyjnym ustalaniem wskazań do leczenia i niejednorodnymi grupami pacjentów kwalifikowanych do podania leku (współistnienie zaburzeń oddawania moczu w ciągu dnia oraz moczenia dziennego).
Okres leczenia – podobnie jak dawka – powinien być również ustalany indywidualnie. Zwykle lek podaje się w ustalonej skutecznej dawce przez 3-4 miesiące. W sy-tuacji, gdy po odstawieniu desmopresyny dochodzi do nawrotu moczenia, nie należy tego traktować jako niepowodzenia leczenia. Oznacza to, że nie unormowała się jeszcze prawidłowa regulacja dobowego rytmu wydzielania ADH i dziecko wymaga dalszego uzupełniania niedoboru ADH w godzinach nocnych. W takim przypadku kurację można powtórzyć w ustalonej poprzednio skutecznej dawce przez następne 3-4 miesiące. Pacjenci, u których moczenie nocne pojawia się ponownie po odstawieniu leku, mogą wielokrotnie powtarzać kurację w cyklu 3-4-miesięcznym z miesiącem kontroli bez leku – zwłaszcza, że w dotychczasowym piśmiennictwie nie ma informacji na temat negatywnych skutków długotrwałego podawania desmopresyny u pacjentów z moczeniem nocnym.
Natomiast u pacjentów, u których moczenie ustąpiło po odstawieniu leku, wstępny wynik leczenia można ocenić po miesiącu od odstawienia leku. Ostateczna ocena wyniku leczenia powinna być dokonana po 6 miesiącach od zakończenia kuracji, gdyż nawet po 2-3-miesięcznej przerwie w moczeniu nocnym może wystąpić nawrót moczenia.
Mimo dość wysokiego odsetka pacjentów z nawrotem moczenia po odstawieniu desmopresyny, wynik leczenia w postaci trwałego ustąpienia moczenia u około 50% dzieci należy traktować jako skuteczną metodę terapii moczenia nocnego. Zwłaszcza, jeżeli uzyskany wynik odniesiemy do spontanicznego ustępowania moczenia nocnego wynoszącego 15% dzieci rocznie.
Na podstawie reakcji na podanie desmopresyny, pacjentów z PIMN można podzielić na dwie grupy:
– reagujących ustąpieniem moczenia w trakcie leczenia desmopresyną,
– opornych na podanie desmopresyny (non-responders).
Pacjenci z drugiej grupy mimo prawidłowego poziomu ADH w godzinach nocnych nie reagują zmniejszeniem wydzielania moczu. Moczenie nocne u tych pacjentów jest prawdopodobnie spowodowane nieprawidłową odpowiedzią receptorów V2 znajdujących się w nerkach, bądź ich niedostateczną liczbą. Zakłada się, że podanie desmopresyny u tych dzieci uwrażliwia receptory V2 na endogenny hormon antydiuretyczny ADH. Z pewnością grupa dzieci z nocną poliurią nie reagujących na podanie desmopresyny wymaga dalszych badań.
Wprowadzenie doustnej formy desmopresyny (Minirin) znacznie ułatwiło stosowanie leku i zwiększyło komfort kuracji. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, które źle tolerują krople podawane do nosa ze względu na częste infekcje górnych dróg oddechowych lub alergię.
Moczenie nocne spowodowane zmniejszoną pojemnością pęcherza
Jeżeli u dziecka przyczyną moczenia nocnego jest zmniejszona pojemność pęcherza moczowego i/lub współistnieją zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych – należy zastosować leki regulujące pracę dolnych dróg moczowych.
W leczeniu dzieci z moczeniem nocnym wykorzystuje się leki antycholinergiczne, które obniżają czucie w pęcherzu i rozluźniają mięsień wypieracza. Dzięki temu stopniowo zwiększa się pojemność pęcherza moczowego. W pierwszej kolejności można zaobserwować u leczonego dziecka zmniejszenie liczby mikcji w ciągu dnia oraz stopniowe zwiększanie ilości moczu oddawanego na jedną porcję. W wyniku zwiększenia pojemności czynnościowej uzyskuje się stopniowe ustępowanie moczenia nocnego. Efekt leczenia w postaci zmniejszenia nasilenia moczenia nocnego jest widoczny dopiero po kilku, kilkunastu dniach stosowania leku.
Spośród leków antycholinergicznych w Polsce dostępna jest oksybutynina (Ditropan, Driptane, Cystrin) oraz tolterodyna (Detrusitol) wprowadzona ostatnio do leczenia dorosłych pacjentów z nadreaktywnością pęcherza moczowego (overactive bladder). Tolterodyna charakteryzuje się wysoką selektywnością, dobrą skutecznością i co ważne rzadko występującym działaniem niepożądanym. Preparat w chwili obecnej nie jest jeszcze zarejestrowany do stosowania u dzieci. Od 1999 roku pojawiają się doniesienia prezentujące wyniki terapii dzieci z moczeniem nocnym w wieku od 5 do 10 lat, które potwierdzają skuteczność leku podawanego w dawce 2 x 1 mg i co bardzo istotne jego dobrą tolerancję. Zarejestrowanie tolterodyny do stosowania w pediatrii rozszerzy dotychczasowe możliwości leczenia moczenia nocnego spowodowanego zmniejszoną pojemnością i/lub niestabilnością pęcherza moczowego.
W przypadku dziecka z moczeniem nocnym, które ukończyło 5-6 rok życia leczenie oksybutyniną kontynuuje się zwykle przez około 2-3 miesiące. Można rozpoczynać od dawek niższych niż zalecane w ulotce (np. 3 x 1/4 tabl.) i następnie – jeżeli brak poprawy – zwiększać stopniowo dawkę leku pod kontrolą objawów klinicznych do 3 x 1/2 tabl. U starszych dzieci (powyżej 10 roku życia) lek można podawać w dawce 1/2, 1/2, 1 tabl. Stosowanie oksybutyniny w wyższych dawkach niż podane nie daje lepszych efektów terapeutycznych, a jedynie zwiększa szansę na gorszą tolerancję leku.
Opisywane w ulotce objawy uboczne występują u dzieci sporadycznie. Mimo to rodzice powinni być zawsze dokładnie poinformowani o działaniu leku i jaki efekt zamierzamy osiągnąć, stosując preparat antycholinergiczny. Rodzice muszą także wiedzieć o możliwości wystąpienia objawów ubocznych – zwłaszcza przy stosowaniu wysokich dawek leku. U dzieci leczonych oksybutyniną czasami może się pojawić uczucie suchości w jamie ustnej, gorsza tolerancja wysokiej temperatury w upalne dni, uogólnione bóle brzucha, wyjątkowo rzadko zaburzenia widzenia związane z upośledzeniem akomodacji. Jednak dzieci przeważnie dobrze tolerują lek. Z gorszą tolerancją oksybutyniny można się spotkać częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Zmniejszenie dawki leku lub chwilowe przerwanie kuracji powoduje zwykle ustąpienie objawów ubocznych. Jedynie w pojedynczych przypadkach zachodzi konieczność przerwania leczenia.
Jeżeli oksybutynina jest podawana dłużej (na przykład ponad 6 miesięcy) wskazana jest okresowa ocena ultrasonograficzna zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. W trakcie leczenia oksybutyniną rodzice powinni pomagać dziecku w wyrobieniu nawyku regularnego opróżniania pęcherza. Niedopuszczanie do wstrzymywania mikcji zapobiega nadmiernemu wypełnianiu pęcherza w ciągu dnia. Zlecenie leku bez uzyskania dobrego kontaktu i odpowiedniej współpracy z dzieckiem i jego rodzicami nie przyniesie tak dobrych wyników kuracji, jakie chcielibyśmy osiągnąć.
Celem przedstawionego leczenia farmakologicznego moczenia nocnego jest uzyskanie szybkiego efektu w postaci „suchych nocy”. Takie postępowanie ma zapobiec pojawianiu się wtórnych problemów emocjonalnych spowodowanych utrzymywaniem się moczenia u coraz starszego dziecka. Farmakoterapię można kontynuować przez kilka miesięcy lub w przypadku mniej nasilonego moczenia nocnego – zlecać podawanie powyższych leków doraźnie np. w okresie ferii, wakacji, wyjazdów na „zieloną szkołę” itp.
W Polsce u dzieci z moczeniem nocnym nadal stosuje się imipraminę. Preparat ten należy do grupy trójcyklicznych antydepresantów. Pomimo tego, że imipramina została wprowadzona do leczenia moczenia nocnego na początku lat sześćdziesiątych, to nadal nie jest znany dokładny mechanizm działania tego leku u dzieci z moczeniem. Uzyskiwaną poprawę początkowo tłumaczono efektem antydepresyjnym, redukcją czasu snu spędzanego w fazie REM, łatwiejszym budzeniem się. Jednak powyższe sugestie nie znalazły potwierdzenia w wynikach badań naukowych prowadzonych w ostatnich latach. Obecnie przyjmuje się, że ustąpienie moczenia nocnego u części dzieci w trakcie podawania imipraminy może być związane z efektem antycholinergicznym lub stymulowaniem wydzielania endogennego hormonu antydiuretycznego. Na XV Kongresie Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w Brukseli (kwiecień 2000) podczas sesji poświęconej diagnostyce i leczeniu moczenia nocnego u dzieci podano, że od 1962 roku opisano 44 przypadki powikłań śmiertelnych w wyniku stosowania imipraminy. Ze względu na efekt kardiotoksyczny (zaburzenia przewodnictwa, wydłużenie odcinka QT) przed podaniem leku powinno się u dzieci wykonywać badanie EKG.
Z uwagi na liczne objawy uboczne (zmiany nastroju, pobudzenie, zaburzenia snu, zaburzenia rytmu serca, hipotensja) i złą tolerancję imipraminy w leczeniu moczenia nocnego lek ten należy zastępować wyżej omówionymi lekami.
Istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego moczenia nocnego może być pomoc psychologa. Terapia motywacyjna, pozytywne wzmacnianie dziecka angażuje pacjenta w proces leczenia i ma wpływ na uzyskiwanie lepszych wyników leczenia. Dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których mamy już do czynienia z wtórnymi zaburzeniami emocjonalnymi wynikającymi z długotrwałego utrzymywania się moczenia nocnego. Jeżeli natomiast psychoterapia koncentruje się na leczeniu moczenia nocnego, nie odnosi to zwykle oczekiwanych efektów i pogłębia tym samym frustracje dziecka i jego najbliższych.
Alarmy dźwiękowe
Metodą leczenia moczenia nocnego rozpowszechnioną w niektórych krajach europejskich, w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie oraz Australii i uznawaną ostatnio za równorzędną w stosunku do farmakoterapii jest stosowanie różnego rodzaju urządzeń elektronicznych (enuresis alarm) reagujących na epizod moczenia nocnego alarmem dźwiękowym. Ten sposób postępowania został wprowadzony już w 1904 roku i następnie spopularyzowany w latach trzydziestych. Dynamiczny rozwój elektroniki w ostatnich latach przyczynił się do miniaturyzacji urządzeń, poprawy ich niezawodności i uproszczenia obsługi.
Urządzenie składa się z czujnika oraz pudełka generującego sygnał dźwiękowy. Obecnie stosuje się 2 rodzaje alarmów. Urządzenie sygnalizacyjne może znajdować się przy łóżku dziecka lub jest umieszczane na górnej części piżamy. Czujnikiem reagującym na wilgoć może być mata rozkładana pod prześcieradłem albo detektor umieszczany w specjalnej kieszonce przyszytej do piżamy lub mocowany klipsem. Zaletą czujnika umieszczanego w piżamie jest szybsza reakcja na rozpoczynające się oddawanie moczu. W niektórych modelach istnieje możliwość regulacji głośności i częstotliwości sygnału dźwiękowego. Urządzenie alarmowe może być dodatkowo wyposażone w sygnalizator świetlny. W ostatnim czasie pojawiły się alarmy, w których stosuje się czujniki bezprzewodowe.
Wszystkie rodzaje alarmów działają na tej samej zasadzie. Sygnał dźwiękowy rozlega się w chwili rozpoczęcia mikcji, gdy mocz dociera do czujnika. Sygnał wywołany zmoczeniem łóżka lub piżamy ma obudzić dziecko i przerwać mikcję. Stopniowo dziecko powinno się budzić, zanim dojdzie do oddania moczu. W następnym etapie stosowania alarmu pacjent potrafi się obudzić w chwili osiągnięcia przez pęcherz pojemności czynnościowej przed włączeniem alarmu. Czyli w początkowym okresie stosowania alarmu moczenie nocne zamienia się w konieczność oddawania moczu w nocy (nykturia). Terapia powinna doprowadzić do sytuacji, gdy większość nocy będzie suchych, a dziecko coraz rzadziej będzie musiało wstawać w nocy do toalety. Po uzyskaniu takiego efektu należy jeszcze kontynuować stosowanie alarmu przez kilka tygodni, aby zmniejszyć do minimum możliwość nawrotu moczenia. W sumie kuracja trwa około 3-4 miesiące.
Działanie alarmu według autorów propagujących tę metodę leczenia moczenia nocnego polega na tym, że sygnał dźwiękowy wywołuje odruchowy skurcz mięśni dna miednicy, co z kolei hamuje skurcz wypieracza i przerwanie mikcji. Dzięki temu stopniowo zwiększa się pojemność czynnościowa pęcherza moczowego, czego efektem jest utrzymanie w pęcherzu do rana całej ilości moczu produkowanego przez nerki w godzinach nocnych. Tak więc stosowanie alarmu u moczącego się dziecka zmienia informację wywołującą skurcz wypieracza i mikcję na sygnał hamujący skurcz pęcherza oraz wybudzenie dziecka w chwili osiągnięcia przez pęcherz pojemności czynnościowej. Pojawiają się również sugestie o zwiększaniu wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH) w odpowiedzi na stres, jakim jest nagłe obudzenie dziecka sygnałem dźwiękowym. W efekcie zwiększa się zagęszczanie moczu w godzinach nocnych, co może prowadzić do ustąpienia moczenia u dzieci z nocną poliurią.
Podstawowe znaczenie w osiągnięciu zadowalającego wyniku leczenia ma odpowiednia motywacja dziecka oraz bardzo dobra współpraca rodziców. Dlatego też alarm powinien być stosowany u starszych dzieci, z którymi można nawiązać odpowiednią współpracę. Dolna granica wieku stosowania alarmu podawana w standardach leczenia moczenia nocnego wynosi 7 lat.
Wpływ na powodzenie leczenia ma również dokładne wytłumaczenie zasady działania alarmu oraz przeszkolenie w jego obsłudze. Kwalifikacja do stosowania alarmu powinna być wykonana przez lekarza, gdyż należy zawsze przeprowadzić odpowiednią diagnostykę różnicową u moczącego się dziecka, aby nie przeoczyć współistniejących u części pacjentów schorzeń, np. wady i zakażenia układu moczowego, cukrzyca itd.
W publikacjach poświęconych stosowaniu alarmów w terapii moczenia nocnego istnieje duża rozbieżność w uzyskiwanych wynikach leczenia odnośnie ustąpienia moczenia i występowania nawrotów moczenia po zakończeniu kuracji. Wyniki badań wieloośrodkowych podają, że ustąpienie moczenia w trakcie stosowania alarmu występuje u 35% do 90% leczonych pacjentów. Natomiast nawrót moczenia w ciągu 6 miesięcy od zakończenia stosowania alarmu stwierdza się u 30%-66% dzieci. Tak duże różnice mogą wynikać z braku prawidłowej kwalifikacji do stosowania alarmu oraz niedostatecznej współpracy z dzieckiem i jego rodzicami.
W obszernym piśmiennictwie dotyczącym przyczyn i leczenia moczenia nocnego można spotkać doniesienia o ustąpieniu moczenia u dzieci z upośledzoną drożnością górnych dróg oddechowych po tonsilektomii. Zaobserwowano, że u dzieci z alergią można uzyskać zmniejszenie nasilenia moczenia nocnego odpowiednią dietą bądź ograniczeniem ekspozycji na alergeny wziewne.
Leczenie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych
Farmakoterapia dysfunkcji pęcherzowo-cewkowych powinna być poprzedzona diagnostyką urodynamiczną i określeniem rodzaju zaburzeń. Podstawy teoretyczne stosowania leków wynikają z neurofizjologii dolnych dróg moczowych. Można stosować preparaty działające na mięśnie wypieracza, szyję pęcherza i mięśnie zwieracza wewnętrzny oraz na mięśnie zwieracza zewnętrzny cewki moczowej. Leki mogą zarówno zwiększać napięcie mięśni jak i je rozluźniać. Przykładem leku zwiększającego siłę skurczu mięśnia wypieracza podczas mikcji jest bromek distygminy. W grupie leków zmniejszających aktywność mięśnia wypieracza istnieje większy wybór preparatów. Mamy do dyspozycji oksybutyninę, flawoksat, bromek emepronium, propiwerynę, tolterodynę, trospium. Leki zmniejszające napięcie mięśni gładkich zwieracza wewnętrznego cewki moczowej należą do preparatów alfa adrenolitycznych. Ich przedstawicielem jest między innymi fenoksybenzamina, prazosyna, doksazosyna, terazosyna, tamsulozyna. Odwrotne działanie ma midodryna – lek z grupy sympatykomimetyków – pobudzająca receptory alfa i zwiększająca napięcie zwieracza wewnętrznego i szyi pęcherza. W przypadku nadmiernego napięcia mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej stosuje się baklofen.
Pomimo coraz większej wiedzy teoretycznej o receptorach i neuroprzekaźnikach zaangażowanych w regulację czynności pęcherza i cewki oraz coraz większej liczbie leków nowej generacji wprowadzanych do leczenia zaburzeń oddawania moczu, stosowanie ich w praktyce klinicznej nie zawsze przynosi oczekiwany efekt. Jednak z pewnością obecne możliwości farmakoterapii w połączeniu z diagnostyką urodynamiczną przyczyniają się do uzyskiwania znacznie lepszych wyników leczenia zachowawczego dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej w porównaniu z okresem sprzed kilkunastu lat.
W przypadku, gdy u dziecka stwierdzamy częstomocz, naglące parcia, zmniejszoną pojemność czynnościową pęcherza moczowego spowodowane niestabilnością wypieracza to jako niefarmakologiczną metodę leczenia można zastosować również elektrostymulację mięśni dna miednicy. Gdy celem elektrostymulacji nie jest uzyskanie wzrostu aktywności danej grupy mięśni, tylko zmiana dotychczasowej czynności, to taki zabieg określa się mianem elektromodulacji. Do elektromodulacji wykorzystuje się specjalne urządzenia generujące impulsy o odpowiedniej częstotliwości. U dzieci stosuje się elektrody skórne umieszczane na kroczu lub elektrody doodbytnicze. Metoda elektromodulacji opiera się na zjawisku hamowania ośrodka krzyżowego mikcji przez bodźce pochodzące z obwodowych receptorów czuciowych przekazywanych szlakami wstępującymi układu nerwowego. W ten sposób zmniejsza się aktywność skurczową wypieracza i w efekcie uzyskuje się stopniowy wzrost pojemności pęcherza moczowego.
Jeżeli zaburzeniom czynności dolnych dróg moczowych nie towarzyszą wady układu moczowego lub zakażenia dróg moczowych, można dodatkowo zlecić dziecku tak zwany trening pęcherza. Jest to metoda prosta i jednocześnie bardzo skuteczna. Po wykonaniu kontroli mikcji** z notowaniem godziny i ilości oddanego moczu oraz epizodów mimowolnego moczenia, należy stopniowo wypracować u dziecka taką częstotliwość opróżniania pęcherza, aby nie dopuszczać do jego przepełniania i tym samym zapobiegać pojawianiu się naglących parć na pęcherz. Po uzyskaniu pełnej kontroli nad oddawaniem moczu w ciągu dnia dziecko okresowo próbuje wstrzymywać mikcje, mimo pojawienia się czucia wyraźnej potrzeby mikcji. Tego typu ćwiczenia można wykonywać kilka razy w tygodniu. Przerwy w oddawaniu moczu stopniowo wydłużają się i w ten sposób poprzez rozciąganie ściany pęcherza można stopniowo zwiększyć pojemność pęcherza i przesunąć „próg pobudliwości” pęcherza. Dziecko dodatkowo uczy się, jak świadomie korzystać z mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy otaczających cewkę moczową w „sytuacjach awaryjnych”. Powtarzane co 2-3 tygodnie jednodniowe kontrole oddawania moczu pozwalają ocenić efekt terapii.
Natomiast w żadnym wypadku nie powinno się zalecać przerywania oddawania moczu zaciskaniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej podczas mikcji, gdyż takie postępowanie powoduje niebezpieczne wzrosty ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie wstrzymywania strumienia moczu i prowadzi do rozregulowania prawidłowej koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej.
Jeżeli na podstawie diagnostyki urodynamicznej rozpoznano u moczącego się dziecka zaburzenia korelacji pęcherzowo-cewkowej to bardzo pomocną metodą leczenia jest biofeedback, czyli biologiczne sprzężenie zwrotne. Biofeedback przywraca prawidłową koordynację wypieraczowo-zwieraczową, zmniejszając tym samym zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji. Dzięki świadomej regulacji skurczu i rozluźnienia zwieracza uzyskuje się u dziecka prawidłowy przebieg mikcji.
W pierwszym etapie leczenia należy pacjentowi uwidocznić nieprawidłową koordynację mięśni otaczających cewkę moczową w trakcie oddawania moczu. Dziecko obserwuje na ekranie monitora zapis aktywności EMG mięśni przepony miednicy rejestrowany za pomocą elektrod skórnych umieszczonych na kroczu. Można również wykorzystać do tego celu specjalny cewnik zakończony balonikiem, który umieszcza się w odbytnicy. Następnie dziecko stopniowo uczy się świadomej kontroli czynności mięśni przepony miednicy, wykonując opracowane indywidualnie dla każdego pacjenta serie ćwiczeń. Przeważnie stosuje się ćwiczenia trwające od 10 do 20 minut dwa, trzy razy w tygodniu przez około miesiąc. Potem dziecko kontynuuje ćwiczenia w domu. Coraz lepsza regulacja skurczu i rozluźnienia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej przywraca prawidłowy przebieg mikcji. Kontrolne badanie urodynamiczne w sposób obiektywny wykazuje poprawę czynności dolnych dróg moczowych. Efekt leczenia jest widoczny nawet po kilku cyklach ćwiczeń.
Metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego jest istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego zaburzeń oddawania moczu.
Wskazówki dla rodziców: jak postępować z moczącym się dzieckiem
Pieluchy lub plastikowe pieluchomajtki u dzieci powyżej 4 roku życia nie powinny być stosowane. Takie postępowanie hamuje motywację i powoduje, że dziecko nie wstaje w nocy, nawet gdy poczuje potrzebę oddania moczu – bo jest zabezpieczone. Lepiej założyć dziecku pod piżamę dodatkowo luźną bawełnianą bieliznę (nawet 2 pary majtek). Wchłonie ona większość moczu i „oszczędzi” prześcieradło. Rodzice powinni także pomagać dziecku w wyrabianiu nawyku opróżnienia pęcherza moczowego przed snem, aby dziecko zaczynało noc z pustym pęcherzem. Jeżeli przed spaniem znajduje się mocz w pęcherzu, to do przekroczenia jego pojemności fizjologicznej dojdzie już w kilka godzin po zaśnięciu.
W stopniowym dojrzewaniu kontroli nad czynnością układu moczowego może pojawić się samodzielne wstawanie dziecka w nocy w chwili wypełnienia się pęcherza. Jeżeli toaleta jest oddalona od pokoju, w którym śpi dziecko – można na noc przy łóżku dziecka postawić nocnik, zapalić lampkę nocną. Dzieci często boją się ciemności i dlatego nawet gdy się obudzą – nie idą do ubikacji.
W pomieszczeniu, gdzie znajduje się materac lub tapczan nasiąknięty moczem pojawia się nieprzyjemny zapach. Dlatego rodzice powinni podkładać pod prześcieradło nieprzemakalną folię, dającą się łatwo umyć. Należy także ustalić z dzieckiem jak ma postępować, gdy po obudzeniu okaże się, że znowu jest mokro. Dziecko powinno wiedzieć, co zrobić z mokrą piżamą i mokrym prześcieradłem. Rano rodzice muszą dopilnować, aby dziecko dokładnie się umyło. Rówieśnicy w szkole nie powinni czuć od dziecka przykrego zapachu moczu.
Dzieciom z moczeniem nocnym należy zapewnić odpowiednią ilość wypijanych napojów. Starsze dzieci – zwłaszcza te, które dodatkowo popuszczają mocz w dzień często starają się ograniczać przyjmowanie napojów, licząc na to, że dojdzie do zmniejszenia nasilenia epizodów moczenia. Nie jest to zgodne z prawdą, gdyż mniejsza ilość przyjmowanych przez organizm płynów rzeczywiście zmniejsza diurezę, ale jednocześnie powoduje zredukowanie pojemności czynnościowej pęcherza moczowego i może nawet dojść do nasilenia częstomoczu lub epizodów popuszczania moczu.
Tak zwane „suche kolacje” czyli całkowity zakaz picia wieczorem są bardzo uciążliwe dla dziecka. Tego typu postępowanie z moczącym się dzieckiem zwykle nie prowadzi do ustąpienia moczenia nocnego. Wystarczy zwrócić uwagę czy dziecko przed zaśnięciem nie pije znacznie więcej niż w ciągu dnia, lub czy nadal jest pojone w nocy? W takiej sytuacji należy stopniowo zmieniać przyzwyczajenia dziecka, a także unikać podawania dziecku przed snem napojów gazowanych.
Istotna jest również odpowiednia dieta i dbanie o regularne wypróżnienia. Zaparcia, które dość często występują u dzieci z czynnościowymi zaburzeniami oddawania moczu oraz z moczeniem nocnym, powodują nadmierne rozciągnięcie końcowego odcinka przewodu pokarmowego. Zalegające masy kałowe uciskając na pęcherz zmniejszają jego pojemność i podrażniają ścianę pęcherza moczowego. Dodatkowo mogą wywierać ucisk na cewkę moczową, powodując utrudnienie opróżniania pęcherza moczowego. Dochodzi wtedy do nadmiernego wypełnienia pęcherza i popuszczania moczu z przepełnienia. Dlatego skuteczne leczenie zaparć przyczynia się do uzyskania lepszej kontroli nad pęcherzem i bardziej efektywnego leczenia moczenia nocnego.
Nadal można się spotkać ze sprzecznymi opiniami na temat wysadzania dziecka w nocy. Niektórzy specjaliści odradzają rodzicom tego typu postępowanie, uważając, że może to być przyczyną utrwalania się moczenia nocnego. Jeżeli obecnie wiadomo, że moczenie nocne nie jest nieprawidłowym nawykiem, to wysadzanie w nocy nie ma żadnego wpływu na utrzymywanie się moczenia. Wysadzenie dziecka w nocy ma jedynie zapobiec zmoczeniu łóżka. Efekt suchego łóżka będzie miał z pewnością dodatni wpływ na psychikę dziecka i poprawi jego samoocenę.
Natomiast w przypadku zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych i towarzyszącego moczenia dziennego należy:
– zapewnić dziecku swobodny dostęp do ubikacji w ciągu dnia, zarówno w domu jak i w przedszkolu lub w szkole. Zwykle konieczna jest rozmowa rodziców z nauczycielem, aby umożliwił korzystanie z toalety w czasie zajęć lekcyjnych w sposób niekrępujący, dyskretny dla dziecka,
– przygotować „zestaw ratunkowy” do szkoły, czyli zapasową bieliznę na zmianę, i torebkę plastikową na zmoczoną bieliznę,
– duże znaczenie dla dziecka w wieku 4-5 lat ma pewne, stabilne siedzenie na ubikacji. Podnóżek, nakładka na deskę, zmniejszająca średnicę otworu zapewniają poczucie bezpieczeństwa i likwidują obawę małego dziecka przed korzystaniem z ubikacji. Również ważny jest sposób ubierania dziecka. Skomplikowane zapięcia, suwaki utrudniają rozebranie się i mogą spowodować, że zabraknie tych kilka cennych minut i dojdzie do mimowolnego popuszczenia moczu już w toalecie.
Niedopuszczalne jest wyśmiewanie się rodzeństwa. Większość dzieci i tak ma znaczne poczucie winy z powodu swojego problemu. Dzieci potrzebują wsparcia, sympatii ze strony rodziców a nie zawstydzania, krytykowania, czy tym bardziej karcenia.
Z moich obserwacji wynika, że podstawowe znaczenie w uzyskaniu dobrych efektów leczenia moczenia nocnego ma odpowiednia diagnostyka różnicowa. Nie u wszystkich pacjentów moczenie nocne jest spowodowane niedoborem hormonu antydiuretycznego, dlatego też podanie des-mopresyny dziecku z moczeniem nocnym spowodowanym czynnościowymi zaburzeniami w obrębie dolnych dróg moczowych nie da dobrego efektu z uwagi na inną etiologię moczenia. Podobnie, w przypadku pacjentów z moczeniem nocnym spowodowanym nocną poliurią nieuzasadnione jest leczenie moczenia nocnego lekami antycholinergicznymi, antydepresyjnymi, przeciwpadaczkowymi bądź stosowanie psychoterapii i innych niekonwencjonalnych metod leczenia. Dlatego też brak efektu leczenia może wynikać z nieprawidłowej kwalifikacji do terapii, a nie z niedostatecznej skuteczności leku.
Leczenie pęcherza neurogennego
Pomimo stałego postępu w diagnostyce i leczeniu dzieci z pęcherzem neurogennym, zagadnienie to stanowi nadal bardzo poważny problem dla lekarzy wielu specjalności. W tej grupie pacjentów szczególnej uwagi wymaga ochrona górnych dróg moczowych przed uszkodzeniem (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wodonercze, kamica, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek). Dlatego głównym celem leczenia jest niedopuszczenie do powstania zmian w obrębie moczowodów i nerek oraz profilaktyka zakażeń układu moczowego, a dopiero w dalszej kolejności leczenie nietrzymania moczu. W związku z tym konieczne jest wczesne wdrożenie odpowiedniej terapii.
Leczenie zachowawcze neurogennych zaburzeń mikcji ma na celu obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększenie pojemności pęcherza w fazie gromadzenia moczu oraz ułatwienie opróżniania pęcherza moczowego.
Okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego (Clean Intermittent Catheterization – CIC), które po raz pierwszy zastosował Guttman u pacjentów po urazach rdzenia kręgowego i następnie rozpowszechnił Lapides przyczyniło się do znacznego postępu w leczeniu pęcherza neurogennego i obecnie jest uznanym sposobem leczenia zachowawczego pacjentów z pęcherzem neurogennym.
Mając do dyspozycji wcześniej omówione leki antycholinergiczne, które zmniejszają aktywność skurczową wypieracza, uzyskuje się zwiotczenie ściany pęcherza i redukuje hiperrefleksję wypieracza. Jest to farmakologiczne powiększenie pęcherza moczowego. Jako dawkę wyjściową oksybutyniny stosuje się przeważnie u dzieci 0,2 mg/kg cc/dobę w dwóch lub trzech dawkach. Jeżeli pomimo podawania oksybutyniny w powyższej dawce utrzymuje się w kontrolnym badaniu urodynamicznym hiperrefleksja wypieracza i wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, dawkę leku można zwiększyć do 0,4 mg/kg cc/dobę. W sytuacji, gdy mimo zwiększenia dawki oksybutyniny w następnym badaniu cystometrycznym nadal utrzymuje się hiperrefleksja, oksybutyninę można podać dopęcherzowo w dawce jak doustnie.
Jeżeli u dziecka z pęcherzem neurogennym występuje odpływ pęcherzowo-moczowodowy – należy podawać dodatkowo leki odkażające drogi moczowe, kontrolując okresowo badanie ogólne i posiew moczu. Cewnikowanie pęcherza moczowego kilka razy dziennie likwiduje zaleganie moczu w pęcherzu i zapobiega niebezpiecznym wzrostom ciśnienia śródpęcherzowego w wyniku jego przepełniania. Częstotliwość cewnikowania powinna być uzależniona od „bezpiecznej” pojemności cystometrycznej określanej podczas badania urodynamicznego. Jest to taka objętość moczu, przy której ciśnienie śródpęcherzowe nie przekracza wartości 15-20 cm H2O lub nie dochodzi jeszcze do mikcji spowodowanej odruchowym skurczem wypieracza.
Wczesne wdrożenie leczenia w postaci podawania leków antycholinergicznych i cewnikowania przerywanego dotyczy zwłaszcza grupy dzieci z wysokim ryzykiem wystąpienia zmian w górnych drogach moczowych określanym na podstawie badania urodynamicznego – niezależnie od wyników badań rtg.
Wskazania do cewnikowania pęcherza należy zawsze rozpatrywać indywidualnie. Powinno to dotyczyć jedynie pacjentów z obecnością przeszkody podpęcherzowej, którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego. Najlepszą obecnie metodą jest wspomniane wyżej cewnikowanie przerywane. W ten sposób zapewnione jest okresowe opróżnianie pęcherza z zalegającego moczu. Wcześniej stosowano odprowadzanie moczu z pęcherza za pomocą cewnika Foley´a zakładanego do pęcherza na stałe na okres kilku tygodni, ale wiązało się to z licznymi niedogodnościami. Przede wszystkim cewnik jest źródłem utrzymujących się zakażeń układu moczowego, powstają odleżyny i zwężenia w cewce moczowej lub w obrębie szyi pęcherza. Tego typu metoda postępowania powinna być wybierana szczególnie ostrożnie. W chwili obecnej cewnik Foley´a należy zakładać w wyjątkowych sytuacjach, gdy niemożliwe jest cewnikowanie przerywane. Z taką sytuacją można mieć do czynienia w przypadku braku akceptacji cewnikowania przerywanego przez pacjenta lub rodziców dziecka, niemożności zapewnienia choremu pomocy osoby trzeciej, lub zmian anatomicznych w obrębie cewki moczowej uniemożliwiających prowadzenie cewnikowania. Wtedy też lepiej w pierwszej kolejności rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu) lub wykonać przetokę nadłonową (vesicostomia).
Do niedawna w celu opróżnienia pęcherza moczowego stosowano zabieg Credego. Polegał on na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy nadłonowej. Zabieg ten nie powinien być jednak zalecany, gdyż wzrost ciśnienia śródpęcherzowego podczas wyciskania moczu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do górnych dróg moczowych.
Poniżej omówiono metody leczenia w zależności od typu pęcherza neurogennego stwierdzanego w badaniu urodynamicznym*** (ryc. 1 ).
Ryc. 1. Podział neurogennych zaburzeń mikcji.
Aby nie dopuścić do powstania zmian w obrębie górnych dróg moczowych i zakażeń układu moczowego, leczenie pacjentów z typem I pęcherza neurogennego polega na stosowaniu cewnikowania przerywanego. Typ II pęcherza neurogennego nie stanowi zagrożenia dla czynności górnych dróg moczowych ale pacjenci wymagają okresowych badań kontrolnych, aby nie przeoczyć zmiany na bardziej niekorzystny typ pęcherza. Poprawę w trzymaniu moczu można uzyskać, stosując różnorodne operacje zwiększające ciśnienie śródcewkowe. Typ III jest najgorzej rokujący, jeżeli chodzi o zmiany w górnych drogach moczowych. U pacjentów z tym rodzajem pęcherza neurogennego konieczne jest wczesne wdrożenie leczenia, które będzie miało na celu niedopuszczenie do powstania wtórnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych. Leczenie polega na podawaniu leków antycholinergicznych i stosowaniu cewnikowania przerywanego. W wyniku takiego postępowania uzyskuje się zmianę typu III na typ I neurogennych zaburzeń mikcji. Jeżeli metody leczenia zachowawczego nie dają zadowalającego efektu, pacjenci z tej grupy wymagają leczenia chirurgicznego, polegającego na operacyjnym zwiększeniu pojemności pęcherza i tym samym obniżeniu ciśnienia śródpęcherzowego. Zwykle po takich operacjach konieczne jest kontynuowanie cewnikowania pęcherza.
Ostatni IV typ pęcherza neurogennego jest również niekorzystny. W tych przypadkach w wyniku przerostu ściany wypieracza istnieje ryzyko powstania wodonercza. Pacjenci z tego typu pęcherzem neurogennym są przeważnie kwalifikowani do leczenia operacyjnego.
U starszych dzieci metody leczenia zachowawczego pęcherza neurogennego mogą się okazać niewystarczające, aby zapewnić niezależne trzymanie moczu. Wtedy należy rozpatrzyć wskazania do leczenia operacyjnego. Wybór metody zależy od typu pęcherza neurogennego. Jeżeli mamy do czynienia z pęcherzem wysokociśnieniowym o obniżonej podatności ściany i zmniejszonej pojemności, to operacja polega na zwiększeniu pojemności pęcherza. Tego typu operacje noszą nazwę augmentacji pęcherza. Istnieje kilkadziesiąt metod powiększania pęcherza i nadal powstają następne modyfikacje. Do powiększenia pęcherza można wykorzystać fragment przewodu pokarmowego począwszy od żołądka, poprzez jelito cienkie aż do esicy. Może to być również moczowód lub wytworzenie uchyłka pęcherza w wyniku przecięcia mięśnia wypieracza (autoaugmentacja).
Pęcherz moczowy może być opróżniany przez cewkę moczową lub przez przetokę skórną wyprowadzoną na brzuch i zaopatrzoną w zbiornik na mocz. Są również możliwości wykonania szczelnej przetoki. Trzymanie moczu zapewnia odpowiednio wytworzony mechanizm zastawkowy w przetoce. Pacjent musi wtedy regularnie cewnikować pęcherz moczowy, aby nie dopuścić do nadmiernego wypełniania pęcherza. W przypadku, gdy ciśnienie śródcewkowe nie zapewnia trzymania moczu w pęcherzu, wykonuje się operację zwiększającą ciśnienie zamknięcia cewki moczowej. Do operacji o największej skuteczności leczenia nietrzymania moczu zalicza się wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej AMS 800. Warunkiem uzyskania dobrego efektu jest odpowiednia kwalifikacja pacjentów z nieprawidłowym mechanizmem zamknięcia cewki moczowej. O tym, czy pacjent z pęcherzem neurogennym spełnia kryteria kwalifikacji decyduje między innymi diagnostyka urodynamiczna.
U pacjentów z nietrzymaniem moczu bardzo ważna jest profilaktyka wstępujących zakażeń dróg moczowych. Zmiany na skórze krocza, odparzenia i odleżyny sprzyjają infekcjom. Staranna higiena krocza ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu zakażeniom dróg moczowych u pacjentów z pęcherzem neurogennym.
Należy pamiętać, że odpowiednio wcześnie wprowadzone leczenie zachowawcze neurogennych zaburzeń mikcji nie tylko zapobiega powstawaniu niekorzystnych zmian w górnych drogach moczowych, ale również przyczynia się do ustąpienia odpływów pęcherzowo-moczowodowych i zmniejszenia stopnia wodonercza oraz zmniejszenia nasilenia zakażeń układu moczowego. Dzięki temu u części pacjentów z pęcherzem neurogennym można uniknąć leczenia chirurgicznego, które nadal obarczone jest różnorodnymi powikłaniami.
Jeżeli w wyniku zastosowania wyżej omówionych metod nie można uzyskać oczekiwanej poprawy i niezależnego trzymania moczu konieczne jest dodatkowe zabezpieczenie pacjenta przed epizodami gubienia moczu za pomocą różnego rodzaju środków pomocniczych. W ciągu ostatnich kilku lat znacznie poszerzył się asortyment oferowanych środków. Również w Polsce dostęp do tego typu materiałów jest obecnie znacznie łatwiejszy. Pacjentom można zaproponować kieszonki prąciowe, samoprzylepne zbiorniki prąciowe, cewniki zewnętrzne, lub podpaski wypełnione specjalną higroskopijną substancją pochłaniającą również zapach moczu.
Podsumowanie
Zaburzeń oddawania moczu u dzieci nie należy bagatelizować. Konieczna jest wczesna diagnostyka i odpowiednio dla każdego dziecka dostosowana metoda leczenia. W żadnym razie nie powinno się przyjmować postawy wyczekującej i biernego oczekiwania, aż dziecko samo „wyrośnie” z moczenia dziennego i/lub nocnego.
Rodzice i dziecko muszą być dokładnie poinformowani o rodzaju schorzenia, wybranej metodzie leczenia i o stosowanym leku. Dzięki temu osiągamy dobrą współpracę, która wpływa na uzyskanie lepszych wyników leczenia zaburzeń oddawania moczu u dzieci.
Brak prawidłowej kwalifikacji do leczenia ma podstawowe znaczenie w niepowodzeniu leczenia. Jeżeli moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne nie należy koncentrować się jedynie na leczeniu moczenia nocnego. Ustalenie przyczyny zaburzeń oddawania moczu pozwoli wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe. W pierwszej kolejności nastąpi poprawa w moczeniu dziennym, a dopiero po pewnym czasie ustąpi moczenie nocne.

* Medycyna Rodzinna, zeszyt 9 (1/2000), 34-44.
** Medycyna Rodzinna, zeszyt 10 (2/2000), 51-56.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo u Autora.
Medycyna Rodzinna 2/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna