Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2001, s. 102-104
Danuta Gidian
Diagnostyka nietrzymania moczu u dorosłych
Część III. Leczenie nietrzymania moczu u dorosłych
Diagnosis of urinary incontinence in adults
Part III. Treatment of urinary incontinence in adults
z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
Summary
Incontinence may be adressed with either conservative or surgical treatment, depending upon its cause. Overflow inncontinence as well as extraurethral incontinence require surgical approach. Inccontinence resulting from bladder abnormalities is mainly treated by conservative means. Sphincter abnormalities (stress incontinence) may be treated either conservatively or surgically
Leczenie nietrzymania moczu jest skuteczne wtedy, jeśli jest leczeniem przyczynowym.
Jak podano w pierwszym artykule, przyczyny nietrzymania moczu mogą być:
– pęcherzowe (niestabilność lub hiperrefleksja wypieracza, niska podatność ścian pęcherza),
– zwieraczowe (nadmierna ruchomość szyi pęcherza i cewki proksymalnej, lub/i uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego),
– nietrzymanie moczu z przepełnienia,
– nietrzymanie pozazwieraczowe.
Nietrzymanie moczu pozazwieraczowe w wyniku przetok i ektopowego ujścia moczowodów, wymaga leczenia operacyjnego.
Nietrzymanie z przepełnienia należy różnicować z przeszkodą podpęcherzową i osłabioną kurczliwością pęcherza. W tych przypadkach bardzo pomocne jest badanie urodynamiczne. Leczeniem jest, stosownie do przyczyny, albo usunięcie przeszkody (np. zwężenia cewki, gruczolaka stercza), albo samocewnikowanie.
Najwięcej błędów popełnia się lecząc nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych lekami antycholinergicznymi (oxybutynina, tolterodyna) i odwrotnie, wykonując zabiegi podwieszające szyję pęcherza u pacjentek z nietrzymaniem moczu z przyczyn pęcherzowych. W obu przypadkach leczenie jest nieskuteczne.
U pacjentów z częstomoczem, parciami naglącymi, nietrzymaniem moczu z parcia, u których wyklucza się infekcję dróg moczowych, przeszkodę podpęcherzową (badanie uroflowmetryczne z pomiarem zalegania moczu po mikcji), kamicę i guzy pęcherza (USG, cystoskopia), oraz stwierdza zmniejszoną czynnościową pojemność pęcherza z mikcjami powyżej 8x/dobę (kalendarz mikcji) można rozpoznać nietrzymanie moczu z przyczyn pęcherzowych i wdrożyć leczenie farmakologiczne.
Pacjenci ci nie wymagają wykonania pełnego badania urodynamicznego. Dopiero brak skuteczności leczenia zachowawczego jest wskazaniem do jego wykonania.
Na naszym rynku są ogólnie dostępne preparaty antycholinergiczne, zmniejszające czucie w pęcherzu, hamujące niekontrolowane skurcze wypieracza, zwiększające pojemność pęcherza i tym samym zmniejszające częstomocz, parcia naglące i nietrzymanie moczu z parcia. Są to preparaty oksybutyniny (Ditropan, Driptane w tabletkach po 5 mg i Cystrin w tabletkach 3 mg i 5 mg) oraz nowy lek tolterodyna (Detrusitol tabl. 1 mg i 2 mg).
Z mojego doświadczenia wynika, że peparaty oksybutyniny powinno podawać się w 3 dawkach, zaczynając u dorosłych od 3x 1/4 tabl., stopniowo zwiększając do 3x1/2. Większe dawki są zwykle źle tolerowane ze względu na znaczną suchość w jamie ustnej, która jest głównym objawem ubocznym i główną przyczyną rezygnacji pacjentów z kuracji.
Detrusitol, lek nowej generacji, w znacznym stopniu eliminuje ten przykry objaw. Podawany jest 2x/dobę (co jest jego dodatkową zaletą) po 2 mg.
Leczenie antycholinergiczne jest zwykle długie, minimum 3 miesiące, czasami trwa 6-12 miesięcy i dłużej. Wymaga stałej obserwacji pacjenta i kontroli zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. W leczeniu niezwykle ważna jest dobowa podaż płynów. Często chorzy z nadreaktywnym pęcherzem w sposób drastyczny ograniczają picie. Należy im wyjaśnić, że powinni pić więcej, aby pęcherz mógł zwiększyć swoją pojemność czynnościową, w czym z kolei ma im pomóc przepisany lek.
Należy również wyjaśnić, aby czas pomiędzy mikcjami nie przekraczał 3-4 godzin. W swojej praktyce spotykam pacjentów po wielomiesięcznym leczeniu lekami antycholinergicznymi, u których pojemność czynnościowa pęcherza zbliża się do 1000 ml (co określamy jako niebezpiecznie dużą pojemność).
Różne firmy farmaceutyczne pracują ciągle nad nowym lekiem, który działałby wybiórczo na receptory muskarynowe w samym pęcherzu. W fazie badań jest lek o działaniu antagonistycznym do receptorów M2 i M3 w pęcherzu a równocześnie agonistycznym do receptorów M1 w śliniankach (hamuje niekontrolowane skurcze wypieracza i zwiększa wydzielanie śliny).
W niektórych ośrodkach klinicznych stosuje się farmakoterapię dopęcherzową (kapsaicyna, resiniferatoksyna, botulina). W fazie badań są również aplikatory dopęcherzowe wydzielające substancję czynną.
Inny sposób leczenia częstomoczu będącego wynikiem zmniejszonej pojemności i podwyższonego czucia w pęcherzu z niestabilnością, lub bez niestabilności wypieracza to trening pęcherza, polegający na stopniowym wydłużaniu czasu pomiędzy mikcjami, aż do uzyskania 3 godzin. Podkreślić należy, że jest to metoda dla osób z odpowiednią motywacją do zleconej terapii.
Pacjenci u których leczenie farmakologiczne i trening pęcherza są nieskuteczne, oraz ci, którzy nie mogą przyjmować leków antycholinergicznych mogą być leczeni za pomocą elektrostymulacji mięśni dna miednicy elektrodą dopochwową, doodbytniczą lub elektrodami powierzchniowymi. Elektrostymulacje te nazywamy elektromodulacjami, ponieważ wpływają na czynność pęcherza. Elektryczna stymulacja gałęzi nerwu sromowego przywraca prawidłową koordynację odruchu krzyżowego poprzez hamowanie ośrodków odpowiedzialnych za skurcz wypieracza. Do tej pory brak jest ogólnie polecanych schematów elektromodulacji, uwzględniających np. częstotliwość impulsów.
Metoda inwazyjna elektromodulacji, według mojej wiedzy w Polsce do tej pory nie stosowana, polega na wszczepieniu podskórnego generatora impulsów i elektrod bezpośrednio stymulujących korzenie S3.
Inne metody operacyjnego leczenia nietrzymania moczu z przyczyn pęcherzowych to hydrodystensja pęcherza, miomektomia wypieracza i enetrocystoplastyka wymagająca następowego samocewnikowania (stosowane niezwykle rzadko). Zabiegi te mają na celu zwiększenie pojemności czynnościowej pęcherza i obniżenie ciśnień śródpęcherzowych.
Nietrzymanie moczu u pacjentów z uszkodzeniem układu nerwowego wymaga diagnostyki układu moczowego (usg, urografia, cystografia mikcyjna, ocena wydolności nerek) i kompleksowej diagnostyki urodynamicznej. Leczenie zależy od stwierdzonych nieprawidłowości i uwzględnia albo tylko cewnikowanie przerywane, albo leki antycholinergiczne lub enterocystoplastykę z cewnikowaniem pęcherza. W innych przypadkach stosuje się zabiegi zwiększające opór podpęcherzowy z następowym okresowym cewnikowaniem.
Nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych można leczyć zachowawczo i operacyjnie. Ostatnio podkreśla się, że leczenie operacyjne powinno być stosowane po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia zachowawczego.
Metody te, w większości przypadków, mają na celu wzmocnienie mięśni dna miednicy. Stosuje się tu technikę biofeedbacku, która polega na nauce świadomych skurczów, silnych, powolnych i długo trwających oraz silnych szybkich. Następnie na nauce ich wykorzystywania w sytuacjach powodujących wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (powodujących niekontrolowany wyciek moczu). Następnie należy wymienić ćwiczenia własne, według ustalonych przez rehabilitanta schematów, ćwiczenia permanentne z ciężarkami dopochwowymi. Leczenie wspomagane jest często elektrostymulacjami mięśni dna miednicy elektrodą dopochwową lub doodbytniczą. U pacjentów, którzy nie mają dowolnego skurczu leczenie zaczyna się od elektrostymualcji, co pozwala umiejscowić grupę mięśni, którą należy ćwiczyć. Elektrostymulacje powodują przyrost masy mięśni i w znaczący sposób zmniejszają częstomocz dzienny i nocny. Wymienione techniki ćwiczeń poprawiają mechanizmy zamykające cewkę, uczą kontroli nad mikcją. W leczeniu dodatkowo należy zwrócić uwagę na regularne opróżnianie pęcherza co 3 godziny. Efekty wyżej wymienionego leczenia ocenia się po 6 miesiącach. Podkreśla się rolę motywacji pacjenta i rolę personelu biorącego udział w rehabilitacji.
Leczenie zachowawcze zaleca się głównie u pacjentów z niewielkimi objawami, z motywacją do takiego leczenia i u tych, którzy nie chcą się operować. Stosuje się je również przed planowanym zabiegiem operacyjnym, co znacznie poprawia wyniki pooperacyjne.
W Polsce są nieliczne ośrodki, które leczą nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych metodami zachowawczymi. Niedostępne są również ciężarki dopochwowe. Z moich doświadczeń wynika, że werbalne pouczanie pacjenta o tym, że ma kurczyć zwieracze nie ma sensu. Często pacjenci zamiast kurczyć mięśnie dna miednicy uruchamiają tłocznię brzuszną, czym nasilają swoje dolegliwości. Znacząca większość na początku leczenia w ogóle nie potrafi wykonać skurczu.
Inne metody leczenia zachowawczego polegają na stosowaniu różnego rodzaju urządzeń mechanicznie zamykających cewkę (zewnętrznych i sródcewkowych) – w naszym kraju są to metody mało dostępne.
Do leczenia zachowawczego nietrzymania moczu z przyczyn zwieraczowych nie jest konieczne wykonanie kompleksowego badania urodynamicznego. Dopiero brak efektów takiego leczenia i planowany zabieg operacyjny są bezwzględnym wskazaniem do jego wykonania.
Przed zabiegiem operacyjnym należy urodynamicznie potwierdzić nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych, wykluczyć inne przyczyny i przeciwwskazania do operacji, oraz zróżnicować nadmierną ruchomość szyi pęcherza i cewki proksymalnej z ISD (Intrinsic Sphincter Deficiency – uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego). ISD stwierdza się na podstawie wywiadu, profilometrii spoczynkowej, VLPP (Valsalva Leak Point Pressure), testu Bonneya.
W przypadkach nadmiernej ruchomości stosuje się różnego rodzaju zabiegi podwieszające szyję pęcherza (np. Burch, Marschal-Marchetti, Stamey).
W ISD poleca podcewkowe slingi, teflonowe lub kolagenowe iniekcje okołocewkowe oraz implantację sztucznego zwieracza.
Od 5 lat niezwykle popularnym zabiegiem na całym świecie, w tym również w Polsce, staje się TVT (tension free vaginal tape). Stosuje się go jako zabieg pierwszy i kolejny, przy nawrotach. Zarówno w przypadkach nadmiernej ruchomości szyi pęcherza jak i w ISD. Istotą tego zabiegu jest to, że zakładana taśma działa w strefie cewki środkowej, a nie jak w innych zabiegach podwieszających w strefie cewki proksymalnej. Na jakiej zasadzie działa? Jest teoria mówiąca o powstaniu „dynamicznego”, tzn. powstającego przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej kolana, zagięcia cewki.
Wyniki pięcioletnie są bardzo zachęcające. Podkreślić jednak trzeba, że zabieg nie jest skuteczny w 100% i mogą być powikłania, np. zatrzymanie moczu, perforacja pęcherza.
W przypadkach postaci mieszanych nietrzymania moczu (przyczyny zwieraczowe i pęcherzowe) leczenie należy rozpocząć od leczenia zachowawczego, uwzględniając w nim nie tylko leki antycholinergiczne, ale również ćwiczenia mięśni dna miednicy i elektrostymulacje.
Nietrzymanie moczu można diagnozować i można leczyć. Na pewno nie należy bagatelizować. W nielicznych przypadkach braku jakiejkolwiek poprawy mamy jeszcze do dyspozycji środki pomocnicze w postaci zbiorników prąciowych, cewników zewnętrznych czy pieluchomajtek.
Medycyna Rodzinna 2/2001
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna