Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2020, s. 42-48 | DOI: 10.25121/NM.2020.27.2.42
*Marek Roslan1, 2, Michał Borowik1, 2, Maciej Przudzik1, 2, Jarosław Ćwikła3, Dariusz Zadrożny2, 3
Jatrogenna przetoka pęcherzowo-odbytnicza – trudności terapeutyczne. Opis przypadków i przegląd piśmiennictwa
Iatrogenic vesicorectal fistula: therapeutic challenges. Case reports and literature review
1Department of Urology, Collegium Medicum, University of Warmia and Mazury, Olsztyn
2Independent Public Healthcare Centre of the Ministry of Internal Affairs and Administration with Warmia and Mazury Oncology Centre in Olsztyn
3Department of Nuclear Medicine, Collegium Medicum, University of Warmia and Mazury, Olsztyn
4Department of Oncologic Surgery, Collegium Medicum, University of Warmia and Mazury, Olsztyn
Streszczenie
Jatrogenna przetoka pęcherzowo-odbytnicza (IVRF) jest poważnym powikłaniem chirurgii stercza i jelita grubego. Naprawa przetoki stanowi duże wyzwanie. Opisano wiele technik operacyjnych leczenia IVRF, nadal jednak nie ma konsensusu, która z metod mogłaby zostać uznana za złoty standard. Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń w leczeniu IVRF w odniesieniu do aktualnych danych z piśmiennictwa.
Omówiono sposoby leczenia IVRF na podstawie trzech chorych w wieku 68, 67 i 72 lat, u których przetoka pęcherzowo-odbytnicza wystąpiła po operacjach radykalnej prostatektomii w dwóch przypadkach i resekcji odbytnicy z powodu raka w jednym przypadku. Wszyscy pacjenci przed rozpoczęciem leczenia w ośrodku urologicznym przebyli kilkukrotne nieskuteczne leczenie operacyjne różnymi metodami. Zastosowane techniki i uzyskane wyniki omówiono w kontekście wybranych pozycji dostępnego piśmiennictwa. Dwóch chorych z IVRF po radykalnym wycięciu stercza zostało wyleczonych metodą naprawy przezodbytniczej, pacjent z IVRF po leczeniu raka odbytnicy został zaopatrzony techniką laparoendoskopową przezpęcherzową i pozostaje w trakcie obserwacji. Okres obserwacji wynosi odpowiednio 36, 8 i 1 miesiąc. Leczenie IVRF jest trudnym wyzwaniem wymagającym od zespołu leczącego znajomości różnych technik operacyjnych i często współpracy interdyscyplinarnej. Niepowodzenia zdarzają się niezależnie od zastosowanej metody. Nowoczesne operacje minimalnie inwazyjne zdają się znajdować istotne miejsce w armamentarium terapeutycznym IVRF.
Summary
Iatrogenic vesicorectal fistula (IVRF) is a serious complication of prostate and colorectal surgery. Fistula repair is a highly challenging procedure. Multiple surgical techniques for IVRF repair have been proposed, but there is as yet no consensus as to which method should be recognised as the gold standard. The aim of the paper is to present our own experience in the treatment of IVRF with reference to the most up-to-date literature reports.
Different methods of IVRF treatment are discussed based on 3 patients, aged 68, 67 and 72 years, in whom vesicorectal fistula occurred after radical prostatectomy (2 cases) and rectal resection due to cancer (1 case). Before starting treatment in the urology department, all the patients underwent several unsuccessful surgical procedures performed via various operative techniques. The techniques and patient outcomes are discussed in the context of selected literature reports. Two patients with IVRF after radical prostatectomy were successfully treated by transrectal repair, while the patient with IVRF developing after the treatment of rectal cancer underwent transvesical laparoendoscopic surgery and is currently followed up. The patients’ follow-up periods are 36, 8 and 1 month, respectively. IVRF treatment is a major challenge and requires the medical team to be familiar with a variety of operative techniques. Often, multidisciplinary collaboration is essential for optimal patient management. Therapeutic failures occur regardless of the treatment used. Modern minimally invasive surgical treatments seem to occupy an important place in the therapeutic armamentarium for IVRF.
Wstęp
Jatrogenna przetoka pęcherzowo-odbytnicza (ang. iatrogenic vesicorectal fistula – IVRF) jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem leczenia chirurgicznego stercza i jelita grubego, w istotny sposób ograniczając jakość życia chorych. Zapadalność wynosi od 1-3,6% do nawet 11% po radykalnym wycięciu stercza (1). Objawami IVRF są: częstomocz, dysuria, bolesne parcia, obecność pęcherzyków gazu i/lub stolca w moczu. Najczęściej objawom towarzyszy występowanie opornego na leczenie zakażenia układu moczowego (2, 3).
Pomimo dużej liczby technik operacyjnych stosowanych w naprawie IVRF, wybór optymalnej metody nadal pozostaje kontrowersyjny i w dużej mierze zależy od preferencji operatora (3, 4).
Pomimo że zastosowanie techniki York-Mason najczęściej przynosi bardzo dobre rezultaty, to jednak ze względu na stosunkowo dużą inwazyjność tej operacji, wiele minimalnie inwazyjnych procedur zostało wprowadzonych (5, 6).
Jednymi z najnowszych dostępów są operacje przezpęcherzowe z użyciem narzędzi laparoskopowych zarówno wielo-, jak i jednoportowych (3, 7).
Niemniej jednak operacje przezodbytnicze w dogodnie położonych przetokach mogą być wartościową alternatywą (6).
W naszej pracy prezentujemy trzy przypadki przetok pęcherzowo-odbytniczych leczonych różnymi metodami z uwzględnieniem trudności terapeutycznych na podstawie własnych doświadczeń i analizy piśmiennictwa.
Opisy przypadków
Przypadek 1
Chory lat 68 skierowany do naszego ośrodka z powodu utrzymujących się objawów IVRF. W styczniu 2014 roku chory przebył laparoskopową prostatektomię radykalną powikłaną krwotokiem i przedziurawieniem odbytnicy. Po konwersji do metody otwartej zaopatrzono uszkodzenie odbytnicy w sposób typowy. W 6. dobie pooperacyjnej wystąpiły objawy przetoki pęcherzowo-odbytniczej, utrzymano cewnik Foleya i w 28. dobie podjęto ponowną próbę zamknięcia przetoki. Wykonano laparotomię, przetokę zamknięto i wytworzono kolostomię. Po kolejnych 5 dniach pacjenta wypisano do domu z założonym cewnikiem na stałe. Objawy przetoki utrzymywały się i w marcu 2016 roku chory był hospitalizowany z powodu objawów sepsy. W maju 2016 roku przyjęty do naszego ośrodka, gdzie uzupełniono diagnostykę i rozpoznano przetokę pęcherzowo-odbytniczą w miejscu zespolenia pęcherzowo-cewkowego śr. 10 mm. Wynik PSA nieoznaczalny. Pacjenta zakwalifikowano do naprawy z dostępu kroczowego. Wypisany w 4. dobie pooperacyjnej z cewnikiem na stałe. W 10. dobie wystąpił nawrót przetoki. Kolejną operację naprawczą z dostępu nadłonowego wykonano w październiku 2016 roku. Ze względu na zrosty po poprzednich operacjach i twardy bliznowaty naciek obejmujący pęcherz i odbytnicę operacja była trudna i czas zabiegu wyniósł 180 min. Również i ta operacja nie zakończyła się powodzeniem. W badaniach kontrolnych potwierdzono utrzymywanie się IVRF śr. 3 mm. W lutym 2017 roku wykonano naprawę z dostępu przezodbytniczego (ułożenie na brzuchu z uniesieniem miednicy i zgięciem kolan), z wykorzystaniem narzędzi laparoskopowych. Czas operacji wyniósł 120 min. Uzyskano wyleczenie i we wrześniu 2017 roku odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego. Utrzymuje się znacznego stopnia nietrzymanie moczu.
Przypadek 2
Pacjent lat 67, aktywny palacz, został przyjęty do Kliniki Urologii w październiku 2018 roku z powodu objawów przetoki pęcherzowo-odbytniczej, które wystąpiły w 5. dobie po operacji laparoskopowego wycięcia stercza (LRP) w maju tego samego roku. Chory miał utrzymany cewnik Foleya w pęcherzu, próby wygojenia przetoki na cewniku nieskuteczne. W okresach bez cewnika demonstrował również objawy nietrzymania moczu wysiłkowego. W okresie poprzedzającym LRP chory przebył operację pomostowania tętnic wieńcowych oraz implantowanie prawej tętnicy udowej. Po przeprowadzeniu diagnostyki endoskopowej (cystoskopia) i obrazowej (cystografia) rozpoznano przetokę pęcherzowo-odbytniczą średnicy 10 mm na wysokości zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Chory nie miał wytworzonej kolostomii. Ponadto stwierdzono narastający poziom PSA od 0,2 ng/ml w czerwcu 2018 do 0,7 ng/ml we wrześniu 2018 roku, świadczący o progresji biochemicznej.
Ze względu na obecność IVRF chory nie mógł być zakwalifikowany do adjuwantowej radioterapii. W październiku 2018 roku przeprowadzono operację naprawy przetoki metodą laparoendoskopową przezpęcherzową (T-LESS). Trzy miesiące po operacji pacjent pozostawał praktycznie bez objawów przetoki. W kontrolnej cystoskopii stwierdzono jednak obecność kanału VRF średnicy 1 mm i zakwalifikowano mężczyznę do przezcewkowej fulguracji, którą wykonano w lutym 2019 roku. Zabieg okazał się nieskuteczny i w maju 2019 roku zamknięto przetokę z dostępu przezodbytniczego (ułożenie litotomijne), uzyskując wyleczenie. Czas operacji wyniósł 110 min. Ze względu na rosnący poziom PSA (0,9 ng/ml) i przeciwwskazania do badania MRI wykonano scyntygrafię PSMA T4, która wykazała obecność ogniska patologicznego wychwytu znacznika o średnicy 1 cm odpowiadającemu przerzutowi do węzła przedkrzyżowego (ryc. 1). W grudniu 2019 roku pacjent zakończył radioterapię celowaną na ognisko przerzutowe, w lutym 2020 roku PSA wynosiło 0,008 ng/ml. Utrzymuje się znacznego stopnia nietrzymanie moczu.
Ryc. 1. Scyntygrafia PSMA T4 wykazała u pacjenta 2 ognisko gromadzenia znacznika wskazujące na obecność przerzutu do węzła chłonnego miednicznego śr. 1 cm. Pacjent został zakwalifikowany do radioterapii celowanej
Przypadek 3
Pacjent lat 72 skierowany do Kliniki Urologii w grudniu 2019 roku z powodu utrzymujących się od 2017 roku objawów przetoki pęcherzowo-odbytniczej – wyciek moczu z odbytnicy i nawracające zakażenia układu moczowego. Pacjent z założonym cewnikiem Foleya na stałe.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Brandes SB: Complex urinary fistulas of the posterior urethra and bladder. [In:] Brandes SB, Morey AF (eds.): Advanced Male Urethral and Genital Reconstructive Surgery. Springer Science Business Media, New York 2014: 351-372.
2. Lev-Chelouche D, Margel D, Goldman G, Rabau MJ: Transanal endoscopic microsurgery: experience with 75 rectal neoplasms. Dis Colon Rectum 2000; 43(5): 662-667; discussion 667-668.
3. Jarzemski P, Markuszewski M, Listopadzki S et al.: Laparoendoscopic single-site surgery for vesicorectal fistula repair. CRSLS MIS Case Reports from SLS.org. e2016.00017.
4. Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR et al.: Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer. Ann Surg 2009; 249(5): 776-782.
5. Spacek J, Kosina J, Orchalmi J et al.: C159 Our experience with repair of vesicorectal fistula after radical prostatectomy. European Urology Supplements 2013; 12(4): e1267.
6. Tobias-Machado M, Mattos PA, Juliano CA et al.: Transluminal approaches to vesicorectal fistula repair. Int Braz J Urol 2014; 40(2): 283.
7. Go?zen AS, Teber D, Moazin M, Rassweiler J: Laparoscopic transvesical urethrorectal fistula repair: a new technique. Urology 2006; 67: 833-836.
8. Sotelo R, Garcia A, Yaime H et al.: Laparoscopic rectovesical fistula repair. J Endourol 2005; 19: 603-607.
9. Sotelo R, de Andrade R, Carmona O et al.: Robotic repair of rectovesical fistula resulting from open radical prostatectomy. Urology 2008; 72: 1344-1346.
10. Roslan M, Markuszewski M, Bagińska J et al.: Suprapubic transvesical laparoendoscopic single-site surgery (LESS) for vesicovaginal fistula repair: first clinical experience. Videosurgery Miniinv 2012; 7(4): 307-310.
11. Atallah S, Albert M, Larach S: Transanal minimally invasive surgery: a giant leap forward. Surg Endosc 2010; 24(9): 2200-2205.
12. Langers AM, Bevers RF, Boonstra JJ, Hardwick JC: Successful closure of a chronic vesicorectal fistula after radical prostatectomy with an over-the-scope clip. Endoscopy 2018; 50(09): E272-E273.
13. Modh R, Corbyons K, Su L-M et al.: Robotic repair of rectovesical fistula: combined anterior and posterior approach with omental flap interposition. J Urol 2015; 29. http://online.liebertpub.com/toc/vid/29/3.
otrzymano: 2020-03-09
zaakceptowano do druku: 2020-03-30

Adres do korespondencji:
*Marek Roslan
Klinika Urologii CM UWM w Olsztynie SP ZOZ MSWiA z WMCO w Olsztynie
Al. Wojska Polskiego 37,10-228 Olsztyn
tel.: +48 (89) 539-83-03
mroslan@gumed.edu.pl

Nowa Medycyna 2/2020
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna