Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę

Współistnienie nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy jest częstym problemem w praktyce lekarskiej. Zagadnieniu temu poświęca się wiele uwagi, a internetowe bazy danych po wprowadzeniu haseł „nadciśnienie tętnicze + cukrzyca” wyświetlają ponad 12 tysięcy pozycji piśmiennictwa! Internetowy serwis „Nowości Medyczne” z 9 marca 2001 r. donosi, iż badania zdrowia amerykańskich pracowników wykazują, że choroby serca oraz cukrzyca stanowią największe zagrożenie dla wydajności firm. Jednoczesne występowanie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy dotyczy około 3 mln Amerykanów. Łączna liczba cierpiących w Stanach Zjednoczonych na cukrzycę szacowana jest na 10,3 mln osób, natomiast u ponad 5 mln osób choroba ta nie jest rozpoznana. Około 90% tych pacjentów ma cukrzycę typu II. Z kolei w grupie osób zagrożonych wystąpieniem cukrzycy należy umieścić 97 mln dorosłych obywateli Stanów Zjednoczonych, którzy mają nadwagę lub otyłość. W wielu publikacjach podkreśla się narastającą częstość występowania cukrzycy w populacjach różnych krajów europejskich. W Wielkiej Brytanii na rozpoznawanie i leczenie cukrzycy oraz związanych z nią powikłań przeznacza się ok. 10% całego budżetu ochrony zdrowia. Szacuje się, że liczba chorych na cukrzycę na świecie zwiększy się z 135 mln w 1995 r. do 300 mln w 2025 r. Omawiany problem ma więc olbrzymi wymiar medyczny, epidemiologiczny oraz ekonomiczny.

Obecnie uważa się, że celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest nie tylko obniżenie wartości ciśnienia krwi, ale również leczenie zaburzeń metabolicznych, korekcja zmian w sercu i naczyniach krwionośnych, a w następstwie tych działań – przedłużenie życia.

Występowanie cukrzycy u chorych z nadciśnieniem tętniczym znacząco zmienia przebieg choroby, przyspiesza bowiem pojawienie się powikłań narządowych, przede wszystkim w obrębie serca oraz nerek. Z nadciśnieniem tętniczym może współistnieć zarówno cukrzyca typu I, jak i cukrzyca typu II. W cukrzycy typu I (insulinozależnej), jak wiadomo hiperglikemia jest spowodowana niedoborem insuliny. Po 10-15 latach trwania cukrzycy typu I dochodzi do rozwoju nefropatii cukrzycowej. Natomiast cukrzyca typu II u 80% chorych z nadciśnieniem tętniczym rozwija się w następstwie insulinooporności towarzyszącej nadwadze oraz brakowi aktywności fizycznej. Warto nadmienić, że insulinooporność może występować również u osób bez nadwagi. Hipotezę o wpływie insulinooporności na ciśnienie krwi ogłosili po raz pierwszy w 1987 r. Reaven i Hoffman. Insulinooporność w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym dotyczy tkankowego zużycia glukozy. Hiperinsulinemia jest wynikiem zmniejszonego metabolizmu hormonu, wykazali to Lender i wsp. w 1997 r. Przekonujące dane o wpływie hiperinsulinemii na rozwój nadciśnienia tętniczego uzyskano w badaniach prospektywnych Lissnera i wsp., których wyniki opublikowano w 1999 r. oraz Haffnera i wsp. z 1992 r. W badaniach tych stwierdzono, że wysokie stężenie insuliny na czczo było czynnikiem prognostycznym w rozwoju nadciśnienia tętniczego. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego było 2-3-krotnie wyższe u osób ze stężeniem insuliny powyżej 70-75 centyla. W niektórych populacjach nie obserwuje się zależności pomiędzy insulinoopornością a wystąpieniem nadciśnienia tętniczego (Indianie Pima, amerykańscy Meksykanie).

Nadciśnienie tętnicze na ogół wyprzedza na wiele lat rozpoznanie cukrzycy i nie jest bezpośrednio związane z obecnością nefropatii cukrzycowej. Laragh i Brenner podają, że nadciśnienie występuje u 39% chorych, u których świeżo wykryto cukrzycę typu II. Mechanizm rozwoju nefropatii cukrzycowej nie jest do końca wyjaśniony. We wczesnym okresie trwania cukrzycy zwiększa się przepływ i przesączanie kłębuszkowe. Zaburzenia te powodują pogrubienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych, rozplem mezangium oraz włóknienie i przerost kłębuszków. W konsekwencji, między innymi wskutek tych zmian, dochodzi do rozwoju nefropatii cukrzycowej. Ocenia się, że u ponad 30% chorych na cukrzycę typu I może dojść do rozwoju nefropatii cukrzycowej. Natomiast u chorych z cukrzycą typu II nefropatia cukrzycowa występuje tylko u około 15% pacjentów. Podkreśla się, że niektórzy chorzy z cukrzycą mają wrodzoną skłonność do występowania nefropatii.

W rozwoju nefropatii cukrzycowej wyróżnia się cztery etapy: 1) mikroalbuminurię – jest to okres, w którym białkomocz dobowy waha się w granicach 30-300 mg, 2) makroalbuminurię – białkomocz dobowy waha się od 300 mg do 3,0 g, 3) zespół nerczycowy – białkomocz dobowy osiąga wartości powyżej 3,0 g, 4) przewlekła niewydolność nerek – występuje po wielu latach trwania nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy.

Mogą być następujące rodzaje nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą:

– nadciśnienie tętnicze pierwotne

– nadciśnienie tętnicze spoczynkowe z hipotonią ortostatyczną

– izolowane nadciśnienie skurczowe

– nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie tętnicze spoczynkowe z hipotonią ortostatyczną (tj. obniżeniem ciśnienia skurczowego o więcej niż 20 mmHg lub rozkurczowego o więcej niż 10 mmHg po zajęciu pozycji stojącej) spotyka się u około 10% chorych na cukrzycę.

Tu warto przypomnieć, że pomiar ciśnienia w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej powinien być rutynowym postępowaniem wobec każdego chorego z nadciśnieniem tętniczym na pierwszej wizycie. Zagadnienie szczegółowych pomiarów ciśnienia krwi u chorych na cukrzycę jest przedmiotem komentarza w raporcie VI JNC. Autorzy raportu piszą: „U wszystkich pacjentów chorych na cukrzycę ciśnienie tętnicze powinno być mierzone w pozycji leżącej, siedzącej i stojącej w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń układu autonomicznego oraz niedociśnienia ortostatycznego. Szczególnie pomocne jest 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi”. U chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze taki pomiar może wymagać powtarzania, zwłaszcza w przypadku występowania takich dolegliwości jak osłabienia, omdlenia, zawroty głowy. Pacjentów ze skłonnością do hipotonii ortostatycznej należy poinformować o potrzebie zachowania ostrożności przy zmianach pozycji ciała, zwłaszcza w godzinach rannych.

Nadciśnienie tętnicze z objawami hipotonii ortostatycznej jest wyrazem neuropatii układu autonomicznego w przebiegu wieloletniej cukrzycy. Zwykle jest to typ nadciśnienia sprawiający trudności terapeutyczne. W farmakoterapii należy unikać leków, które mogłyby nasilić hipotonię ortostatyczną. Próby farmakologicznego łagodzenia hipotonii ortostatycznej na ogół nie dają zadowalających rezultatów. Niekiedy można spotkać zalecenie stosowania elastycznych pończoch, jednak praktyczna realizacja tego zalecenia (pończochy należy zakładać w łóżku, w pozycji leżącej, przed wstaniem!) bywa problematyczna.

Izolowane nadciśnienie skurczowe (tj. skurczowe ciśnienie powyżej 160 mmHg przy rozkurczowym ciśnieniu poniżej 90 mmHg) często występuje u chorych na cukrzycę. Jego częstość wyraźnie wzrasta u chorych powyżej 60 roku życia. Spotykany w minionych latach dystans do leczenia nadciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku oraz dyskusje o potrzebie leczenia takiego rodzaju nadciśnienia, zostały jednoznacznie rozstrzygnięte po ogłoszeniu wyników próby wieloośrodkowej SYST-EUR. Dzięki temu badaniu wiadomo, że leczenie nadciśnienia skurczowego u osób w podeszłym wieku obniża częstość powikłań narządowych, takich jak udar mózgu oraz zawał serca, a zatem przedłuża życie pacjentów. Badanie SYST-EUR zostało przeprowadzone z zastosowaniem nitrendypiny.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe może częściej dotyczyć chorych na cukrzycę, z uwagi na większą częstość występowania zaburzeń lipidowych w tej grupie chorych. Ważnym elementem oceny takiego pacjenta w badaniu przedmiotowym jest sprawdzenie, czy w jamie brzusznej występują szmery naczyniowe. Wysłuchanie tych szmerów może początkowo nastręczać trudności, ale lepszą słyszalność można uzyskać przy lekkim uciśnięciu słuchawką powłok brzusznych. Pomocną wskazówką może być stwierdzenie szmerów naczyniowych w innych, lepiej słyszalnych miejscach, jak na przykład nad tętnicami szyjnymi.

Leczenie nadciśnienia powinno być prowadzone szczególnie starannie z uwzględnieniem metod niefarmakologicznych oraz postępowania farmakologicznego. Raport VI JNC tak ujmuje ogólne zasady postępowania terapeutycznego: „Równolegle ze zmianami trybu życia należy wprowadzić leczenie farmakologiczne, ze szczególnym uwzględnieniem redukcji masy ciała, tak aby uzyskać wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/85 mmHg”.

Powszechnie uważa się, że lekami pierwszego rzutu są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Pogląd ten ugruntowały duże próby kliniczne, takie jak CAPP (z użyciem kaptoprilu), ABCD (z użyciem enalaprilu), HOPE (z użyciem ramiprilu). Nefroprotekcyjne działanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę wyraża się zapobieganiem wystąpieniu uszkodzenia nerek oraz ich niewydolności. Ten korzystny wpływ związany jest z rozszerzaniem tętniczek odprowadzających, w następstwie czego dochodzi do zmniejszenia ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego oraz zmniejszenia przesączania białka. Efekt nefroprotekcyjny jest silniejszy przy zachowaniu diety niskosodowej.

Należy skomentować problem stosowania u chorych na cukrzycę diuretyków tiazydowych oraz leków blokujących receptory adrenergiczne typu beta. Diuretyki tiazydowe, zwłaszcza w większych dawkach, powodują wzrost oporności na insulinę oraz upośledzenie tolerancji glukozy. Z tego względu nie zaleca się stosowania tych preparatów u chorych na cukrzycę. W niektórych badaniach retrospektywnych obserwowano progresję nefropatii cukrzycowej, związaną ze stosowaniem diuretyków tiazydowych u chorych na cukrzycę (Walker i wsp.1987).

Stosowanie u chorych na cukrzycę leków blokujących receptory typu beta wiąże się z pewnymi ograniczeniami. Beta blokery starszej generacji mogą utrudniać rozpoznanie hipoglikemii, dlatego nie zaleca się tych preparatów u chorych na cukrzycę. Jeżeli istnieją wskazania do zastosowania leku z grupy blokujących receptory adrenergiczne typu beta, należy stosować leki nowej generacji, które charakteryzuje selektywność działania oraz neutralność w odniesieniu do gospodarki węglowodanowej. Jednym z głównych przedstawicieli beta blokerów III generacji jest nebiwolol. Charakteryzuje się on wysoką beta 1 selektywnością, neutralnością metaboliczną oraz wyjątkowymi właściwościami powodującymi rozszerzanie naczyń krwionośnych. Działanie naczyniorozszerzające nebiwololu opiera się na stymulacji uwalniania tlenku azotu w komórkach śródbłonka naczyń. Działanie to jest szczególnie korzystne u pacjentów z cukrzycą, narażonych na zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Fogari i wsp. wykazali, że nebiwolol stosowany w dawce 5 mg nie wpływał negatywnie na metabolizm weglowodanów w zakresie wrażliwości na insulinę, całkowite ustrojowe wykorzystanie glukozy, poziom hemoglobiny glikozylowanej oraz 24-godzinne wydalanie peptydu C. Należy zwrócić uwagę na brak zmian w stężeniu hemoglobiny glikozylowanej podczas leczenia nebiwololem, ponieważ wskaźnik ten odzwierciedla poziom glikemii w ostatnich 6-12 tygodniach oraz dobrze koreluje ze stopniem ryzyka zachorowania na chorobę wieńcową. Wyniki badań Khawa i wsp. sugerują, że wartość prognostyczna hemoglobiny glikozylowanej dla oceny ryzyka zgonu jest większa od takich wskaźników, jak stężenie cholesterolu całkowitego, BMI czy ciśnienie krwi. W badaniach Fogariego i wsp. drugim badanym beta blokerem był atenolol, który również nie wykazywał ujemnego wpływu na omawiane parametry. W odniesieniu do obu leków nie obserwowano ujemnego wpływu na profil lipidowy.

Poza właściwym doborem farmakologicznym leku, istotne znaczenie dla wyników wieloletniej terapii ma zagadnienie przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjenta. Najważniejszymi wyznacznikami przestrzegania zaleceń są: prosty sposób zażywania leku oraz cena możliwa do zaakceptowania przez pacjenta. Z uwagi na aktywność zawodową, wielu pacjentów preferuje lek zażywany raz dziennie. Preferencje te są zgodne z zaleceniami VI JNC, w których czytamy: „Preparaty długo działające zapewniają 24-godzinną kontrolę nadciśnienia, chorzy zażywają je chętniej i sumienniej, w odniesieniu do niektórych leków mniejsza liczba tabletek oznacza niższy koszt leczenia, kontrola nadciśnienia jest trwała i równomierna.” Nawet bardzo zdyscyplinowani pacjenci (często np. w okresach wyjazdów służbowych) niekiedy opuszczają pojedyncze dawki leku. Rozwiązaniem mogą być leki o działaniu trwającym więcej niż 24 godziny. N. Kaplan w znakomitej monografii „Nadciśnienie tętnicze” tak pisze o lekach o przedłużonym ponad dobę działaniu: „Niewielka liczba dostępnych leków (można mieć nadzieję, że będzie ona wzrastać), utrzymuje swoje działanie mimo braku kolejnej dawki. Do takich leków należy bloker kanału wapniowego amlodypina (Hernandex-Hernandez i wsp.1996) i inhibitor ACE trandalopril (Meredith 1966)”. Wpływ odstawienia inhibitora ACE, zarówno pojedynczej dawki jak i dłuższego zaprzestania stosowania leku, był również przedmiotem badań Vaura i wsp. Badania tych autorów prowadzone na 119 osobach z nadciśnieniem tętniczym potwierdzają opinię wyrażoną przez N. Kaplana. Trandalopril w dawce 2 mg obniżał ciśnienie krwi średnio z 150/97 mmHg do średnio 139/91 mmHg. Po tygodniu od wprowadzenia placebo zamiast trandaloprylu ciśnienie krwi wynosiło średnio 144/94 mmHg i było znamiennie niższe niż wartości przed leczeniem. Opuszczenie pojedynczej dawki trandaloprilu nie wpływało znacząco na wartości ciśnienia krwi, znamienne obniżenie ciśnienia krwi utrzymywało się zarówno w ciągu dnia, jaki i w ciągu nocy oraz w pomiarach porannych następnego dnia.

Kryterium ceny jest pierwszoplanowe dla pacjentów o niskich dochodach. Z własnych badań ankietowych autorki wynika, że akceptowana przez większość pacjentów cena jednego opakowania leku wynosi 10 zł. Spośród preparatów generycznych z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, dostępnych na naszym rynku, o dobrze udokumentowanej skuteczności hipotensyjnej i korzystnej cenie, można wymienić takie jak benalapril, enap, enarenal. Koszt jednego opakowania tych preparatów nie przekracza 10 zł.

Podsumowując należy stwierdzić, że leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinno cechować się dużą starannością, dbałością o przestrzeganie zaleceń przez pacjentów oraz wnikliwą indywidualną analizą w doborze leku. Przestrzeganie tych zasad pozwoli na dobrą kontrolę ciśnienia krwi, uniknięcie powikłań narządowych, a dzięki temu – na przedłużenie życia.