© Borgis - Medycyna Rodzinna 3-4/2001, s. 148-154
Małgorzata Koziarska-Rościszewska
Wczesna diagnostyka neuropatii cukrzycowej i prewencja amputacji kończyn dolnych, u chorych na cukrzycę, w warunkach praktyki lekarza POZ, ze szczególnym uwzględnieniem monofilamentu nylonowego (Semmes-Weinstein) 5.07/10
The early diagnosis of diabetic neuropathy and the prevention of lower extremity amputation in diabetics in the primary care setting. The value of Semmes-Weinstein nylon monofilament 5.07/10
z NZOZ Poradnia Lekarzy Rodzinnych VITAPLUS s.c., Osiedle Akademickie w Łodzi
z Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego i Przemiany Materii Instytutu Medycyny Wewnętrznej
Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Drzewoski
Summary
Diabetes mellitus is associated with increased morbidity, disability and mortality. Especially it´s chronic late-stage complications cause serious medical and economic problems.The majority of costs (in the human and economic meaning) is due to diabetic foot and diabetic ulcerations – common foot injuries often leading to lower extremity amputations. An alarming level of over 50% of all nontraumatic amputations occur in diabetics. The risk of the lower limb loss is 15-46 fold higher in diabetics than in nondiabetics. Scientific research proves that over 80% of the amputations should be potentially preventable if appropriate screening, prevention methods and proper management were instituted. Diabetic peripheral neuropathy is one of the most important ethiologic factors for foot ulcers. It is considered to be an essential permissive factor in the diabetic foot – diabetic ulcers – development. All the efforts should pursue one purpose: the identification of „high risk” patients and the prevention of the foot lesions. Scientific data show that 2/3 diabetics all over the world are treated in the primary care setting.Therefore family physician plays a pivotal role in early detection of the disturbances connected with diabetic foot. It is necessary to perform valid and reliable but simple test for identifying patients at risk for developing foot ulcers and subsequent amputation. Semmes-Weinstein monofilament seems to be a useful tool for Neuropathy screening in the outpatient care setting.
WSTĘP
Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób na świecie i zarazem najczęściej spotykanym zaburzeniem endokrynnym w praktyce lekarskiej (21). Jest zaliczana do współczesnych chorób społecznych (tj. takich, których częstość występowania w danej populacji przekracza pułap 1%) i cywilizacyjnych. Globalnie dotyczy ok. 5% populacji. Wskaźnik chorobowości waha się w różnych krajach w przedziale od 1-2% (głównie w krajach Azji południowo-wschodniej) do ponad 20% (np. wśród Indian Pima lub populacji Nauru). W Europie kształtuje się na poziomie 2-5% (21).
Badania epidemiologiczne dowodzą, że tylko 50% przypadków cukrzycy jest wykrytych i poddanych terapii. Wśród nich dominują pacjenci z typem 2 – stanowią około 80-90% (30). Częstość nie zdiagnozowanej cukrzycy jest więc znaczna, przy czym u wielu chorych stwierdza się obecność powikłań już w momencie rozpoznania choroby (11). Tempo rozwoju powikłań jest zróżnicowane u poszczególnych pacjentów i nie daje się przewidzieć na początku leczenia. Powikłania wynikające z przewlekłych zaburzeń homeostazy glukozy stanowią poważny problem zarówno osobisty chorych, jak i społeczno-ekonomiczny. Są przyczyną inwalidztwa, niezdolności do pracy, zwiększonej chorobowości i śmiertelności oraz upośledzenia jakości życia (12, 15, 16). U chorych na cukrzycę stwierdza się częstsze i we wcześniejszym wieku (niż w populacji ogólnej), występowanie miażdżycy oraz szybszy i bardziej dynamiczny rozwój tego powikłania. Pogarsza to znacznie rokowanie. W konsekwencji dynamicznego procesu miażdżycy, rozwija się choroba niedokrwienna mięśnia sercowego i choroby naczyń obwodowych (jeden z głównych czynników etiopatogenetycznych stopy cukrzycowej), które są istotnymi przyczynami zwiększonej chorobowości i umieralności diabetyków.
Większość kosztów medycznych i pozamedycznych np. wynikających z utraty zdolności do pracy jest rezultatem leczenia powikłań. Zagadnienie to jest szczególnie ważne wobec wydłużenia życia chorych. Koszty ponoszone na leczenie cukrzycy, a zwłaszcza powikłań, sięgają według danych amerykańskich miliardów dolarów rocznie. Redukcja kosztów opieki wymaga wczesnego wykrywania choroby i jej powikłań. Ważną rolę odgrywa w tym zakresie edukacja pacjentów. Większe zaangażowanie chorych w procesie prewencji i terapii zwiększa szansę na zwolnienie procesu chorobowego (16).
Częstym następstwem cukrzycy są zmiany neuro- i angiopatyczne dotyczące kończyn dolnych i prowadzące do rozwoju tzw. stopy cukrzycowej – ciężkiego powikłania długotrwałej cukrzycy, spotykanego u ok. 20% diabetyków. Jednym z charakterystycznych objawów stopy cukrzycowej są owrzodzenia, które zwykle trudno poddają się leczeniu farmakologicznemu i prowadzą do amputacji kończyny w 15-20% przypadków (5). Powikłania cukrzycy dotyczące stóp są najczęstszą przyczyną nieurazowych amputacji kończyn dolnych (w USA 50% amputacji dotyczy diabetyków) (10, 17). Ryzyko amputacji jest 15-46 x większe u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez cukrzycy (16, 17). Według statystyk na 6 amputacji kończyn dolnych z powodu niedokrwienia – 5 dotyczy diabetyków. Powikłania w zakresie stóp są również najczęstszą przyczyną hospitalizacji diabetyków – ocenia się ich liczbę nawet na 25% ogółu przyjęć chorych na cukrzycę do szpitali w USA i UK (17).
Wczesna identyfikacja czynników ryzyka owrzodzeń i amputacji kończyn dolnych oraz właściwa terapia, może zatem ograniczyć następstwa zdrowotne i ekonomiczne stopy cukrzycowej. Działania takie mogą zapobiec nawet do 85% amputacji (8, 6).
Wśród najczęstszych czynników ryzyka utraty kończyny znajdują się: neuropatia obwodowa i autonomiczna, miażdżyca naczyń obwodowych, deformacje stóp, modzele, przebyte owrzodzenie lub amputacja, zła kontrola glikemii, cukrzyca trwająca ponad 10 lat, urazy stóp, otyłość, upośledzenie ostrości wzroku, podeszły wiek, zaniedbania higieniczne, alkoholizm (4). Wiele z tych czynników poddaje się modyfikacji, co pozwala ograniczyć ciężkie powikłania. Prewencja owrzodzeń jest najistotniejszym działaniem zapobiegającym amputacji (13, 16, 10).
Ryzyko owrzodzeń i amputacji można zredukować poprzez edukację pacjenta (w tym w zakresie prowadzenia samokontroli) oraz regularne badanie tej grupy chorych, zwłaszcza pod kątem neuropatii cukrzycowej (16, 9).
Obecnie na świecie ponad 2/3 diabetyków jest leczonych przez lekarzy POZ, a lekarz rodzinny odgrywa integralną rolę we wczesnej diagnostyce, prewencji i leczeniu owrzodzeń stóp (9). Jakość opieki warunkuje praca lekarza w oparciu o standardy europejskie przedstawione w Deklaracji St. Vincent.
Koniecznym jest poszukiwanie i stosowanie efektywnych, tanich, szybkich i ogólnie dostępnych metod służących diagnostyce pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzeń. Szczególnie istotne jest wczesne wykrywanie chorych z neuropatią czuciową, ponieważ zaawansowany proces chorobowy jest nieodwracalny i silnie koreluje z ryzykiem owrzodzeń i amputacji. Według Amputation Prevention Initiative, aby uznać diabetyka za pacjenta „wysokiego ryzyka”, wystarczy stwierdzić upośledzenie czucia w obrębie stóp (13).
Jedną ze stosunkowo nowych, nieskomplikowanych i nieinwazyjnych metod służących diagnostyce neuropatii czuciowej może być badanie przy użyciu Monofilamentu (Semmes-Weinstein 5.07/10 gram). Jest prawdopodobnie najbardziej praktycznym narzędziem w ocenie ryzyka owrzodzeń (17, 18, 26).
NEUROPATIA CUKRZYCOWA
Neuropatia cukrzycowa (NC), w ujęciu neurologicznym, stanowi zespół objawów wynikających z uszkodzenia układu nerwowego w przebiegu cukrzycy. Jednak istnieją również podkliniczne postaci tej choroby. W związku z tym w 1988 r. na Konferencji w San Antonio przyjęto następującą definicję: „NC jest terminem opisowym choroby manifestującej się klinicznie lub podklinicznie oraz występującej w przebiegu cukrzycy i bez związku z innymi możliwymi przyczynami neuropatii. Objawy neuropatii wynikają z zajęcia zarówno somatycznego jak i autonomicznego obwodowego układu nerwowego” (12, 24). Według statystyk NC jest drugą co do częstości po urazach przyczyną uszkodzenia nerwów (27).
Częstość NC według różnych autorów waha się od 0 do 93%. Z badań Pirarta wynika, że NC dotyczy 7% chorych, u których nie upłynął więcej niż rok od rozpoznania cukrzycy, do 50% pacjentów z cukrzycą trwającą ponad 25 lat (22).
NC jest nie tylko jednym z najczęstszych, ale i najwcześniej spotykanych następstw cukrzycy.
Spośród wielu różnych postaci NC najczęściej stwierdza się Neuropatię Obwodową (NO) – będącą głównie rezultatem odcinkowej demielinizacji aksonów długich i manifestującą się parestezjami (zwłaszcza nocnymi) i „rękawiczkowo-skarpetkową” utratą czucia dotyku. Postać ta dotyczy ok. 30% chorych (6). Najczęściej jest to tzw. dystalna symetryczna polineuropatia obwodowa (25).
U diabetyków występują również mononeuropatie – głównie w zakresie nerwów: udowego, kulszowego, bocznego skórnego podudzia i III czaszkowego (okoruchowego). Natomiast zespoły amiotroficzne – z zanikami i osłabieniem mięśni, dotyczą głównie obręczy biodrowej (28).
Poważny problem kliniczny stanowi neuropatia autonomiczna (NA) – powikłanie o bogatej symptomatologii; manifestujące się zaburzeniami ruchowymi, czuciowymi, odruchowymi i dysfunkcją wielu narządów, układów i tkanek. Częstość NA zdiagnozowanej na podstawie badań układu krążenia i wykrytych w tym zakresie nieprawidłowości, szacuje się na 14-50% (12, 22). NA dotyczy zarówno układu współczulnego jak i przywspółczulnego.
W badaniach histologicznych nerwów obwodowych w cukrzycy stwierdza się dwojakiego rodzaju zmiany: aksonopatię – zmiany dotyczące (różnej grubości) włókien nerwowych i demielinizację – uszkodzenie osłonki mielinowej (głównie w okolicy przewężeń Ranviera). Zróżnicowanie objawów NC może wynikać z uszkodzenia różnego typu włókien nerwowych oraz różnej lokalizacji tych uszkodzeń. Zmiany morfologiczne w nerwach są nieswoiste. Dominującym elementem jest odcinkowa demielinizacja. Obserwowano również zmiany zwyrodnieniowe aksonów oraz zmniejszenie liczby włókien nerwowych (22, 30). Uszkodzenia dotyczą także gleju, naczyń, tkanek – nabłonkowej i łącznej w układzie nerwowym. Nie wyjaśniono jednak, które elementy komórkowe są uszkodzone pierwotnie, a które wtórnie (2).
Patogeneza NC nie została dotychczas w pełni wyjaśniona. Większość badaczy uważa, że u jej podłoża leżą zaburzenia w tkance nerwowej powstałe w następstwie przewlekłej hyperglikemii (2, 22). Przytacza się następujące hipotezy (tab. 1):
Tabela 1. Hipotezy patogenezy neuropatii cukrzycowej.
| I. naczyniowa |
| II. metaboliczne |
1. szlaku poliolowego
2. zaburzeń przemiany mioinozytolu
3. nasilonej nieenzymatycznej glukozylacji białek |
I. Naczyniowa
W przebiegu cukrzycy dochodzi do zmian w vasa nervorum pod postacią grubienia ścian tętniczek i włośniczek, a następnie do niedokrwienia nerwów. Przez zmienioną błonę podstawową włośniczek przenikają do śródnerwia białka osoczowe. Jest to przyczyną obrzęku i wzrostu ciśnienia śródmiąższowego w nerwach, ucisku włośniczek, odkładania się w nich złogów włóknika i tworzenia zakrzepów (2, 20).
II. Metaboliczne
1. W przebiegu cukrzycy dochodzi do nasilonej aktywacji szlaku poliolowego. Prowadzi to do wzmożonego gromadzenia sorbitolu (który jest poliolem) w komórkach tkanki nerwowej. Sorbitol jest produktem pośrednim przemiany glukozy w fruktozę. Reakcję katalizuje enzym – reduktaza aldozowa. Początkowo glukoza jest redukowana do sorbitolu, a następnie sorbitol zostaje utleniony do fruktozy. W warunkach hyperglikemii nasila się ten proces, powodując odkładanie się sorbitolu w aksonach, wzrost molalności płynu komórkowego, dokomórkowy napływ wody, obrzęk i uszkodzenie komórek Schwanna (demielinizację). Hipotezę tę potwierdzono w badaniach eksperymentalnych i klinicznych (Green i Sima, 1988) (14, 20). Wzmożoną aktywność tego szlaku stwierdza się w komórkach i tkankach, których dotyczą powikłania cukrzycy (14) (ryc. 1).
Ryc. 1. Szlak poliolowy. Według A. Czyżyk: Patofizjologia i klinika cukrzycy, PZWL W-wa 1987 (20).
2. Zaburzenia przemiany mioinozytolu
Mioinozytol jest cyklicznym poliolem. W warunkach prawidłowych zawartość mioinozytolu jest ok. 30-krotnie większa w nerwach obwodowych niż w osoczu. W nerwach występuje głównie w postaci wolnej, a w 20% jest związany w fosfoinozytydach. Fosfoinozytydy są to związane z błoną komórkową, wysoce aktywne metabolicznie fosfolipidy komórkowe. Biorą one udział w regulacji różnych funkcji komórki. Cykl fosfatydyloinozytolu to proces przemiany fosfolipidów towarzyszący aktywacji większości komórek. Ma on istotne znaczenie dla przewodzenia bodźców nerwowych. W cukrzycy stwierdza się niedobór mioinozytolu w nerwach, co jest rezultatem zahamowania zależnego od sodu wychwytu mioinozytolu oraz nasilenia przemian szlaku poliolowego. Jednocześnie obniżenie stężenia mioinozytolu powoduje zaburzenia czynności ATP-azy Na/K – enzymu niezbędnego do wytworzenia koniecznego do depolaryzacji nerwów gradientu sodowego. W konsekwencji dochodzi do zwolnienia przewodzenia bodżców. W warunkach prawidłowych aktywność ATP-azy Na/K nerwu utrzymuje mniejsze stężenie sodu w nerwie obwodowym w stosunku do stężenia w osoczu. Uszkodzenie komórek Schwanna i demielinizacja są zjawiskiem wtórnym do zaburzeń przemiany w cyklu fosfatydyloinozytolu w nerwach (15, 20, 30).
3.Nasilona nieenzymatyczna glukozylacja białek
Proces ten dotyczy białek strukturalnych nerwów i vasa nervorum. Produkty tych przemian – AGE (advanced glycation products) zmieniają funkcje komórek. Wywołują szereg zaburzeń np. tworzenie ogniskowych zakrzepów, zwężenie naczyń, wpływ na DNA komórki. Obecnością AGE można tłumaczyć zjawisko „pamięci hyperglikemicznej” – ciągłych, postępujących (mimo uzyskanej normoglikemii) zmian w naczyniach mikrokrążenia, powstałych w efekcie uprzedniej hyperglikemii. Dzieje się tak dlatego, że poziom AGE nie ulega redukcji wraz z osiągnięciem normoglikemii. Ponadto uważa się, że AGE są odpowiedzialne za tworzenie wolnych rodników tlenowych, które również stanowią jeden z prawdopodobnych czynników patogenetycznych NC. Indukcja nieenzymatycznej glukozylacji białek strukturalnych włókien nerwowych powoduje ich nadmierne usztywnienie i utrudnienie transportu aksonalnego (3) (ryc. 2, 3).
Ryc. 2. Schemat tworzenia produktu nasilonej nieenzymatycznej glukozylacji (AGE). Według Brownlee M., Diabetes Care 1992 (11).
Ryc. 3. Mechanizm powstawania patologicznych zmian w naczyniach w warunkach hyperglikemii. Wiązanie produktów nasilonej nieenzymatycznej glukozylacji (AGE) ze swoistymi receptorami na makrofagach i komórkach endothelium. TNF – tumor necrosis factor; IL – internukleina. Według Brownlee M., Diabetes Care 1992 (11).
Istnieje szereg innych koncepcji patogenezy NC np. wpływu układu immunologicznego, predyspozycji genetycznych, niedożywienia i niedoborów witamin, zaburzeń metabolizmu lipidów i/lub aminokwasów (ryc. 4).
Ryc. 4. Patogeneza neuropatii cukrzycowej. Według Low P.A., Diabetes Care 1992 (1).
KLASYFIKACJA NC
Nie opracowano dotychczas jednolitego podziału NC.
W praktyce zwykle współistnieją różne formy neuropatii.
Ze względu na objawy kliniczne wyróżnia się NC: czuciową, ruchową, układu wegetatywnego (autonomiczną).
Inny podział oparty jest o liczbę zajętych nerwów; wyróżnia się: mononeuropatię (uszkodzenia pojedynczego nerwu) i polineuropatię (uszkodzenia mnogie).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Low P.A. et al.: Pathogenesis of Diabetic Neuropathy; Diabetes Care 1992 Dec., 15(12),1912 (from: Low PA et al.: Diabetic Neuropathy, Philadelphia PA, Saunders 1987, 276. 2. Green A. et al.: Complications: Neuropathy, pathogenic considerations; Diabetes Care 1992 Dec., 15(12), 1902-1915. 3. Brownlee M.: Glycation products and the pathogenesis of diabetic complications; Diabetes Care 1992, Dec. 15(12), 1835-40. 4. De Sonneville J.J. et al.: The prevalence and determinants of foot ulcer in type 2 diabetic patients in a primary healthcare setting; Diabetes Res. Clin. Pract., 1997 Mar., 35(2-3), 149-56. 5. Sanders L.G.: Diabetes mellitus prevention of amputation; J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 1994 Jul, 84, 7, 322-8. 6. Vinik A., Mitchell B.: Clinical aspects of diabetic neuropathies.; Diabet. Metab. Rev. 4, 1998, 223-253. 7. Rith-Najarian et al.: Reducing lower extremity amputations due to diabetes; J. Fam. Pract., 1998 Aug., 47, 2, 127-32. 8. Gadsby R., Mc Innes A.: The at risk foot: the role of the primary care team in achieving St. Vincent targets for reducing amputations; Diabetes Med., 1998 Nov., 15 suppl. 3, 61-4. 9. Boulton A.J.: Lowering the risk of neuropathy, foot ulcers and amputation; Diabet. Med. 1998, suppl. 4, 57-9. 10. Muggeo M.: Accelerated complications in type 2 diabetes mellitus: The need of greater awareness and earlier detection.: Diabet. Med. 1998, 15 suppl. 4, 60. 11. Harris M.I., Klein R.E. et al.: Onset of NIDDM occurs at least 4-7 years before clinical diagnosis; Diabetes Care 1992, 15, 815-9. 12. Sieradzki J., Bogdaszewska J.: Przewlekłe powikłania cukrzycy, Wyd. Fundacja rozwoju diagnostyki lab., Kraków 1998, wyd. II, 139-153, 27, 218-220. 13. Boehringer Manheim-Lilly Alliance Amputation Prevention Initiative: Action plan for diabetes care professionals, 1998. 14. Shaw K.M.: Powikłania cukrzycy, Via Medica, wyd. I, 1998, 131-140. 15. Tatoń J.: Stopa cukrzycowa, PZWL W-wa, 1987, 39-58, 7-19, 94-118. 16. Bembo P.G., Harkless L.B.: Lower extremity amputations in diabetic patients; Diabetes News, vol. XVI, 4, 1995, 1-4. 17. Armstrong D.G. Lavery L.A.: Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification; Am. Fam. Phys., March 15, 1998, vol. 57, nr 6, 1325-32. 18. McNeely MJ, Boyko EJ et al.: The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the risks?; Diabetes Care, Feb.1995,18(2/, 216-9. 19. Kumar S. et al.: Semmes-Weinstein Monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration; Diabetes Res. Clin. Pract., 1991, 13-63. 20. Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy, PZWL W-wa 1987, 146-147. 21. Raport 727 WHO, Genewa 1985. 22. Vinik A. et al.: Diabetic Neuropathies; Diabetes Care, Dec. 1992, 15(12), 1926-60. 23. Cameron N.E., Cotter M.A.: Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy; Diabetes 1997, 46 suppl. 2, 31. 24. Consensus Statement: Report and recomendation of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy; Diabetes 1988, 37, 1000. 25. Green D., Stevens M.J.: Interaction of metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy; Diabetic Neuropathy: New concepts and insights. Exerpta Medica 1995, 37. 26. Rith-Najarin SJ, Stolusky T., Gohdes DM.: Identifying patients at high risk for lower extremity amputation in a primary care setting; Diabetes Care 1992, 15, 1386. 27. Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle – principles and practice; Davis, Philadelphia 1987, 464. 28. Burch W.M.: Endokrynologia, wyd. I pol., Urban & Partner, Wrocław 1996, 39-46. 29. Kawagishi T. et al.: Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids and plasma motilin concentration in diabetic autonomic neuropathy; Ann. J. Gastroenterol., 1993 Jun., 88(6), 933-38. 30. Tatoń J.: Diabetologia praktyczna, PZWL W-wa 1993, 13-16, 32-34, 171, 277-305.
