Zasady diagnozy i terapii depresji dla lekarzy rodzinnych. Pytania i odpowiedzi. Część II*. Jak leczyć depresję?

Niniejsze opracowanie odpowiada na najczęstsze problemy lekarzy nie-psychiatrów, w tym lekarzy rodzinnych, w zakresie właściwej terapii ambulatoryjnej depresji. Jest ono kontynuacją pierwszej części, która dotyczyła diagnozy depresji.

Dlaczego należy leczyć depresję? Bo depresja jest najlepiej leczącym się zaburzeniem psychicznym. Bo jest tylko jedna postać nieuleczalnej depresji – depresja której się nie leczy.

Kiedy należy rozpocząć leczenie depresji? Zwykle wtedy, gdy nasilenie depresji znacznie przewyższa nasilenie, którego można by się spodziewać, oceniając aktualne przygnębienie chorego będące wynikiem urazowego zdarzenia psychicznego (np. straty kogoś bliskiego). Na pewno wtedy, gdy objawy depresji upośledzają codzienne funkcjonowanie. Koniecznie wtedy, gdy chory sygnalizuje myśli o śmierci, czy plany samobójcze.

Kto powinien leczyć depresję? Każdy lekarz, który zna zasady diagnostyki i terapii depresji, niekoniecznie musi to być psychiatra.

Która z terapii depresji jest najlepsza? Zależy to zasadniczo od nasilenia depresji. W przypadku depresji lżejszych, równie efektywne są metody psychoterapeutyczne (np. tzw. psychoterapia interpersonalna, czy psychoterapia kognitywna), jak i leki przeciwdepresyjne. W przypadku cięższych depresji zawsze stosuje się leki przeciwdepresyjne – efekty terapii depresji środkami przeciwdepresyjnymi są najlepsze w obszarze leczenia zaburzeń psychicznych. U ponad 60%, a zwykle u ok. 70%, leczonych środkami przeciwdepresyjnymi udaje się uzyskać znaczącą poprawę. Inną efektywną metodą terapii depresji ciężkiej są elektrowstrząsy. Jest to najbezpieczniejsza i najbardziej efektywna metoda terapii depresji. Jest ona jednak stosowana prawie wyłącznie w odniesieniu do pacjentów hospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych, a jednocześnie następować po niej musi farmakoterapia – efekt elektrowstrząsów jest znakomity w krótkotrwałym wymiarze czasu, natomiast w dalszym etapie terapii musi być on „utrwalony” przez podawanie leków antydepresyjnych (1).

Czy w przypadku każdej depresji konieczne jest podawanie leków? Prawie zawsze jest to konieczne. Są metody psychoterapii, które dają podobnie korzystne efekty jak leki, ale są to metody wysoko specjalistyczne, na razie dostępne tylko profesjonalistom (1).

Kiedy należy się spodziewać pierwszych objawów poprawy u pacjenta depresyjnego, leczonego środkami przeciwdepresyjnymi? Najwcześniej po 2 tygodniach terapii, a o niepowodzeniu terapii można mówić na pewno, gdy sześć tygodni terapii we właściwej dawce nie przyniesie efektu. Pacjent i jego rodzina powinni wiedzieć, iż pierwszymi objawami poprawy jest zwykle cofanie się somatycznych objawów depresji, np. poprawa snu i łaknienia (1).

Jak długo należy stosować leki przeciwdepresyjne? W warunkach ambulatoryjnych należy oceniać stan psychiczny chorego po dwu, trzech, a następnie po 6 tygodniach. Wystąpienie wyraźnych objawów ubocznych po trzech tygodniach, przy braku wyraźnego efektu terapeutycznego, lub brak takiego efektu terapeutycznego po 6 tygodniach leczenia, powinno skłonić lekarza do zmiany stosowanego leku przeciwdepresyjnego (p. wyżej). Jeśli u chorego występuje w wyniku terapii wyraźna redukcja objawów depresji to minimalny okres kontynuowania terapii powinien wynieść ok. 6 miesięcy. Odstawianie leku przeciwdepresyjnego powinno być stopniowe, szczególnie w odniesieniu do leków, które stosuje się w różnych dawkach, a więc pacjent przyjmuje dziennie kilka tabletek. Po redukcji dawki do tzw. podtrzymującej (jest to zwykle ok. połowy dawki maksymalnej w danej terapii) należy kontynuować leczenie przez kilka lat (1).

Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają? Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 40 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i serotoninę – prawie wszystkie leki przeciwdepresyjne mają wpływ serotoninergiczny i noradrenergiczny. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe – TLPD (amitryptylina, imipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mają wybiórcze działanie serotoninergiczne (4).

Jakie dawki leków antydepresyjnych stosować u pacjentów w wieku podeszłym? Powinna być to najniższa skuteczna dawka, może to być np. najniższa formulacja leku. Zwykle nie przekracza się połowy dawki lub 1/3 dawki terapeutycznej. Należy tutaj zdecydowanie unikać leków trójcyklicznych.

Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne trójcykliczne? Są nadal w pierwszej linii walki z depresją. Są chyba nawet skuteczniejsze od innych leków przeciwdepresyjnych. Są bezpieczne w czasie terapii w warunkach szpitalnych. Mają jednak wiele objawów ubocznych. Do niektórych z nich można się przyzwyczaić, np. do suchości w nosie czy w ustach. Liczne jednak z nich są niebezpieczne, szczególnie zaburzenia rytmu serca, czy też objawy majaczeniowe, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym. Leki te przy samobójczym zatruciu powodują znaczące zagrożenie dla życia. Jednocześnie już przyjęcie jednego opakowania może być letalne. Dlatego ich stosowanie w warunkach domowych bywa trudne i ryzykowne. Z drugiej strony jeżeli mamy informacje od chorego i jego bliskich, iż przy poprzednim epizodzie choroby pacjent uzyskał remisję stosując leki trójcykliczne, to należy do nich na pewno powrócić w terapii bieżącego epizodu – w takiej sytuacji powierzając najlepiej receptę i później leki odpowiedzialnemu członkowi rodziny.

Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji? Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych, natomiast mają pewne zalety, które pozwalają je stosować, szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania. Poziom ich akceptowania przez chorych jest zwykle lepszy niż leków trójcyklicznych, co powoduje zwykle lepszą współpracę ze strony chorego, szczególnie ze względu na łagodniejsze objawy uboczne. Leki te należą do różnych grup ze względu na mechanizm działania (2, 4), (tab. 1).

Które z leków przeciwdepresyjnych są najskuteczniejsze? Efektywność przeciwdepresyjna większości leków antydepresyjnych jest zbliżona – można założyć, że kuracja dowolnym lekiem przeciwdepresyjnym pomoże dwóm z trzech leczonych pacjentów. Jednocześnie wybór leku, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych opiera się raczej na bezpieczeństwie stosowania leku i profilu jego objawów ubocznych.

Co to są elektrowstrząsy? To jedna ze skuteczniejszych metod terapii depresji, szczególnie głębokich. Są wykonywane w pełnej kilkuminutowej narkozie. Są również bardzo bezpieczne. Świadczyć o tym może to, że są leczeniem z wyboru u kobiet w ciąży z depresją.

Dlaczego chorzy na depresję często przerywają terapię lekami przeciwdepresyjnymi? Należy sądzić, iż są cztery podstawowe przyczyny tego zjawiska. Po pierwsze, część chorych ze znacznym nasileniem depresji, szczególnie przy pierwszym epizodzie depresji, uważa, że nic nie jest w stanie im pomóc – zwykle jest to związane z poczuciem braku nadziei na wyleczenie. Po drugie, część chorych, paradoksalnie, w wyniku dobrych efektów leczenia, dochodzi do wniosku, że ich stan aktualny jest już trwałym wyleczeniem i dlatego zaprzestaje terapii. Po trzecie, u niektórych chorych, silne objawy uboczne po lekach przeciwdepresyjnych zniechęcają ich do dalszej terapii. Po czwarte wreszcie, są chorzy, którzy nie uzyskali od swojego lekarza informacji o tym, że poprawa pojawia się dopiero po kilku tygodniach terapii (zwykle po dwóch lub trzech) i zaprzestają dalszego leczenia uważając, że jest ono nieskuteczne. Właściwa informacja o chorobie i efektach oraz ryzyku terapii może przeciwdziałać zjawisku przerywania przez pacjentów depresyjnych terapii antydepresyjnej (1).

Czy leki przeciwdepresyjne są tabletkami szczęścia? Na pewno nie,szczęścia nie można kupić w aptece. Podawanie leków przeciwdepresyjnych nie czyni ludzi bez objawów depresji radosnymi czy zdolniejszymi, może u nich tylko powodować objawy uboczne.

Czy leki przeciwdepresyjne mogą być przyjmowane przez osoby, które na co dzień prowadzą samochód? Zwykle tak, ponieważ depresja i towarzyszący jej lęk bardziej obniżają zdolność reakcji kierowców, niż leki przeciwdepresyjne.

Czy leki przeciwdepresyjne dają seksualne objawy uboczne? Zwykle tak, zwłaszcza leki z grupy SSRI. Jedynym postępowaniem w takiej sytuacji, jest obniżenie dawki obecnego leku, lub jego zmiana. Z drugiej strony, redukcja depresji w wyniku terapii antydepresyjnej, może spowodować wyraźną poprawę aktywności psychoseksualnej, co równoważy ewentualne objawy uboczne w tej sferze (2).

Czy pacjent, który przyjmuje leki przeciwdepresyjne może pić alkohol? Z dwu powodów nie powinien. Alkohol może nasilać zarówno uboczne działanie leku, jak i dodatkowo działać depresyjnogennie. Nadużywanie alkoholu zwykle także powoduje niesystematyczne przyjmowanie leków.

Czy można się uzależnić od leku przeciwdepresyjnego? To częsta obawa chorych i ich rodzin. Na szczęście leki przeciwdepresyjne nie są środkami, które mogą powodować uzależnienie.

Czy leki przeciwdepresyjne mają działanie przeciwbólowe? Tak, leki tej grupy zmniejszają percepcję bólu przy jego organicznym podłożu, dlatego są stosowane do terapii bólu lub do wspomagania innej terapii analgetycznej (przeciwbólowej). Dodatkowo, niektóre dolegliwości bólowe mogą być związane z depresją maskowaną i wtedy działanie leków przeciwdepresyjnych na objawy bólu jest działaniem przyczynowym.

Czy stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z ryzykiem powikłań sercowych? Stosowanie niektórych leków przeciwdepresyjnych, szczególnie środków trójpierścieniowych stwarza poważne ryzyko powikłań ze strony układu krążenia, z których najgroźniejsze (i niestety najczęstsze) są: arytmie i hipotonia ortostatyczna. Dlatego w wypadku istnienia poważnych schorzeń układu krążenia, a w szczególności dusznicy bolesnej i bloku przedsionkowo-komorowego lub prawego pęczka II. lub III. stopnia stosowanie leków trójpierścieniowych jest przeciwwskazane. Należy przypomnieć, że badanie EKG jest podstawowym badaniem przed rozpoczęciem terapii środkami przeciwdepresyjnymi i powinno być powtarzane w trakcie tego leczenia, celem wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu serca (2).

Z jakimi lekami nie-psychotropowymi środki przeciwdepresyjne wchodzą w niebezpieczne interakcje? W terapii lekami przeciwdepresyjnymi istotne wydają się być interakcje leków z grupy SSRI z beta-blokerami – SSRI są silnymi inhibitorami cytochromu CYP 450, który metabolizuje różne substancje, w tym właśnie beta-blokery – może się to wiązać z hipotensją, ale szczególnie zaburzeniami rytmu (2, 4).

Czy leki antydepresyjne stosuje się tylko w terapii depresji? Nie, są to leki o szerokim spektrum działania. Są z powodzeniem stosowane w terapii niektórych zaburzeń lękowych, czy w przypadku zaburzeń odżywiania (anoreksja i bulimia).

Czy w przebiegu depresji występuje lęk? Tak, zwykle u połowy chorych z objawami depresji silne są objawy lękowe. Najczęściej są to objawy tzw. lęku wolno płynącego, tj. stałego, znacznego niepokoju. U znacznej liczby chorych z depresją występują również objawy lęku napadowego (tzw. napady paniki). Uważa się, że lęk jest najbardziej typowy dla depresji endogennej. W takiej sytuacji leki przeciwdepresyjne są jednocześnie lekami przeciwlękowymi – jest to jednocześnie argument za niestosowaniem benzodiazepin w terapii depresji.

Kiedy należy odesłać pacjenta na konsultację do psychiatry lub skierować go do szpitala psychiatrycznego? Problem skierowania i/lub przyjęcia do szpitala psychiatrycznego wyjaśnia „Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego” mówiąca o konieczności badania i przyjęcia do szpitala takiej osoby: Art. 21 „Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu bez jej zgody... konieczność przeprowadzenia badania... stwierdza lekarz psychiatra (lub inny lekarz)... w razie potrzeby lekarz przeprowadzający badanie zarządza bezzwłoczne przewiezienie badanego do szpitala... z zastosowaniem przymusu bezpośredniego. W obecności lekarza lub ratownika medycznego, lekarz, który przeprowadził badanie psychiatryczne odnotowuje tę czynność w dokumentacji medycznej.” Art. 22. „Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi następuje za jej pisemną zgodą...”. Art. 23. „Osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala bez zgody. Gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób...” (3).

Co do konieczności konsultacji psychiatrycznej, to głównymi do niej wskazaniami są:

1.trudności diagnostyczne, szczególnie w odniesieniu do pierwszego epizodu depresji, zwłaszcza w młodym wieku;

2.niepowodzenia terapeutyczne, zwłaszcza tzw. depresja lekooporna;

3.znaczące zagrożenie suicydialne (samobójcze), lub niemożność jego oszacowania;

4.obawa o brak współpracy ze strony pacjenta, np. pacjent jest osobą samotną, czy nadużywającą alkoholu;

5.pacjent jest chory somatycznie i/lub przyjmuje inne leki – i trudno jest ocenić jaki wpływ będzie miało leczenie antydepresyjne na przebieg choroby somatycznej i/lub na interakcje z innymi lekami.

U jakich pacjentów ryzyko samobójstwa jest szczególnie wysokie? Nie ma definitywnych czynników ryzyka, ale wystąpienie kilku z podanych poniżej, powinno skłonić lekarza do uznania pacjenta za osobę o wysokim ryzyku popełnienia samobójstwa:

1.choruje na depresję, z dużym nasileniem lęku, napadami paniki, lub zaburzeniami snu;

2.jest mężczyzną, szczególnie po 40 roku życia, nadużywa alkoholu;

3.jest osobą samotną, bezrobotną;

4.ma w wywiadzie próby samobójcze, i/lub ma w rodzinie osoby, które zginęły śmiercią samobójczą;

5.sygnalizuje plany samobójcze, mówi o rezygnacji z życia, uważa, iż jego sytuacja jest beznadziejna;

6.cierpi na przewlekłą chorobę somatyczną, związaną z bólem, np. RZS.

Wiadomo, iż skuteczność leków przeciwdepresyjnych jest zbliżona, to jednak, które z nich wybrać do terapii epizodu depresji? Nie ma tutaj definitywnych zaleceń ekspertów, natomiast należy pamiętać, iż podstawowym zaleceniem jest tutaj monoterapia – łączenie leków przeciwdepresyjnych daje raczej kumulację efektów ubocznych, a nie synergizm w zakresie efektywności terapii. W pierwszym rzucie zaleca się zwykle terapię przy użyciu leku z grupy SSRI (1) lub leku trójpierścieniowego (raczej tylko wtedy, gdy mamy pewność co do współpracy chorych, lub były one skuteczne w przeszłości) lub wenlafaksyny. Przy niepowodzeniu tej terapii należy zastosować lek z grupy nie stosowanej w pierwszej terapii – na tym etapie można również zacząć terapię przy pomocy leku z grupy RIMA, lub tianeptyny. Przy niepowodzeniu drugiej terapii trzeba potraktować depresję jako lekooporną i odesłać chorego na konsultację do psychiatry. Należy jednocześnie pamiętać, iż terapia przy użyciu benzodiazepin jest nieskuteczna przy depresji – leki te nie są lekami przeciwdepresyjnymi.

Powyżej prezentuję tabelę przypominającą najczęściej stosowane w Polsce leki przeciwdepresyjne (tab. 1).