Znieczulenie chorej z nużliwością mięśni i nadwrażliwością na wiele leków anestezjologicznych do operacji usunięcia grasicy

Alergia podczas anestezji zdarza się w 1:1000 – 1:30 000 przypadków [1], śmiertelność w przebiegu reakcji anafilaktycznych wynosi 0,05% [4]. Istotą nadwrażliwości jest reakcja anafilaktyczna, wywołana po podaniu danego środka przez specyficzną aktywację przeciwciał z grupy IgE lub klasycznej drogi aktywacji dopełniacza.

Kobieta 26-letnia, o masie ciała 59 kg, wzroscie 170 cm, z rozpoznaniem myasthenia gravis wg klasyfikacji Ossermana II A [5] od roku była leczona pirydostygminą (Mestinon, Roche, Szwajcaria) 90 mg/24h^-1 w 3 dawkach podzielonych. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała obraz mogący odpowiadać przetrwałej grasicy.

Pacjentka w wywiadzie podawała długoletnią alergię na wiele substancji (kurz, pyłki traw, pierze, żółtko jaja kurzego), występował patologiczny dermografizm, jeden raz wystąpił obrzęk naczynioruchowy Quinckego z zajęciem powiek, ust, języka i krtani. Przed planowaną operacją wykonano śródskórne testy uczuleniowe na wybrane leki anestezjologiczne (tab. I).

Ze względu na dodatnie testy śródskórne chorą skierowano do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiej w Katowicach-Ligocie, gdzie została przygotowana do tymektomii w znieczuleniu ogólnym i przewodowym. W przeddzień operacji wprowadzono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku piersiowym Th4-Th5. Należne dawki pirydostygminy chora otrzymywała do dnia zabiegu włącznie. Nie zastosowano premedykacji farmakologicznej.

Tymektomię przez sternotomię przeprowadzono w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego. W sali operacyjnej podano do cewnika zewnątrzoponowego 10 ml 2% roztworu lidokainy z dodatkiem adrenaliny. Uzyskano analgezję w zakresie Th₂ – Th₆, nie obejmującą biegunów planowanego pola operacyjnego. Po 20 min. dodano pojedynczą dawkę 4 ml 2% roztworu lidokainy z adrenaliną i rozpoczęto wlew tego środka z szybkością 4 ml h^-1. Do indukcji znieczulenia ogólnego podano dożylnie atropinę 0,5 mg, metoheksital 90 mg oraz wziewnie mieszaninę tlenu z halotanem w stężeniu 1,5 vol%. Po 2 minutach, po znieczuleniu miejscowym strun głosowych 4% roztworem lidokainy, chorą zaintubowano rurką ustno-tchawiczą i rozpoczęto wentylację mechaniczną w trybie IPPV, mieszaniną podtlenku azotu 65% z tlenem i izofluranu w stężeniu stopniowo malejącym z 2 do 0,6 vol%. W trakcie zabiegu monitorowano: EKG, ciśnienie tętnicze krwi (metodą nieinwazyjną), pulsoksymetrię, kapnometrię, stężenie gazów anestetycznych w mieszaninie oddechowej, parametry wentylacyjne. Zabieg trwał 160 minut, utrata krwi była nieznaczna, parametry hemodynamiczne nie odbiegały od normy. Przetoczono 3000 ml krystaloidów. Po operacji chorą wybudzoną, zaintubowaną, bez dolegliwości bólowych, z oddechem wspomaganym, przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii, gdzie oddychała w układzie CPAP ze stopniowo zmniejszanym wspomaganiem ciśnieniowym. Po około 2 godz. wspomaganej wentylacji, po stwierdzeniu pełnej wydolności oddechowej usunięto rurkę dotchawiczą. Analgezję pooperacyjną prowadzono podając 0,25% roztwór bupiwakainy przez cewnik zewnątrzoponowy. Po zabiegu kontynuowano leczenie pirydostygminą w dawce 3´30 mg doustnie. Chora została wypisana do domu w 11. dobie w stanie ogólnym dobrym.

Wybór metody znieczulenia oraz stosowanych środków podyktowany był charakterem schorzenia oraz uczuleniem na większość leków anestezjologicznych. Testy alergiczne wykazały nadwrażliwość na wszystkie badane środki zwiotczające, opioidowe oraz anestetyki dożylne z wyjątkiem metoheksitalu. Obawiając się trudności w laryngoskopii i intubacji tchawicy po wprowadzeniu wyłącznie metoheksitalem, pogłębiono anestezję halotanem z tlenem i zastosowano analgezję miejscową lidokainą. Uzyskano bardzo dobre warunki intubacji – 4 punkty w skali Kriega [6]. Z powodu nadwrażliwości na opiodowe leki przeciwbólowe analgezję śródoperacyjną zapewniono dzięki ciągłemu znieczuleniu zewnątrzoponowemu w odcinku piersiowym. Zniesienie świadomości oraz wyłączenie pozostałych odruchów uzyskano przez zastosowanie podtlenku azotu i izofluranu. Niewielki stopień zwiotczenia mięśni uzyskany za pomocą izofluranu ułatwił prowadzenie wentylacji kontrolowanej. W czasie znieczulenia nie wystąpiły objawy nieskutecznej analgezji ani powrotu świadomości. Po wybudzeniu z anestezji, chora reagowała na polecenia, jednak nie spełniała warunków pozwalających na ekstubację – VC poniżej 10 ml kg^-1, niemożność uniesienia głowy przez 5 sekund. Z tego powodu pacjentkę zaintubowaną, z oddechem wspomaganym przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii.

Chorą bezpiecznie przeprowadzono przez znieczulenie, nie obserwowano reakcji alergicznych, warunki operacyjne były optymalne a parametry hemodynamiczne stabilne.

W badaniu histopatologicznym stwierdzono utkanie przetrwałej grasicy o wymiarach 10×6×1 cm. W czasie dwuletniej obserwacji chora nie stosuje leków antycholinergicznych, ustąpiły również objawy alergii oraz wzmożony dermografizm.