Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2020, s. 82-92 | DOI: 10.25121/NS.2020.25.3.82
Agnieszka Świątkowska1, *Magdalena Świątkowska-Bury2
Sedacja w stomatologii – aktualne wytyczne anestezjologiczne
Sedation in dentistry – current anesthetic guidelines
1Studenckie Koło Naukowe, I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Opiekun Koła: dr hab. n. med. Dariusz Kosson
2Zakład Stomatologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Streszczenie
Wstęp. Leczenie stomatologiczne nieustannie budzi niepokój zarówno u dzieci, jak i pacjentów dorosłych. Odpowiednia sedacja pacjenta ułatwia lekarzowi bezpieczne przeprowadzenie procedury medycznej.
Cel pracy. Przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego wytycznych anestezjologicznych do sedacji w gabinecie stomatologicznym.
Materiał i metody. Analizie poddano artykuły z trzech baz danych: PUBmed/Medline, EMBASE i Cochrane Library, pod kątem aktualnych wytycznych dotyczących sedacji w stomatologii.
Wyniki. Aktualne wytyczne wykazują, że sedacja może być wykonana u każdego pacjenta w przypadku wzmożonego stresu czy bólu, które uniemożliwiają bezpieczne wykonanie procedury medycznej. Kwalifikacja do zabiegu w sedacji wymaga dokładnego podmiotowego i przedmiotowego badania pacjenta oraz oceny możliwości przeprowadzenia zabiegu w sedacji minimalnej, umiarkowanej lub głębokiej. W stomatologii najbardziej powszechną metodą sedacji jest sedacja minimalna wziewna lub doustna, która nie wymaga obecności anestezjologa podczas zabiegu. Pacjenci obciążeni lub z silną dentofobią mogą być z powodzeniem poddani sedacji z zastosowaniem leków we wlewie dożylnym. Takie leczenie wymaga jednak obecności zespołu anestezjologicznego, wyspecjalizowanego w podtrzymywaniu funkcji życiowych.
Wnioski. Aktualne wytyczne umożliwiają leczenie pacjentów z różnymi schorzeniami oraz lękami przed zabiegami stomatologicznymi w różnym stopniu sedacji. Dzięki przeszkolonemu personelowi lekarskiemu, stosowaniu określonych zasad i procedur postępowania oraz wyposażeniu gabinetów w odpowiedni sprzęt medyczny sedacja zarówno osób dorosłych, jak i dzieci jest bezpieczna.
Summary
Introduction. Dental treatment remains a constant concern of children as well as adult patients. Adequate choice of sedation enables dentists to safely carry out medical procedures.
Aim. To review current literature concerning anesthetic guidelines for sedation in a dental office.
Material and methods. Articles from 3 databases were analyzed: PubMed/Medline, EMBASE and Cochrane Library, for current guidelines on sedation in dentistry.
Results. The most current guidelines show that sedation can be applied to any patient in the event in which anxiety or pain prevents practitioners from safely performing medical procedures. In order for the patient to be qualified for treatment under sedation, he must undergo thorough health assessment and physical examination as well as evolution of the possibility of performing the procedure using minimal, moderate or deep sedation. The most common form of sedation applied in dentistry is oral or inhalation minimal sedation, which does not require the presence of an anesthesiologist during the procedure. Patients suffering from severe odontophobia can be successfully sedated with the use of intravenous drug infusions. However, such procedure requires assistance of a trained Anesthesia Care team specialized in life support.
Conclusions. Current guidelines enable treating patients with various health conditions and with fear of dental treatment, using varying degrees of sedation. Thanks to trained medical personnel, the application of specific, procedures and an appropriately equipped dental office, sedation of adults as well as children is safe.
Wstęp
Leczenie stomatologiczne nieustannie budzi niepokój zarówno u dzieci, jak i pacjentów dorosłych. Strach przed bólem często objawia się brakiem współpracy, co uniemożliwia prawidłowe przeprowadzenie zabiegu (1, 2). Wyniki badań wykazują, że około 24% ludzi na świecie czuje strach przed zabiegami stomatologicznymi, wśród dzieci i młodzieży odsetek ten waha się między 5 a 33,1%, w zależności od kraju pochodzenia (3-6). Zaobserwowano również silny związek między niepokojem przed leczeniem wśród rodziców a dentofobią u ich dzieci (7). Przed planowanym zabiegiem, w celu relaksacji pacjenta opracowano wiele technik psychologicznych oraz farmakologicznych. Sedacja farmakologiczna jest metodą coraz częściej wykorzystywaną w gabinetach stomatologicznych. Polega na uzyskaniu, za pomocą środków farmakologicznych, stanu zmniejszonej świadomości oraz wrażliwości na bodźce zewnętrzne. W efekcie można zaobserwować u pacjenta osłabioną odpowiedź emocjonalną, czuciową, ruchową i autonomiczną na przykre bodźce, związane z leczeniem lub badaniem, przy zachowanym stanie przytomności i obecnych odruchach obronnych (8).
Według American College of Emergency Physicians (ACEP) sedacja ma na celu:
– utrzymanie bezpieczeństwa pacjenta,
– zminimalizowanie bólu fizycznego,
– zwiększenie komfortu psychicznego,
– zmniejszenie urazu psychicznego,
– kontrolę lęku i niepokoju,
– kontrolę nad ruchami pacjenta, aby bezpiecznie przeprowadzić procedurę medyczną (9).
Odpowiednia sedacja pacjenta ułatwia lekarzowi przeprowadzenie procedury medycznej, zapewnia możliwość precyzyjnego i lepszego przeprowadzenia diagnostyki lub leczenia oraz zmniejsza poziom stresu u operatora. Pacjent, który otrzymuje sedację do leczenia stomatologicznego, powinien samodzielnie otwierać jamę ustną, reagować na polecenia słowne lekarza oraz dodatkowo zachować odruchy obronne pochodzące z krtani (10). Sedacja jednak nie może zastąpić znieczulenia, a jest tylko jego uzupełnieniem, aby zabieg mógł zostać przeprowadzony w pełnym komforcie dla pacjenta i operatora (11).
Cel pracy
Celem artykułu jest przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego wytycznych anestezjologicznych do sedacji w gabinecie stomatologicznym, wskazań oraz ograniczeń zabiegu, dawkowania, przeprowadzenia procedury oraz zaleceń w świetle najnowszych badań.
Materiał i metody
Proces obejmował przegląd trzech baz danych: PUBmed/Medline, EMBASE i Cochrane Library pod kątem najnowszych wytycznych i metod stosowania sedacji w stomatologii. Przeglądu piśmiennictwa dokonano z wykorzystaniem kombinacji następujących słów kluczowych: „dental sedation” („sedacja stomatologiczna”), „deep sedation” („głęboka sedacja”), „sedative drugs” („leki sedatywne”), „nitrous oxide” („podtlenek azotu”), „hydroxizine” („hydroksyzyna”), „midazolam” („midazolam”), „ketamine” („ketamina”). Artykuły zostały poddane ocenie na podstawie tytułu, abstraktu i pełnej treści. Na podstawie tytułu zakwalifikowano 178 artykułów, po przeanalizowaniu abstraktów uwzględniono 86 prac do analizy pełnej treści. Z przeglądu piśmiennictwa wykluczono artykuły, które nie zawierały aktualnych wytycznych dotyczących sedacji w stomatologii, opierając się na najnowszych badaniach i obserwacjach. Do przeglądu literatury włączono 46 artykułów, 9 pozycji uzyskano po przeanalizowaniu bibliografii zakwalifikowanych prac. Dodatkowo uwzględniono informacje z 4 książek oraz 2 stron internetowych.
Wyniki
Sedacja w stomatologii
Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (American Society of Anaesthesiologists – ASA) opracowało procedury dla lekarzy niebędących anestezjologami, którzy zajmują się sedacją i leczeniem bólu u pacjentów (12). Określono cztery stopnie sedacji:
1. Sedacja minimalna (płytka) – pacjent odpowiada na zadawane pytania, jest świadomy, zrelaksowany, mogą wystąpić zaburzenia wysławiania się i logicznego myślenia. Układ krążeniowo-oddechowy jest w pełni wydolny i nie wymaga wspomagania.
2. Sedacja umiarkowana – świadomość pacjenta jest zaburzona. Reaguje na silniejsze bodźce dźwiękowe lub dotykowe, najczęściej celowane. Układ krążeniowo-oddechowy jest w pełni wydolny i nie wymaga wspomagania.
3. Sedacja głęboka – pacjent jest nieprzytomny, śpi bardzo głęboko, reaguje jedynie na silne bodźce stymulujące, najczęściej bólowe. Często wymaga udrożnienia dróg oddechowych, rzadziej wspomagania oddechu ze względu na zaburzenia oddychania.
4. Znieczulenie ogólne – pacjent jest głęboko nieprzytomny, nie reaguje na silne bodźce bólowe, wymaga udrożnienia dróg oddechowych i wspomagania oddechu, układ krwionośny również może wymagać wspomagania.
Należy jednak pamiętać, że granica między sedacją płytką a znieczuleniem ogólnym jest płynna. Nieodpowiednio dobrana dawka leku sedatywnego, kombinacje leków sedatywnych i przeciwbólowych (szczególnie z grupy opioidów) oraz wrażliwość pacjenta na leki może skutkować stanem niewydolności oddechowej, która wymaga szybkiej pomocy specjalistycznej (13).
Najbardziej powszechną metodą sedacji w gabinetach stomatologicznych jest sedacja minimalna, która nie wymaga obecności anestezjologa podczas zabiegu. W tym celu najczęściej wykorzystywana jest metoda wziewna podtlenkiem azotu, potocznie zwanym gazem rozweselającym. Inną możliwością świadomej relaksacji pacjenta jest podanie leku sedatywnego drogą doustną. Bezpiecznymi i dobrze tolerowanymi farmaceutykami stosowanymi doustnie w gabinetach stomatologicznych są hydroksyzyna oraz krótko działające benzodiazepiny.
Większość leków stosowanych w sedacji minimalnej nie posiada jednak właściwości przeciwbólowych lub są one niewystarczające do bezbolesnego przeprowadzenia niektórych procedur stomatologicznych. W przypadku zabiegów chirurgicznych lub leczenia endodontycznego sedacja musi być wspomagana znieczuleniem miejscowym.
W zależności od współpracy pacjenta, poziomu jego lęku i rozległości zabiegu, współczesna stomatologia wykorzystuje możliwości sedacji umiarkowanej, głębokiej oraz znieczulenia ogólnego. Jednak w każdym z tych przypadków wymagana jest obecność anestezjologa wraz ze specjalistycznym wyposażeniem gabinetu stomatologicznego, który pozwoli na monitorowanie stanu pacjenta podczas zabiegu.
Nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonania sedacji u pacjenta. Może być wykonana w przypadku wzmożonego stresu czy bólu, które uniemożliwiają bezpieczne przeprowadzenie procedury medycznej, pod warunkiem odpowiedniego przygotowania pacjenta do sedacji i uzyskania pisemnej zgody pacjenta, rodzica lub opiekuna prawnego (14).
Do relatywnie względnych przeciwwskazań należą:
– wiek pacjenta (< 6 miesięcy lub > 70. roku życia),
– otyłość,
– niektóre choroby współistniejące (ASA ≥ III),
– choroby psychiczne,
– objawy tzw. trudnych dróg oddechowych, które mogą sprawić trudności z ich udrożnieniem i prowadzeniem wentylacji zastępczej (10, 15).
Przygotowanie pacjenta do zabiegu
Pacjenci, którzy zostali zakwalifikowani do zabiegu w sedacji, powinni być zbadani przez lekarza wykonującego ten zabieg. Ocena pacjenta obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe. W przypadku najmłodszych pacjentów niezbędna będzie pomoc rodziców lub opiekuna prawnego. W badaniu podmiotowym lekarz powinien zaznajomić się z obecnością chorób współistniejących pacjenta, szczególnie tych związanych z układem krążenia, oddechowym, nerwowym oraz moczowym. Dla bezpiecznego wykonania zaplanowanego zabiegu w sedacji niezbędne są informacje odnośnie do przyjmowanych leków, uczuleń (leki/składniki w pożywieniu), przebytych zabiegów w sedacji lub znieczuleniu ogólnym i ewentualnych komplikacji. Istotne dla lekarza są również informacje dotyczące problemów pacjenta ze spaniem, chrapaniem lub bezdechami nocnymi, co może świadczyć o występującej niedrożności dróg oddechowych podczas snu.
Badanie przedmiotowe, oprócz badania stomatologicznego, powinno obejmować ocenę współpracy pacjenta z lekarzem. Na tym etapie istotne jest podjęcie decyzji o próbie leczenia w sedacji minimalnej: wziewnej lub doustnej. Jeżeli pacjent współpracuje, lecz występuje u niego lęk przed zabiegiem, możliwe jest podjęcie próby sedacji płytkiej. W przypadku zakwalifikowania pacjenta do sedacji wziewnej istotne jest, aby pacjent podczas zabiegu był w stanie samodzielnie oddychać przez nos przy otwartej jamie ustnej. Z tego powodu sedacji wziewnej nie stosuje się u małych dzieci (< 3. roku życia). Ponieważ dawka podawanego doustnie leku używanego do sedacji zależy od wagi pacjenta, każdy pacjent powinien być zważony przez lekarza w gabinecie stomatologicznym.
Ocena podmiotowa pacjenta do sedacji umiarkowanej lub głębokiej obejmuje: pomiar tętna, ciśnienia krwi pacjenta, osłuchanie serca i płuc oraz ocenę szyi, jamy ustnej i uzębienia na wypadek konieczności udrażniania dróg oddechowych oraz wentylacji zastępczej płuc. Ocena jamy ustnej i szyi powinna się odbywać według systemu LEMON (16), gdzie:
– L (ang. look) oznacza dokładną wizualną ocenę ewentualnych problemów związanych z utrzymaniem drożności dróg oddechowych. Ocena ta powinna dotyczyć jamy ustnej i szyi (deformacje głowy, szyi, obecność guzów),
– E – ewaluacja, czyli ocena restrykcji otwarcia jamy ustnej, ruchomości żuchwy, dystansu między szczytem brody a chrząstką tarczowatą krtani,
– M – Skala Mallampatiego (ang. Mallampati score) – ocenia trudności intubacji pacjenta, uwarunkowanej budowa? anatomiczna? jamy ustnej. W skali bierze sie? pod uwage? wzajemne relacje je?zyczka, gardzieli i podniebienia miękkiego. Stopień 3 i 4 oznaczają, z?e intubacja moz?e byc? utrudniona,
– O (ang. obstuction) – objawy, które mogą świadczyć o częściowej niedrożności dróg oddechowych, jak: świsty, chrapanie, krztuszenie się,
– N (ang. neck), czyli ruchomość szyi – ograniczenia ruchomości mogą poważnie utrudnić utrzymanie drożności dróg oddechowych podczas sedacji.
Ocenę pacjenta do sedacji umiarkowanej, głębokiej i znieczulenia ogólnego powinien przeprowadzić anestezjolog zgodnie ze standardami oceny przedoperacyjnej.
Stan ogólny pacjenta po przeprowadzonym badaniu jest oceniany na podstawie skali ASA (17) (tab. 1).
Tab. 1. Klasyfikacja stanu ogólnego według ASA PS
ASA IPacjent zdrowy
ASA IIPacjent z łagodnym schorzeniem układowym niemającym wpływu na normalne funkcjonowanie
ASA IIIPacjent z ciężkim schorzeniem układowym< ograniczającym normalne funkcjonowanie
ASA IVPacjent z ciężkim schorzeniem układowym, które jest ciągłym zagrożeniem dla życia
ASA VPacjent umierający, który nie przeżyje bez operacji
ASA VIPacjent z orzeczoną śmiercią mózgu, którego narządy są pobierane do przeszczepu
EOperacja nagła lub nagląca
Pacjenci zakwalifikowani do klasy ASA I i II mogą być poddani sedacji w warunkach ambulatoryjnych, np. gabinetach medycznych czy stomatologicznych. Dzieci zakwalifikowane do ASA ≥ III wymagają nadzoru wyspecjalizowanego personelu oraz monitorowania w warunkach szpitalnych (18).
Przygotowanie pacjenta przed sedacją obejmuje również rygor dietetyczny przed zabiegiem. W przypadku zbyt głębokiej sedacji pacjent może utracić swoje podstawowe odruchy obronne, w tym odruch krtaniowy, który na co dzień chroni przed zachłyśnięciem. Na podstawie badania obejmującego 139 000 planowych sedacji u dzieci w warunkach ambulatoryjnych aspiracja treścią pokarmową występowała u 1 pacjenta na 10 tys. przeprowadzonych sedacji. Według Instytutu NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) zakaz spożywania posiłków i płynów nie obowiązuje pacjentów, którzy otrzymują sedację wziewną o stężeniu 50/50 podtlenku azotu i tlenu, bez dodatkowych leków sedatywnych. Brak konieczności rygoru dietetycznego dotyczy również dzieci poddawanych sedacji średniej, jeśli jest utrzymywany kontakt słowny (20). Zgodnie ze standardami opracowanymi przez ASA reżim dotyczący spożywania płynów i posiłków powinien obowiązywać w przypadku pacjentów, którzy będą pod wpływem sedacji średniej, bez możliwości werbalnego kontaktu, sedacji głębokiej i znieczulenia ogólnego (13) (tab. 2).
Tab. 2. Rekomendacje dotyczące zakazu spożywania posiłków stałych i płynów dla pacjentów poddawanych zabiegom w sedacji umiarkowanej, głębokiej i znieczuleniu ogólnemu
Płyny klarowneDo 2 godz.
Mleko kobiece4 godz.
Mleko w proszku dla dziecka6 godz.
Płyny nieklarowne6 godz.
Posiłek stały6 godz.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia powikłań w formie zachłyśnięcia treścią pokarmową podczas sedacji są: obturacyjny bezdech senny, wiek pacjenta powyżej 70. r.ż. oraz otyłość (19).
Przed przystąpieniem do sedacji niezbędna jest pisemna zgoda pacjenta, rodzica bądź opiekuna prawnego. W każdym przypadku należy poinformować o sposobie przeprowadzonej sedacji, ewentualnych skutkach ubocznych i możliwych powikłaniach.
Procedura sedacji
Wyposażenie
Nie zawsze można przewidzieć, jak pacjent zareaguje na podawaną mu sedację. U pacjenta poddanego płytkiej sedacji może dojść do utraty przytomności i przejścia w stan głębokiej sedacji/znieczulenia ogólnego, który będzie wymagał udrożnienia dróg oddechowych, a nawet zastosowania oddechu zastępczego. Lekarz stomatolog wykonujący sedację musi być przeszkolony w zakresie oceny głębokości sedacji i podjęcia pierwszej pomocy, do momentu odzyskania przytomności pacjenta lub przyjazdu zespołu reanimacyjnego. Należy liczyć się z możliwością wystąpienia potrzeby podjęcia działań resuscytacyjnych w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia, szczególnie utraty przytomności, niedrożności dróg oddechowych i zatrzymania oddechu (21). Aby bezpiecznie przeprowadzić zabieg w sedacji, konieczne są odpowiednio przeszkolony personel oraz prawidłowe wyposażenie gabinetu zabiegowego, w którym wykonywana jest sedacja. Gabinet stomatologiczny powinien być wyposażony w:
– aparaturę do monitorowania podstawowych parametrów życiowych: pulsoksymetr, EKG, nieinwazyjne badanie ciśnienia krwi, kapnograf (monitor istotnych parametrów życiowych),
– źródło tlenu,
– ssak o dużej sile ssania,
– zestaw do udrażniania dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji zastępczej,
– zestaw do intubacji dotchawiczej,
– zestaw do kaniulacji naczyń żylnych,
– defibrylator,
– leki stosowane do działań reanimacyjnych (adrenalina, amiodaron),
– leki odwracające działanie benzodiazepin (flumazenil),
– leki odwracające działanie leków narkotycznych (nalokson),
– płyny infuzyjne (22, 23).
Sedacja minimalna
Sedacja minimalna u pacjenta stomatologicznego może zostać przeprowadzona drogą wziewną lub doustną.
Podtlenek azotu (N2O)
Podtenek azotu jest najczęściej stosowanym gazem do sedacji w gabinecie stomatologicznym. Jest bezwonnym i bezbarwnym gazem o działaniu anksjolitycznym, przeciwbólowym i anestetycznym. Podawany sam jako środek uspakajający nie zaburza rytmu serca ani działania mięśni oddechowych i nie wpływa na ciśnienie krwi. Należy mieć jednak na uwadze, że w połączeniu z niektórymi środkami znieczulającymi, uspokajającymi i opioidami może powodować depresję układu oddechowego i funkcji sercowo-naczyniowej. Nie ma właściwości drażniących śluzówki gardła, dzięki czemu może być podawany pacjentom z astmą oskrzelową. W zależności od stopnia lęku pacjenta podawany jest w mieszaninie z tlenem w różnych stężeniach. Jest transportowany we krwi jako wolny gaz, nie łączy się z hemoglobiną i nie ulega biotransformacji. Po zakończonym zabiegu ulega szybkiej eliminacji przez wydychanie, niezależnie od długości przeprowadzanej sedacji (24). Z tego powodu pacjent powinien otrzymywać odpowiednie stężenie gazów przez trwanie całego zabiegu.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2020-07-21
zaakceptowano do druku: 2020-08-11

Adres do korespondencji:
*Magdalena Świątkowska-Bury
Zakład Stomatologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Binieckiego 6, 02-097 Warszawa
tel.: +48 (22) 116-64-24
m.a.swiatkowska@gmail.com

Nowa Stomatologia 3/2020
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia