Przestrzeganie zaleceń lekarskich oraz motywacja do leczenia wśród chorych na nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób układu krążenia w wielu krajach. Ocenia się, że liczba osób dotkniętych tą chorobą w Polsce sięga 6,26 mln kobiet i 6,47 mln mężczyzn (7). Tak znaczne rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego wiąże się z wieloma problemami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi. Wśród problemów terapeutycznych najważniejszy jest bardzo niski odsetek chorych, którzy uzyskują zadowalającą kontrolę ciśnienia krwi. Problem niezadowalającej kontroli krwi ma charakter globalny. Na podstawie danych uzyskanych z National Health and Nutrition Survey III (NHANES) stwierdzono, że tylko 24,4% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Stanach Zjednoczonych w wieku od 18 do 74 lat ma ciśnienie krwi poniżej 140/90 mmHg (1). Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie wykazują, że pacjenci ze skutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym w wielu krajach stanowią od kilku do kilkunastu procent wszystkich leczonych. Mniej niż 10% skutecznie leczonych chorych jest w Wielkiej Brytanii oraz Włoszech. Ocenia się, że tylko 4-8,3% chorych leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego w naszym kraju uzyskuje wartości ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg (1, 6, 7).

Bardzo rzadko analizuje się, dlaczego chorzy na nadciśnienie tętnicze nie przestrzegają zaleceń lekarskich lub czynią to w ograniczonym zakresie. Można sądzić, że przyczyny nieprzestrzegania zaleceń w poszczególnych społeczeństwach są zróżnicowane. Według Mallion i Schmitta (6) w społeczeństwie amerykańskim 11% pacjentów przerywa leczenie nadciśnienia z powodu wystąpienia objawów ubocznych, 25% sądzi, że nie zostanie zapytane przez lekarza czy bierze leki, 46% uważa, że się wyleczyło, a tylko 6% czyni to z powodów finansowych. W naszym kraju badania nad motywacją do leczenia oraz przestrzeganiem zaleceń lekarskich przez chorych na nadciśnienie tętnicze są w początkowym okresie.

Powyższe dane były przesłankami do podjęcia niniejszej pracy.

Celem pracy było:

1) poznanie motywacji chorych do leczenia nadciśnienia tętniczego;

2) poznanie motywacji wyboru określonego leku, a zwłaszcza ustalenie jaką rolę odgrywa sposób dawkowania, występowanie działań niepożądanych, cena leku oraz miejsce jego produkcji;

3) poznanie zachowań pacjentów w zakresie domowej kontroli ciśnienia krwi.

Badania ankietowe przeprowadzono na grupie 157 chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym łagodnym i umiarkowanym. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego pierwotnego było przeprowadzone zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami diagnostyki. Pacjenci wypełniali ankietę specjalnie przygotowaną do niniejszego badania. Ankieta miała charakter anonimowy, wypełnianie i zwracanie jej odbywało się poza gabinetem lekarskim. W ankiecie zawarto pytania dotyczące płci, wieku, miejsca zatrudnienia, czasu trwania nadciśnienia tętniczego. Pytano ponadto o powód, jakim kieruje się pacjent w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz o wpływ choroby na jakość życia. Odrębna grupa pytań dotyczyła kontroli ciśnienia krwi w domu oraz stosowania leków. Wśród pytań dotyczących terapii hipotensyjnej ustalano, jakie są oczekiwania pacjenta odnośnie do ceny, decyzji o wyborze leku, sposobu dawkowania, miejsca produkcji oraz tolerancji działań niepożądanych. Pytano również o sposób, w jaki pacjent uzyskuje informację o leku hipotensyjnym.

– wypełniona przez mężczyznę/kobietę – proszę podkreślić

1. Wiek: 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, powyżej 61.

2. Zatrudnienie: sfera budżetowa, przemysł, przedsiębiorca prywatny, pracownik przedsiębiorstwa prywatnego, rencista lub emeryt, inne.

3. Czas trwania choroby: 0-1 lat, 1-3 lat, 3-5 lat, powyżej 5 lat.

4. Czy nadciśnienie pogorszyło jakość życia: nie, tak – przejście na rentę, tak – zmiana pracy, tak – dolegliwości, tak – ograniczenie aktywności życiowej.

5. Powód leczenia nadciśnienia: obawa przed wylewem, bóle głowy, łatwe meczenie się, polecenie lekarza, kilka dolegliwości.

6. Systematyczność leczenia: zawsze, prawie zawsze, nieregularnie.

7. Najważniejsze cechy leku nadciśnieniowego: skuteczność, dobra tolerancja, niska cena.

8. Cena leku (preferowana): ryczałt, do 10 zł, do 20 zł, do 30 zł do 50 zł.

9. Zaufanie do leku: polskiego, zagranicznego.

10. Nietolerancja objawów ubocznych: zaczerwienienie twarzy, obrzęki, bóle głowy, bicie serca, skoki ciśnienia, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia potencji.

11. Sposób zażywania leku: raz na dobę, dwa lub trzy razy na dobę, doraźnie.

12. Źródło informacji o leku: lekarz, ulotka informacyjna, artykuł w prasie, znajomi.

13. Posiadanie aparatu do mierzenia ciśnienia krwi: tak, nie.

14. Mierzenie ciśnienia krwi: regularnie, rzadko, nigdy

15. Sposób przeprowadzania pomiarów: samodzielnie, z rodziną, z sąsiadami, w przychodni.

Uzyskane ankiety opracowano statystycznie, uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach.

Analizowana grupa pacjentów składała się z osób w wieku średnim i starszym. Zwracał uwagę duży odsetek (44,4%) osób przebywających na rencie lub emeryturze. Drugą grupę, pod względem liczebności, stanowili pracownicy sfery budżetowej. W grupie tej było dwa razy więcej kobiet niż mężczyzn, co jest zgodne ze sfeminizowaną strukturą zatrudnienia w sferze budżetowej. Wyraźną liczebną przewagę, prawie 6-krotną, stanowili prywatni przedsiębiorcy. Ten wynik odzwierciedla również znany fakt, że wśród prywatnych przedsiębiorców przeważają mężczyźni.

Zdecydowana większość ankietowanych pacjentów chorowała na nadciśnienie tętnicze ponad 5 lat. Grupy pacjentów chorujących krócej niż 5 lat były zdecydowanie mniej liczebne. Ten długi czas trwania choroby wyraźnie wpływa na rozkład odpowiedzi na pytanie: czy nadciśnienie tętnicze pogorszyło jakość życia? Tylko w 34,8% przypadków pacjenci nie odczuwali zmian w jakości życia. Aż 15,9% pacjentów w następstwie nadciśnienia przeszło na rentę, a tylko 1,2% zmieniło pracę w wyniku choroby. Natomiast 48,2% chorych odnotowywało ograniczenie aktywności życiowej lub stwierdzało występowanie dolegliwości pogarszających jakość życia. Wiąże się to prawdopodobnie z faktem, że większość badanych ma nadciśnienie tętnicze trwające wiele lat. Warto podkreślić, że pogorszenie jakości życia w następstwie nadciśnienia tętniczego występowało prawie 1,5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Podobne wyniki uzyskał Klocek (4), który u 750 kobiet z nadciśnieniem tętniczym stwierdził częstsze niż u mężczyzn występowanie pogorszenia jakości życia.

Wśród odpowiedzi na pytanie: dlaczego pacjenci leczą nadciśnienie tętnicze, na pierwsze miejsce wysuwa się obawa przed wystąpieniem wylewu krwi do mózgu. Taki powód leczenia nadciśnienia podaje 42,9% ankietowanych. U 26,0% chorych przyczyną leczenia nadciśnienia tętniczego jest występowanie kilku dolegliwości. Sugeruje to długi czas trwania choroby oraz niedostateczną kontrolę ciśnienia krwi. Tylko u 8,5% pacjentów przyczyną leczenia nadciśnienia były bóle głowy – objaw powszechnie kojarzony z nadciśnieniem. Deklaracja 76,3% badanych o regularnym zażywaniu leków hipotensyjnych wydaje się wysoka. Być może taki wynik jest związany z tym, że miejscem wypełniania ankiety była placówka medyczna.

Aż 67,4% ankietowanych oczekuje, iż lek hipotensyjny będzie przede wszystkim skuteczny. To oczekiwanie jest bardzo rzadko realizowane podczas leczenia nadciśnienia w naszym kraju. Szeroko zakrojone badania nad skutecznością leczenia hipotensyjnego przez lekarzy rodzinnych zostały przeprowadzone przez Grzybowskiego A. i wsp. (3). Autorzy analizowali informacje zawarte w ankietach 15 833 pacjentów. Stwierdzono, że obniżenie ciśnienia do lub poniżej 140/90 mmHg miało miejsce tylko u 8,3% badanych. Warto przytoczyć opinię zawartą w cytowanej publikacji: Wydaje się, że zdobycie podstawowej wiedzy o patogenezie nadciśnienia tętniczego oraz synteza licznych leków hipotensyjnych były „łatwiejsze” od uzyskania powszechnej normalizacji ciśnienia tętniczego, nawet w krajach wysoko rozwiniętych. W publikacjach naukowych dość rzadko przedstawia się wyniki analiz skuteczności terapii hipotensyjnej ankietowanych w codziennej praktyce lekarskiej w dużych populacjach (3).

Stosunkowo niewielka grupa, bo tylko 5,5% ankietowanych, jako najważniejszą cechę leku wymienia niską cenę. Ponad połowa badanych najchętniej zażywałaby lek raz na dobę. W tej grupie zdecydowanie przeważają mężczyźni. Ponad 2 razy więcej kobiet chętnie zażywałoby lek hipotensyjny 2-3 razy na dobę. Zaufanie do leków produkcji krajowej zadeklarowało 56,6% badanych. Leki produkcji zagranicznej preferuje 44,4% pacjentów. Zdecydowana większość chorych preferuje ryczałtową cenę leku. Koszt leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce jest bardzo zróżnicowany. Powszechnie uważa się, że koszty leczenia nadciśnienia systematycznie wzrastają i że jest to jeden z głównych powodów zaniechania leczenia. Interesującą analizę kosztów leczenia hipotensyjnego przedstawili Filipiak i Głuszek (2). Według tych autorów najtańszy lek hipotensyjny, jakim jest hydrochlorotiazyd, zastosowany w 1992 r. przez miesiąc kosztował 0,09 USD, co stanowiło 0,04% średniego krajowego wynagrodzenia. Ta sama kuracja przeprowadzona w 1999 r. kosztowała 0,39 USD, co stanowiło 0,13% średniego wynagrodzenia. Ale szerokie wprowadzenie inhibitorów enzymu konwertującego w minionym dziesięcioleciu spowodowało, że np. miesięczny koszt leczenia enarenalem obniżył się z 7,68% średniego wynagrodzenia do 0,86%. Z uwagi na fakt, iż nie wszyscy mają do dyspozycji dochody w wysokości średniej krajowej autorzy obliczyli koszt leczenia nadciśnienia w odniesieniu do najniższego dochodu. W 1999 r. koszt miesięcznego leczenia hydrochlorotiazydem stanowił 0,38%, a enarenalem 2,65% najniższego dochodu. Dane te wskazują, że możliwe jest leczenie nadciśnienia po niskich kosztach, jak można sądzić, dających się zaakceptować przez każdego.

Jedną z niepożądanych prawdopodobnych przyczyn niskiej skuteczności leczenia nadciśnienia jest występowanie objawów niepożądanych. Wśród takich dolegliwości do najgorzej tolerowanych ankietowani zaliczyli bóle głowy oraz skoki ciśnienia krwi – objawy często samoistnie występujące w przebiegu nadciśnienia. Częstość spontanicznego zgłaszania objawów niepożądanych jest stosunkowo niska. Dokładne zebranie wywiadu podwaja częstość występowania objawów niepożądanych. Wiadomo też, że liczba objawów niepożądanych wzrasta wraz z liczbą zażywanych leków (4). Mallion i Schmitt zwracają uwagę, że zalecanie leków dobrze tolerowanych podnosi akceptację leczenia hipotensyjnego (6).

Interesujący jest fakt, że aż 75,7% ankietowanych uważa lekarza za główne źródło informacji o leku. Niepokoi, że tylko 14,2% ankietowanych za takie źródło uważa ulotkę informacyjną dla pacjenta.

Pomiary ciśnienia krwi w domu w sposób pośredni odzwierciedlają dążność pacjentów do samokontroli choroby. Wiadomo, że domowe pomiary ciśnienia krwi stanowią prosty, a zarazem skuteczny sposób poprawy kontroli ciśnienia krwi. Choć aż 68,6% ankietowanych ma aparat do mierzenia ciśnienia krwi, to tylko 48,7% dokonuje regularnych pomiarów. Podobne dane uzyskali Szczęch i wsp. analizując wyniki akcji „Mierz ciśnienie raz w roku” (9). W grupie tej tylko 47% pacjentów z nadciśnieniem dokonywało pomiarów domowych.

Skuteczne leczenie przewlekłej choroby, trwającej niejednokrotnie dziesięciolecia, wymaga rozwijania u pacjenta takich cech, jak chęć pokonania choroby, wiedzy na jej temat oraz umiejętności samokontroli (5). Niemniej ważna jest znajomość oczekiwań i obaw pacjenta. Zadania te mogą być realizowane poprzez programy edukacji pacjentów. Rutynowe wizyty w gabinecie lekarskim nie są pod tym względem wystarczające. Interesujące doświadczenia w zakresie edukacji pacjentów przedstawił Szczęch i wsp. (9). Autorzy ci prowadzili specjalny program edukacyjny dla 6-8-osobowych grup pacjentów. Szkolenia obejmowały następujące tematy: istota choroby, konsekwencje nieleczonego nadciśnienia tętniczego, cele oraz korzyści wynikające ze skutecznie leczonego nadciśnienia. Ponadto, program obejmował naukę samodzielnego pomiaru ciśnienia krwi, indywidualny dobór diety. Ważnym elementem szkoleń było kształtowanie zasad współpracy pacjenta w trakcie leczenia nadciśnienia tętniczego. Efektem przeprowadzonej edukacji było znamiennie większe obniżenie ciśnienia. W grupie szkolonej uzyskano średnio obniżenie o 14,69/8,6 mmHg, a w grupie kontrolnej 9,56/6,18 mmHg. Interesujące dane przedstawili cytowani autorzy na temat sposobu doboru leku. Aż 91% badanych pacjentów gotowych było do wspólnego z lekarzem podejmowania decyzji odnośnie do wyboru leku hipotensyjnego. Odzwierciedla to dość powszechne wśród pacjentów oczekiwanie, że postawa lekarza powinna być bardziej partnerska. Wyniki uzyskane przez Szczęcha i wsp. stały się podstawą do rozszerzenia programu na województwo lubelskie, zachodniopomorskie, mazowieckie oraz wielkopolskie (9).

1. Akceptacja leczenia hipotensyjnego ma charakter złożony.

2. Dokładne poznanie obaw, oczekiwań i niepokojów pacjenta jest ważnym etapem poprzedzającym wybór leku hipotensyjnego.

3. Uwzględnienie aspektów psychologicznych, stałe zachęcanie pacjentów do samokontroli oraz edukacja mogą przyczynić się do lepszej kontroli ciśnienia krwi.